2.4. Желудочно-кишечные заболевания

При возникновении нарушений деятельности желудка, кишеч­ника и системы питания имеют значение специфические эмо­ции. На первом плане стоит желание уверенности и защищен­ности. Чтобы достичь их, большинство больных описывает рег­рессивный путь, ведущий к первоначальным, свойственным грудному и маленькому ребенку шаблонам поведения.

Неудивительно, что сегодня желание уверенности стало в особенности актуальным. Опасности, которым подвергается циви-лизованный человек, все более превышают привычные из­менения, они отчасти становятся более анонимными. Сюда от­носится то, что именно в цивилизованных странах проходит процесс перестройки, нарушающий принципы патриархального порядка во многих областях, в особенности в семье и церкви. Тем самым человек в момент, когда он испытывает особую угрозу, ставится перед проблемой личной ответственности.

Многие люди неспособны отвечать этим требованиям и при­бегают в отягощающих ситуациях к регрессивным защитным механизмам.

Наряду с пищевым поведением система пищеварения в осо­бенности пригодна для соматического посредничества в выра­жении проблематики уверенности и защищенности, ибо еда представляет собой самую первоначальную форму собственнос­ти, гарантирующей существование, а пищеварение - самую пер­воначальную форму управления и пользования этой собствен­ностью.

Эти основные тенденции по мере развития человеческой личности, ее душевного и физического созревания и формиро­вания совести, приобретают сложное выражение: покаяние мо­жет выражаться в отказе от пищи, чувстве вины или упрямство в рвоте. Волчий голод становится симптомом регрессивного стремления к защищенности перед лицом превышающей воз­можности человека задачи.

К стремлению к защищенности и собственности могут при­соединяться алчность и стремление к власти, в обращении с содержимым кишечника может разыгрываться проблематика от-давания и удержания, а также стремление к успеху и навязчивое послушание с одной или упрямство и отвергание с другой сто­роны.

Болезни желудочно-кишечного тракта по своим регрессивным признакам сходны с получающими в последние годы все большее распространение депрессивными и наркологическими заболева­ниями. В отличие от них, болезни желудочно-кишечного тракта

более маскируют, чем выявляют душевные переживания. Страх, внутренняя нужда и неуверенность часто вытесняются желу­дочно-кишечными заболеваниями. Лишь телесный синдром оста­ется видным в таких случаях. Если, наконец, задетый орган или симптом выключается медикаментозным или хирургическим пу­тем (язва желудка, язвенный колит), часто появляются психиче­ские симптомы — страх, депрессия, наркотические тенденции.

Психосоматическая медицина пытается понимать язык орга­нов как выражение эмоциональных феноменов и отграничивать от факторов конституции и предрасположенности. Staehelin (1963) в рамках дазайнсанализа соотнес телесные феномены, относящиеся к пищевому поведению и пищеварению, с опре­деленными эмоциональными процессами:

— трудности овладения (стоматит, симптомы слизистой рта);

— «неспособность что-то проглотить» (нарушения питания, гло­тания);

— «быть отвергаемым, презираемым» (потеря аппетита, изжога, рвота, похудение);

— безуспешные хронические усилия что-либо переварить, усво­ить (боли в желудке, чрезмерная перистальтика, пилороспазм, язва);

— хроническая невозможность что-либо переработать (боли, энтероколит, раздражимость толстого кишечника);

— «невозможность отдать что-либо» (хронические запоры);

— «желание выбросить что-либо» (хронический понос).

2.4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной i

Основные аспекты

Glatzel (1954) определил язвенную болезнь как развитие ткане­вого дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки, которое наступает в связи с определенными отягощающими ситуациями у людей, предрасположенных своей личностной структурой и биографией к этой форме переработки переживаний с телесными нарушениями желудочно-кишечного тракта.

Возникшие таким образом дефекты он отграничивает от вы­званных чисто соматическими факторами, как ожогами, отрав­лениями, инфекциями и нарушениями проницаемости сосуди­стой стенки. Язвой двенадцатиперстной кишки страдают исклю-

91

чительно больные, которые — часто уже с рождения — склонны к повышенной секреции.

