2.3. Аспекты пищевого поведения

2.3.1. Питание

Стиль питания есть отражение аффективных потребностей и душевного состояния человека; последнее, в свою очередь, на­ходится под его воздействием. При этом нельзя пройти мимо

тесной связи тем любви и питания. Это нашло отражение в многочисленных бытовых оборотах речи — говорят о любовном голоде, о том, что любовь идет через желудок или что кого-то готовы «прямо-таки съесть». Наш орган приема пищи, рот, остается одновременно пожизненным слугой нежности и любви. Эта связь питания и любви прослеживается вплоть до ранних фаз развития.

Питание — первоначальный опыт

Никакая другая жизненная функция не имеет в первое время нашего существования столь решающего значения, как прием пищи. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищеннос­ти и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощу­щает первое утешение телесного неблагополучия. Кожный кон­такт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто при­ятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позд­нее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в пережи­вании младенца остаются нераздельными чувства сытости, за­щищенности и быть любимым.

Чтобы не было длительных напряжений между матерью и ребенком, ему следует как можно дольше идти навстречу в его потребности пищевого удовлетворения и вкусе. Так прием пищи становится для него чем-то приятным. В основе этого принципа лежит т. н. принцип свободного доступа к питанию, согласно которому должны ограничиваться попытки раннего педагогичес­кого воздействия на ребенка с помощью питания. По принципу свободного доступа к питанию ребенку в первые месяцы жизни предоставляется самому определить время своего кормления. Если младенец голоден и кричит, ему следует сразу же предо­ставить грудь или бутылочку с питанием. Ребенок должен также определять, сколько потреблять пищи; питание не навязывается ему и ограничивается лишь по указаниям врача.

Ребенка также не следует специально будить для приема пищи. Перепеленать его надо лишь тогда, когда ребенок удов­летворен сытостью и готов заснуть. Питаемые таким образом младенцы развивают ритм сна, наблюдаемый у примитивных народов.

Начиная с 4 месяца жизни ребенок может уже подождать.

70

Он играет сам с собой, слышит и смотрит, тем самым создавая наилучшие возможности для приспособления к его временному ритму.

Противники этого метода утверждают, что нагрузка матери станет невыносимой, если она будет откликаться на каждый крик младенца и постоянно будет готова обслужить его. Она таким образом станет рабом ребенка и не сможет ухаживать ни за собой, ни за другими членами семьи. Уже и без того имеющееся телесное и душевное отягощение молодой матери станет грузом, который не принесет пользы и самому ново­рожденному.

На это можно возразить, что младенец, как упоминалось, приспосабливается к своему собственному ритму сна и бодрст­вования, который оставляет матери возможности необходимого отдыха. Противники принципа свободного доступа к питанию упускают также из виду, что неудовлетворенное стремление мла­денца к питающей и защищающей матери ведет к внутреннему беспокойству, проявляющемуся в судорожном плаче, приступах ярости, нарушениях сна и пищеварения. Таким образом, мла­денцы, испытывающие фрустрацию в такой элементарной по­требности, как питание, и сопровождающей его материнской заботе, требуют, в конечном счете, у матери больше внимания, чем грудные дети, чей зов к матери в связи с удовлетворением голода оказывается вовремя услышанным.

Кроме того, существует опасность, что у грудных детей ос­таются нарушения развития, если они фрустрированы слишком рано непонятным для них образом в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто пьет поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные от­ношения с матерью. Предполагается, что таким образом закла­дывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности.

Еще более решающей, чем метод кормления, является уста­новка матери к своему ребенку. На это указывал уже Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности по отноше­нию к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно про­тивоположные движения чувств обусловливают также различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это

71

может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.

В качестве еще одного примера можно привести т. н. трех­месячную колику. Неуверенные и боязливые матери переносят свое напряжение на ребенка. Эта неуверенность приводит к состоянию повышенного напряжения у ребенка, к спастическим болям и внезапному вскрикиванию. Если мать думает, что ре­бенок голоден и предлагает ему пищу, это повышает имеющееся напряжение и повторно провоцирует колики.

