2.3.4. Булимия

Основные аспекты <

Булимия (бычий голод) обозначается также как навязчивая еда/рвота или навязчивая еда/дефекация. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

-— частном появлении очерченных во времени приступов пере­едания;

— активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.

По определению приступы переедания несводимы к нервной анорексии или к соматическому заболеванию. От анорексии булимия отличается тем, что больные в основном сохраняют нормальный вес и отсутствует желание чрезмерного его сниже­ния. Ziolko (1985) видит, однако, оба заболевания как полюсы одного и того же расстройства, дизорексии, которая характери­зуется страхом прибавления веса и сильным стремлением к потреблению питания и занятием им. Habermas, Muller (1986) сообщают, что самое раннее описание булимии дано Wulf, ко-

торый доложил об «интересном оральном симптомокомплексе его отношений к навязчивым злоупотреблениям» (Wulf, 1932).

Женщины в возрасте 15—25 лет значительно чаще подвер­жены симптомам, чем мужчины. Больные происходят преиму­щественно из средних и зажиточных слоев общества. Как и нервная анорексия, болезнь в последние годы получает большее распространение, что связано с тем, что населению стала, в результате просветительской работы, известна морбидная при­рода этого состояния и больные — уже в хроническом состо­янии — чаще обращаются за помощью. Больные привлекают внимание часто лишь из-за сопровождающей соматической симптоматики. Вследствие приема слабительных и мочегонных развиваются нарушения обмена электролитов и отеки. Воспа­ление слизистой пищевода, кариес и хронический паротит яв­ляются следствием частых рвот с желудочным соком.

Частое жевание ведет к гипертрофии жевательных мышц, придающей больным характерную физиономию. Расширение же­лудка, запор после злоупотребления слабительными и нарушения менструального цикла дополняют сопровождающую соматичес­кую симптоматику.

Иногда булимия обозначается как тайная сестра анорексии, т. к. больным удается годами весьма эффективно скрывать симп­томы и часто удается узнать о приступах переедания и само­стоятельно провоцируемых рвотах и злоупотреблении слабитель­ными лишь при прямом расспросе. Приступы переедания часто спланированы или ритуализованы в общем распорядке дня и часто за короткое время поглощаются большие массы (иногда до 10000 ккал) высококалорийной пищи. За приступом после краткого чувства облегчения и разгрузки от диффузного внут­реннего напряжения следуют эмоции вины и стыда.

Картина личности

По первому впечатлению больные часто представляются силь­ными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными. Их подача отличается, однако, значительно от их самооценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бес­смысленности и пессимистически депрессивного фона как след­ствие шаблонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности (Habermas, Miller, 1986). Восприятие себя и Я-идеал резко расходятся, боль­ные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.

""" Часто они происходят из семей, в которых коммуникация импульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Johnson, Flach (1985) сообщают о частом появлении аффек­тивных психозов у родственников первой степени, отцы склон­ны к злоупотреблению алкоголем, матери — к проблемам соб­ственного веса и часто обсуждают проблемы питания. Струк­тура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и мало успешным проблемно-решающим поведением при высоком уровне ожиданий соци­ального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым по­ведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.

Аффективная нестабильность, импульсивность со страхом по­тери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении опреде­ляют психодинамику нарушения. Больному часто не удается дифференцированно воспринимать свое внутреннее состояние и артикулировать его, что приводит к диффузному чувству внут­ренней угрозы, полностью овладевающей больным.

Поскольку формулирование конфликта невозможно, проис­ходит сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате по­тери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с пробле­мами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию сниже­ния напряжения, интеграции, утешающего самоудовлетворения, которое, однако, действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному со­мнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы поддерживать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что само­контроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле бо­лезни.

Больному, как правило, не удается удержать в каких-то рамках бьющую через край симптоматику без структурированных симп-томцентрированных мероприятий. Четкий режим питания, до­говоренность о том, чтобы не превышать уровень потребляемых калорий и держать постоянный вес, могут быть полезными, если они дополняются стимуляцией к тому, чтобы записывать чув­ства, мысли и переживания, которые вызывают или сопровож­дают приступы переедания, и вести поиск альтернативных воз­можностей (напр., контакт с друзьями или родными, альтерна­тивные активности).

Так как рецидивы часты, необходима профилактика разоча­рований, которая должна оградить от слишком больших ожи­даний, а также от чувства вины и стыда.

В благоприятных случаях удается, по возможности, при учас­тии больного в работе группы самопомощи освободить энергию, ранее связанную с симптомом и использовать для собственных творческих возможностей. Однако для преобладающего числа больных необходимо продолжение психотерапевтических меро­приятий. Их целью является устранение у симптоматики харак­тера чуждой Я навязчивости и понимание ее больным в рамках пусковой ситуации как «осмысленной», но мало успешной по­пытки решения конфликта, которую можно заменить более эф­фективными действиями.

Групповые и индивидуальные подходы показаны, когда симп-томцентрированные мероприятия оказываются недостаточными. Habermas, Muller (1986) указывают, однако, на то, что ситуация индивидуальной терапии характеризуется мышлением типа «все или ничего» и сильной идеализацией терапевта, которая при малейшем разочаровании превращается в свою противополож­ность («кто меня понимает не совсем, совсем меня не понимает», «одна ошибка и все пропало!»).

При неблагоприятном течении необходимое структурирова­ние может быть обеспечено лишь в условиях стационара.

Семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает по­ложительные результаты. Еше не подтверждено, превосходит ли она индивидуальный и групповой подходы. Из-за высокого по­тенциала конфликтов в семьях в лечении должны учитываться семейно-динамические аспекты.