Функции желудка, его моторика, кровоснабжение и секре­ция тесно связаны с деятельностью иерархически высших нерв­ных процессов и, тем самым, с аффективным состоянием. Агрессивность и злоба ускоряют прохождение пищи через же­лудок, страх или сильные эмоции замедляют его за счет пи-лороспазма. Под воздействием страха, нереализованного же­лания бежать, депрессивных мыслей или чувства отчаяния снижаются секреция соляной кислоты, перистальтика и кро­воснабжение желудка. Агрессивная среда, хронический страх и конфликтные состояния повышают желудочную секрецию и причиняют, если задерживаются, изменения слизистой, как при гастрите. Измененная таким образом слизистая в особенности ранима: уже незначительная травма может вызвать эрозию и вести далее к возникновению язвы за счет постоянного кон­такта с желудочным соком.

Жалобы описываются больными как «вибрация желудка», «бульканье в животе», «скребущие боли в брюшной стенке», «чувство жжения в груди», «внутренняя дрожь». Лишь только сердце обладает столь же высоким «потенциалом страха» как органы брюшной полости. Действительные или мнимые функ­циональные нарушения могут вызывать чувство страха. Эти мо­менты страха в свою очередь влияют на нервную систему, вы­зывают судороги и напряжения, которые со своей стороны за­мыкают порочный круг симптомов,

В многочисленных исследованиях этиологии язвенной болез­ни исследователи приходят к весьма различным выводам. Мы воспроизводим здесь точку зрения Alexander (1934), с одной стороны, потому, что это первое изложение психосоматической структуры язвенного больного, с другой же, т. к. она может считаться моделью общей концепции психосоматических нару­шений, поскольку приводит физиологические данные во взаи­мосвязь с психоаналитической теорией неврозов.

По Alexander, не существует специфического для язвенной болезни типа личности. Он настаивает, однако, на конфликт­ной ситуации, при которой потребности, идущие из оральной сферы переживаний (желание быть избалованным, вознаграж­денным, желания зависимости), оказываются фрустрированны-ми. Эта фрустрация перерабатывается регрессивно и превра­щается в потребность накормить себя. Это, в свою очередь, вызывает вагусную стимуляцию желудка в т. ч. и вне фазы переваривания.

Картина личности **'""'

Overbeck, Biebl (1975) предложили типологию язвенных больных, не ориентированную исключительно на модель психологии нев­розов. Они предлагают следующее разделение язвенных больных:

1. Психически «здоровый» язвенный больной. Личности с хорошей функцией Я и стабильными объектными отношениями, ко­торые при массивной неспецифической или специфической (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке при силь­ной регрессии Я, ресоматизации и определенной предраспо­ложенности желудка заболевают язвой в качестве единой пси­хосоматической реакции. (О язвенной болезни в узком смыс­ле здесь не идет речь.)

2. Язвенный больной с неврозом характера. Язвенные больные с неврозом характера, формированием псевдонезависимых ре­акций или обсессивно-депрессивными чертами с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, «ведущий служащий», распространяющий вокруг себя агрессивное на­пряжение), декомпенсирующиеся при хроническом течении при особых переживаниях обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения.

3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые боль­ные со слабым Я, чрезмерной зависимостью от объектов, склонные к прорыву инстинктов или параноидно-кверулятив-ным типам поведения, внешне проявляющие свои оральные конфликты как «асоциальные больные» (напр., больные язвой алкоголики, рентные невротики), заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе. Их расстрой­ство желудочно-кишечного тракта становится понятным как соответствующем их психическим потребностям органном мо­дусе или физиологическим коррелятам.

4. «Психосоматический» язвенный больной. Невыразительные лич­ности с бедной фантазией, представляющиеся своеобразно

; ригидными и механическими в образе жизни и объектных .с отношениях, производящие при эксплорации чувство полной

. пустоты отношений. Они в состоянии видеть в окружающих лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах (часто, однако, в связи с потерей объекта) привычно психо­соматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения, как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т. д. Кроме того, у таких пациентов констатируют учащение несчастных случаев и оперативных вмешательств.