Результаты исследований Spitz (1945/46) также убедительно подтвердили, что достаточное и соответствующее требованиям гигиены, но безэмоциональное кормление не отвечает потреб­ностям младенца. Spitz исследовал младенцев, помешенных в детском доме с недостаточным количеством персонала, в ре­зультате чего дети получали мало заботы. Они получали доста­точное с гигиенически-биологической точки зрения регулярное питание. Если дети оставались более 5 месяцев в таком режиме, '/4 из них умирала от нарушений пищеварения. Остальные де­монстрировали тяжелые душевные и физические нарушения, многие из которых сохранялись в течение многих лет спустя. Spitz сделал интересное наблюдение: если увеличивалось число сиделок так, что каждый ребенок брался на руки с бутылочкой, если к нему обращались с улыбкой, такие нарушения не воз­никали, а уже существующие исчезали, когда длительность их не превышала 5 месяцев.

Уже Hufeiand сделал это наблюдение: он пишет в своей книге, опубликованной в 1798 году, «Искусства продлевать че­ловеческую жизнь», что из 7000 детей, ежегодно поступающих в парижские приюты, через 10 лет в живых оставались лишь 180. Он предполагал, что причиной этой смертности среди про­чего является отрыв младенцев от матерей и холодное с ними обращение в приюте.

Часто озабоченные родители жалуются врачу на ребенка, который «ничего не ест». Такие родители склонны к тому, чтобы не замечать связь между заботливым уходом и приемом пищи. Часто уход за ребенком исчерпывается для них тем, что он ест достаточно. В благодарность за это они ожидают регулярный стул и круглые щеки. Их призывы к рассудку или к воле ребенка портят аппетит скорее, чем пробуждают его. Дети, которые, в основном, чувствуют себя заброшенными и одинокими, воспри­нимают родительские призывы часто лишь как средство для успокоения самих родителей и как скрытую угрозу дополни­тельного лишения их любви. Ребенок может очень по-разному реагировать на такое вымогательство родителей: он может из упрямства отказываться от пиши, он может есть лишь малень-

кими порциями и всегда с уговорами и, наконец, он может пассивно смириться с перекармливанием родителями — вплоть до ожирения. Вскрытие таких нарушений отношений, лежащих в основе нарушений питания, является предпосылкой для дей­ственного лечения.

Питание — коммуникативный процесс

Мы видели, что прием пиши имеет для младенца не только соматически-обменное значение, но и, кроме этого, он нераз­рывно связан с чувством защищенности, обращенной к себе любви и заботы, или же с противоположными чувствами. Этот опыт никогда полностью не стирается в последующей жизни. Гёте в «Вильгельме Мейстере» метко заметил, что никому не удается преодолеть первые впечатления своего детства. «Голод» относительно защищенности, любви или признания может так влиять на желудок, как если бы речь шла о питании в букваль­ном смысле. Часто такой голод любви ведет к чрезмерному приему пищи вплоть до обжорства. В исследованиях Cremerius (1968) об этиологии ожирения эта символическая связь играет решающую роль.

Miischerlich (1961/1962) указывал на то, что перерывы на производстве часто служат не собственно удовлетворению в ка­лориях, а в первую очередь снижению отрицательных эмоций и возбуждения, как это обычно испытывается младенцами в связи с приемом пищи.

Вообще прием пиши чрезвычайно пригоден для оживле­ния настроения и самочувствия, что в аналогичной связи уже переживалось в прошлом. О таком опыте сообщает Пруст в своем романе «В поисках потерянного времени». Он описы­вает свои ощущения при наслаждении куском бисквита и чаш-

чая:

тлывшего во my

ю кусочек пирожного, .его неба, я вздрогнул ■- Как гром среди бела

Преобладавшее до того у Пруста чувство отчаяния исчезло, и он спросил себя, откуда взялось это ощущение счастья. Оп сосредоточился на поиске происхождения этого чувства и в

конце концов перед его глазами всплыла счастливая картина из далекой молодости: летнее утро, когда тетка угощала его чаем с бисквитами. Все было снова явственно перед ним — летняя дача, соседний сад и местечко Комбрэ — чудесная картина вновь развернулась перед ним как японский бумажный цветок.

В силу тесной связи еды и настроения, прием пищи не является самым подходящим пунктом для воспитательных ме­роприятий, нравоучений и напрягающих разбирательств. Ибо при неприятных переживаниях «у человека пропадает аппетит», затрудняется и снижается укрепления жизненной силы, которую должен нести с собой каждый прием пищи.

К здоровому питанию относится, наряду с дружеской атмо­сферой за столом, еда, приготовленная вкусно и производящая зрительное впечатление, стимулирующая аппетит.

В институте Бетесда недалеко от Вашингтона проведен ин­тересный эксперимент по оценке психических влияний на ап­петит и самочувствие. Для этого эксперимента отобрали добро­вольцами несколько мужчин, привыкших плотно и хорошо по­есть. Они получали в качестве еды все, чего хотели, но должны были потреблять это через шланг в протертом виде; питание проводилось в маленькой пустой комнате. Эксперимент при­шлось очень быстро прекратить в связи с потерей аппетита и прогрессирующим похуданием испытуемых.

Подобный эксперимент представляет собой, конечно, край­нюю ситуацию. Но для повседневной жизни из него можно сделать вывод, что для здоровья небезразлично, как подаются блюда, и какова внешняя обстановка, в которой происходит прием пиши. Красиво накрытый стол и аппетитно приготовлен­ная пища удовлетворяют не только чувство красоты. Наслажде­ние едой, не уменьшенное, но повышенное внешними момен­тами, полезно и для здоровья. Именно потому, что питание бессознательно связано с упоминавшейся потребностью в лю­бящей заботе, безэмоииональное кормление представляет собой разочарование, которое при постоянном повторении может вести к вреду для здоровья.

Kaufmann (цит. по MuUer-Eckhard, 1970) обратил наше вни­мание на то, что различные средства питания указывают на определенные особенности структуры потребностей. В капи­тальной работе он классифицировал пищу относительно ее психологического фона. Так, он различает пищу с компонен­тами уверенности, вызывающую чувство защищенности (напр., молоко); пищу с магическим действием, дающую физическое укрепление (бифштекс, кровяная колбаса); пищу, подчеркиваю­щую социальный статус (икра и прочие редкости); пищу взрос­лых, которая запрещена для детей (кофе, пиво, вино) и пищу,

означающую благодарность или вознаграждение (например, сладости).

Поэтому страсть к лакомствам часто занимает место само­вознаграждения на фоне скуки и недостатка любви. Muller-Eckhard (1970) удачно заметил, что многие женщины ищут в кондитерских изделиях те сласти, которых им не хватает в любви.

Практические выводы

Прием пищи находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи пред­полагает регулярную работу других людей. И есть большинство людей предпочитает в обществе. Врач должен учитывать это, когда он требует от больного пожертвовать определенной частью своих гастрономических привычек. Ибо они относятся, как со­ставная часть его жизни, к его радостям, быть может, к немногим радостям. Тот, кто должен ограничивать себя в еде или при­держиваться определенной диеты, часто .чувствует себя непол­ноценным человеком, отлученным от пиршественного стола пол­ной жизни. Без психологической помоши это может вести к тому, что даже правильно подобранное питание будет действо­вать неблагоприятно.

Поэтому необходимо постоянно разъяснять больным, почему мы должны требовать от него подобной жертвы. Лучше всего вызвать у больного воодушевление к достижению этой же цели. Врач должен, предписывая диету, конечно, учитывать также материальные и производственные условия больного. Советы должны быть точными и ясными. Лучше всего указания в пись­менном виде, вручаемые ему не анонимно, а с его фамилией и составленными специально для него замечаниями.

В остальном рекомендуется всегда расспрашивать больных, приходящих на прием с жалобами на нарушения питания или желудочно-кишечного тракта, об их пищевых привычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в животе тяжесть, аппетит пропал или мучит жгучий голод.