5. «Нормопатический» язвенный больной. Язвенные больные, чрез-

>!-■ мерно ориентированные на нормальность поведения, чрез­мерно адаптивные, с отчетливыми ограничениями Я на осно­ве выраженной тенденции отрицания (напр., реальности соб­ственного состояния истощения и физического самочувст­вия). Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находятся в состоя­нии хронической саморазрушающей стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно появляется язвенная симптоматика.

В отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Он считается манифестно зависимым. Язвенный приступ наступает «когда бес­сознательные или сознательные желания зависимости встречают отказ» (Freyberger, 1972).

При пассивном типе бессознательный страх быть покинутым стоит на первом плане и ведет к постоянному напряжению. Эти индивидуумы ищут обстоятельства и людей, которые их не «мо­гут» покинуть. Это люди, которые не «могут» поверить, что их жена больше не любит. Каждое сомнение (отсутствие любящего взгляда) может вызвать паническую реакцию. К таким напря­жениям может вести и страх перед авторитарной отцовской фигурой. Шаги к самостоятельности и независимости не пред­принимаются. Больной наслаждается преимуществами зависи­мости и отказа от всякого риска. Жизненная стратегия заклю­чается в том, чтобы быть защищенным. По Balint (1969), это зависимые окнофилы, в отличие от любящих риск филобатов. Этот манифестно зависимый, пассивный язвенный тип про­исходит из семьи, в которой он был избалован очень заботливой матерью. Больному не удается достичь прерывания психологи­ческой пуповины, стать независимым от матери. Он остается с желанием защиты и помощи, сильно привязанным к материн­ской фигуре в то время как отец может занять лишь положение, когда его «признают». Loch (1963) описывает неспособность некоторых больных учиться «выстоять в конкуренции с отцом», найти «признание и подтверждение себя как мужчины».

Больные и при выборе партнера руководимы своей потреб­ностью в защищающей заботе. Мужчины этого типа часто вы­бирают в жены тип своих матерей.

При т. н. гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Они отказываются от своих желаний, происходящих из оральной сферы пережи­ваний, и тем самым фрустрируют сами себя.

По Alexander (1934), конфликт этого типа больного язвой заключается в том, что «отвергаются сильные оральные тенден­ции, поскольку они несовместимы со стремлением Я к незави­симости и активности. Сознательная установка этих больных может быть выражена следующим образом: я успешен, деятелен, продуктивен; я даю каждому, помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забочусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию и являюсь ориентированной на себя и даже агрессивной личностью. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку, чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи».

Гиперактивный тип лишен покоя. Он агрессивно преследует свою цель, компенсаторно стремится к независимости и посто­янно в поисках доказательств себе своей силы. Пациент нуж­дается в таком подтверждении, поскольку не в состоянии обес­печить себе чувство защищенности иным способом, кроме до­стижения успеха. Этот тип ищет успеха, но в целом неуспешен, поскольку предметом его стремлений являются признание себя и престиж. Это—дон Жуаны достижений и успеха, они одно­временно активны и неуверенны в себе. Можно обозначить этот тип язвенника выражением Брехта: «все его стремление есть самообман».

Weiner et al. (1975) и Miisky (1958) в большом исследовании проверили гипотезу возможности предсказать на основе психо­логических критериев, какие из склонных к повышенной сек­реции испытуемых заболевают язвой двенадцатиперстной кишки.

На основе психологического критерия интенсивных потреб­ностей в зависимости и заботе — потребностей, которые в боль­шой вероятности фрустрируются во время срочной службы в армии — было предсказано, что 10 из 120 испытуемых имеют повышенный риск вероятности заболеть язвой двенадцатиперст­ной кишки.

о риска с

денной язвой д

пониженную кислотность. В груп

генолопггески подтвержденной я

;ро заболели ренгг кишки. Из трех t

заболев!

верж-

Итак, 9 из 120 рекрутов заболели язвой двенадцатиперстной кишки. У всех была повышенная кислотность. Семеро из 9 за­болевших относились к 8%, группе повышенного риска (Sentinel, v. Uexkull, 1979).

Тем самым получила подтверждение гипотетическая модель возникновения язвы двенадцатиперстной кишки, согласно ко­торой в центре психических процессов находится фрустрация желаний зависимости и заботы.

■ В то же время Zander (1976) полагает, что этот аспект до сих пор переоценивался. Он считает пусковым фактором бес­сознательный конфликт зависти. У 70 из 77 больных Zander нашел зависть/злобу к собственности и престижу, реже пусковым фактором язвы оказывались межличностные контакты. Таким образом, язва возникает, когда человек с голодной установкой должен видеть как питается другой.

С помощью радиолога обследовались 17 больных перед эк­раном рентгеновской установки. Использовалось структуриро­ванное интервью из П пунктов, затрагивавших проблематику зависти и злобы. Протоколировались рентгенологические данные желудка по каждому из пунктов.

При этом были обнаружены неожиданные реакции пери­стальтики желудка. У 15 из 17 больных во время разговора о пусковой ситуации возник интенсивный пилороспазм, заметный по характерной форме треугольника. Это изменение формы на­ступало в основном молниеносно, часто лишь при упоминании ключевого лица, и часто еще до вербальной реакции больного.

По данным Deyhle, Jenny (1976), больные с язвой желудка достоверно чаще, чем другие пациенты подвергаются перемеще­нию за пределы привычного жизненного пространства. При обследовании 100 больных с эпигастральными симптомами было показано, что 80% больных с язвой двенадцатиперстной кишки являются мигрантами. Мигрантами оказались 35% больных с другими видами патологии и 47% здоровых испытуемых. Эта данные в особенности актуальны для служащих-иностранцев.

Лечение

Общие рекомендации. Сегодня в распоряжении врача имеются весьма эффективные медикаментозные средства. Без лекарствен­ной терапии нельзя обойтись хотя бы из-за часто острых сома­тических проявлений. 8 дальнейшем лечении она может стать важным звеном контакта с больным. В острой фазе с больным не следует вести беседы, направленные на вскрытие конфликтов, но надо использовать все возможности для обсуждения необхо­димых изменений в поведении и быту. Лишь со временем в ходе психотерапии можно пытаться воздействовать на сомати­ческие функции, участвующие в патогенезе язвы. Для отношений с больным полезно, если лечащий врач сначала определит, к какому типу относится данный пациент. Пассивный тип язвен­ника ищет защиты в общении с врачом, в то время как с гиперактивным типом показана другая тактика: следует иметь в виду раздвоенность больного между его стремлением к незави-

96

симости и одновременной потребностью в пассивной зависи­мости.

У язвенных больных хорошо зарекомендовал себя аутогенный тренинг по Schultz (1970). Как и при многих других психосо-4 матических состояниях, групповой тренинг дает больше преиму­ществ по сравнению с индивидуальным. В особенности гипе­рактивному типу важно узнать, что можно быть активным и в расслабленном состоянии. Положительный перенос на терапевта также дает преимущества при этой форме терапии.

Прежде всего, следует обратить внимание на то, чтобы боль­ной получал помощь, в которой он бессознательно нуждается. Это требует от врача понимания смысла симптома и правильного истолкования часто предъявляемых требований дальнейших об­следований, медикаментов или операции (пассивная позиция) в связи с жизненной историей и социальной ситуацией больного. В отношении этих желаний ни в коем случае нельзя идти на поводу у больного.

Язвенный больной нередко может парадоксальным образом психически стабилизироваться после хирургической операции, в этом смысле можно говорить о «психосоматике с ножом». После такой хирургической легализации болезненного статуса окруже­ние начинает относиться к пациенту как к «настоящему боль­ному». Теперь он может свободно выражать свои желания за­висимости, без страха получить клеймо неудачника, испытывае­мое некоторыми психосоматическими больными. С другой сто­роны, при оперативном лечении, в особенности на ранних ста­диях, существует специфическая опасность того, что психическая проблематика остается открытой, с возможностью смены симп­томов, в то время, как бессознательная динамика конфликта продолжает работать дальше. По Freyberger, Leutner (I974). после оперативного вмешательства на желудке смена компонентов не­редко происходит в виде: 1) злоупотребления алкоголем; 2) пси­хоневротических и/или (психо)соматических симптомов.

Возможности психотерапевтического лечения. Meyer (1976) указал на то, что в работе с больными язвой трудно добиться продук­тивного контакта. «Псевдонезависимые защищаются от зависи-■ мости от психотерапевта и склонны к тому, чтобы при первом же улучшении прекратить лечение. Открыто зависимых разоча­ровывают требования повышения автономности, присущие тра­диционной психиатрии». Долговременная аналитическая психо­терапия поэтому, как правило, непригодна для лечения язвенных больных.

Напротив, модифицированные формы психотерапии оказы­ваются вполне применимыми. Для пассивного типа пригодна,

97

в частности, суппортивная форма терапии. Больной язвенной болезнью должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Если ему не придется утаивать с чувством вины свои агрессивные побужде­ния, он, возможно, будет воспринимать врача как положитель­ную родительскую фигуру и сможет говорить о скрывавшихся до этого страхах. Так может стать возможным облечь конфликт в слова, обсуждать проблемы на рациональном уровне и умень­шить внутренний стресс.

Врач общего профиля или специалист-интернист может так­же самостоятельно проводить сопровождающее психотерапевти­ческое лечение, если он, например, в ходе работы в Балинтов-ской группе, будет подготовлен для решения этой задачи.

Нельзя забывать, что действенность разговора с больным зависит не от затраченного на него времени, а от качества психосоматической подготовки врача. Только она может обес­печить оптимальную терапию, возможное снижение рецидивов, уменьшение хронизирования и предотвращение хирургических вмешательств.

Конфронтация с семьей. Вовлечение семьи способствует успеш­ности терапии. Для этой цели Luban- Plozza предложил для пси­хосоматических больных семейную конфронтацию.

Семья образует органическое единство, причем заболевший член становится носителем семейных конфликтов. Оживление эмоциональных сил при семейной конфронтации может дать значительную экономию времени в лечении. Чем больше семья чувствует свою ответственность за помощь в лечении, чем боль­ше больной чувствует себя понятым, тем больше шансов на выздоровление.

Вовлечение семьи в терапевтический процесс ценно и пото­му, что больные язвой часто имеют отягощенный в этом отно­шении анамнез; при этом отношения в семье, с партнером или детьми являются источником множественных конфликтов. Се­мейная конфронтация имеет также профилактический эффект, поскольку в известной мере способствует предотвращению пси­хологического наследования готовности к язве. Ибо устранение трудностей взаимопонимания и внутрисемейных конфликтных ситуаций может предотвратить типичные для язвенного больного ранние нарушения взаимодействия у детей следующих поко­лений.

Большинство здоровых освобождается ежедневно однократно от 100—200 г сравнительно мягкого стула. О запоре говорят, когда в течение нескольких дней не происходит спонтанного опорож­нения кишечника и содержимое стула имеет очень твердую консистенцию.

Хронический запор является широко распространенным рас­стройством. Большинство женщин могут добиться опорожнения кишечника лишь с помощью лекарственных средств. Около 35% трудоспособного женского населения и 10% мужского склонны к запорам. Примерно 25% этих лиц регулярно принимают сла­бительные.

При особенно устойчивых жалобах в каждом случае следует исключить соматическую причину.

Картина личности

Хронические запоры наблюдаются по большей части у анкси-озных и депрессивных, внешне спокойных, но внутренне на­пряженных, малообщительных и неуверенных в себе пациентов. Alexander (1951) следующим образом обозначил их установку: «Я ничего не могу ожидать от других и поэтому могу им ничего не давать, я должен удержать то, что у меня есть». Фрейд в этой связи говорил о триале: упрямство, любовь к порядку и бережливость; их крайности: нетерпимость, педантизм и ску­пость.

Иногда запор развивается как компенсация чрезмерного на­слаждения тратами. Здесь речь идет о добродушных людях, ко­торые склонны раздавать на все стороны. Это, может быть, объясняет большую склонность к запорам у женщин, чем у мужчин, в женской социализации готовность к жертвам имеет, как и прежде, большое значение.

Часто больные чрезмерно следят за деятельностью своего кишечника. 41-летний инженер-строитель продемонстрировал нам диаграмму, на который были представлены сведения о еже­недельном выделении кала в течение 3-х месяцев в расчете на миллиграммы. ——^.

Schwidder (1965) наблюдал следующие связи переживаний при хронических запорах:

99

1. Телесный радикал протестной реакции.

2. Попытка удержать, чтобы овладеть, выстоять.

3. Отступление в страхе.

4. Страх и защита от слишком большой отдачи.

5. Дефекация ассоциируется с «грязными» побуждениями, во принимаемыми с чувством вины или как опасные, и поэтому отвергаемые.

Хронический запор в детстве следует понимать как протестную реакцию, в т. ч. как протест против чрезмерно педантичного обучения опрятности. Fromm-Reichmann (1959) сообщала о па­циентке в возрасте 3,5 лет, которая категорически отказывалась освободить кишечник, даже если ее заставляли подолгу сидеть на стульчаке. Она опорожняла его в трусы сразу же, как только вставала.

По данным анамнеза, отец ежедневно требовал подробного отчета о стуле ребенка, был озабочен, если желаемого события не произошло, и ругал за это мать. Дочь же, напротив, осыпал просьбами и ласками.

В ходе анализа выяснилось, что причиной детского невроза являются определенные черты характера отца, для которого за­бота о дочери была идентичной заботе о ее стуле. С помощью функций своего кишечника дочь могла по желанию управлять семьей, ссорить родителей и добиваться внимания отца.

После того, как по совету врача родители перестали беспо­коиться о стуле ребенка, ребенок, до тех пор послушный, вы­нужден был открыто отреагировать свои побуждения упрямства и агрессии, которые она раньше выражала с помощью запора. Она реагировала приступом ярости на то, что другие члены семьи не дают вовлечь себя в любимую до того игру усаживания на горшок. После первой вспышки ярости произошла перемена, прерывавшаяся иногда рецидивами. После того, как окружение стало глухим к «языку кишечника», она оправлялась самостоя­тельно и искала новые формы проявления инстинктивных по­буждений и фактов, до того увязанных с функцией кишечника.

Лечение

Диетические, физически активирующие и воспитательные меры могут оказать неожиданно хорошее действие. Аутогенный тре­нинг также хорошо зарекомендовал себя при лечении больных с хроническими запорами. Если эти меры оказываются безус­пешными, показаны, и обычно бывают успешными симптома­тически ориентированные психотерапевтические разговоры. . ,

2.4.3. Эмоциональная диарея ' ' '" ' "' ■'

Эмоциональная диарея является одним из наиболее частых функциональных нарушений кишечника. Ей сопутствуют повы­шенная активность толстого кишечника и поносы, которые че­редуются с запорами и могут сопровождаться нехарактерными вегетативными нарушениями.

Пусковыми часто являются ситуации страха и перегрузки, связанные с чувством беспомощности.

Личность характеризуют страх перед авторитарными фигура­ми и чувство беспомощной зависимости. Чувства бессилия, из­нуренности компенсируются чрезмерным желанием при^..л:ия себя и социального успеха.

Чувство страха и изнурения, хронически ощущаемое боль­ным, может быть наиболее отчетливо проиллюстрировано со­стоянием экзаменующегося или оратора: «Он видит себя потер­певшим неудачу, бессильным, побежденным. Лишь отдачей, по­дарком может он надеяться получить признание» (Brautigam, Christian, 1973). Содержимое кишечника представляет собой ин­фантильную форму подарка.

Чисто медикаментозные средства являются терапевтически недостаточными. Лежащий в основе конфликт может успешно прорабатываться в рамках индивидуальной и групповой психо­терапии, если больной достаточно мотивирован для такого ле­чения.