2.3.2. Избыточное питание и ожирение Основные аспекты

Общепринятым является точка зрения, что в основе ожирения лежит положительный энергетический баланс. Больные потреб­ляют больше питания, чем им необходимо. Больные с ожире­нием демонстрируют снижение основного обмена; для того, чтобы держать постоянным свой повышенный вес, они должны принимать меньшее, по сравнению с нормальным весом, коли­чество пищи, чему должно сопутствовать преобладание пара­симпатической иннервации и связанная с этим редукция об­менных процессов.

Нормальная регуляция насыщения при ожирении нарушена. Puclel (1976) полагает, что больные с ожирением находятся в своих пищевых потребностях под большим влиянием раздражи­телей внешнего мира по сравнению с внутренними физиологи­ческими раздражителями. Больные не знают, когда они голодны. Вместо этого их аппетит провоцируется внешними раздражите­лями и различными факторами дурного самочувствия.

Длительная потребность в еде или внезапный сильный голод больных являются в связи с этим не выражением повышенной потребности организма в питании. Больные скорее регрессируют при столкновении с конфликтами и личными проблемами и хватаются за возможности раннего детства в устранении дурного самочувствия и неприятных эмоций. Еда становится заменителем удовлетворения других неудовлетворенных эмоциональных по­требностей.

Ожирение и похудание имеют общим то, что в обоих случаях имеется связь с удовлетворением оральных потребностей. Фик­сация сопровождается в одних случаях положительной зависи­мостью (злоупотребление пищей), в других — отрицательной за­висимостью (отвергание пищи).

Freyberger, Struwe (1962/63) делят больных с ожирением в зависимости от их пищевого поведения на следующие основные группы:

1. Приступообразное питание, аппетит появляется внезапно, ела поглощается экстатически, состояние подобно опьянению, поглощаются невероятные количества пиши, лишь тогда наступает удовлетворенность. Говорят даже об «оральном оргазме».

2. Постоянное питание: аппетит появляется с утра, при встава­нии, и сопровождает в течение всего дня. Этот тип больных всегда хочет и может есть. Они не в состоянии ограничиться

76

основными приемами пищи. Но они не страдают от обсес-сивного голода, а напротив, чувствуют себя очень хорошо.

3. Отсутствие сытости: в отличие от других случаев, здесь аппетит не гонит к накрытому столу. Но с началом еды

¹ появляется аппетит, заставляющий поглощать огромные ко-1 личества пищи. Бытовая поговорка, относящаяся сюда: «аппе­тит появляется во время еды».

4. Ночное питание: этот тип (распространенный, например, в ^г США) голод обуревает лишь вечером. Он не насыщается,

сколько бы ни ел. С трудом засыпает или часто просыпается. Ест, снова ложится спать и на следующее утро страдает отсутствием аппетита.

Из сдвига полярности ощущений голода и насыщения Freyberger делает вывод о дефекте во взаимодействии центров голода и насыщения в мозгу. Доказательств этому, впрочем, пока нет.

Картина личности

Bruch (1957) показал, что ожирение может быть вызвано родителями, когда они схематически на любое внешнее выра­жение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое изъявление ребенку любви в зависимости от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы Я, в результате чего фрустрации не могут переноситься и про­рабатываться, и должны лишь стираться за счет «подкрепле­ния». У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери. Petzold, Reindel! (I980) указывают на доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль. Brautigam (1976) описывает, что мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и го­товность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции.

Психодинамически повышенное поступление калорий объяс­няется как защита от негативных аффектов, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха. В немецком обиходе такое поведение известно как «Anfressen von Kummerspeck» *.

Какой-то единый тип больных описать не удается. Мы на­ходим у больных черты внутренней задерганности, апатиче­ски-мрачного отчаянья и признаки бегства в одиночество. Про­цесс еды сдвигает — хотя и временно — негативно окрашенный аффект в свободную от депрессии фазу.

Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несо­стоятельными. Гиперфагия, снижение активности и избыточный вес, результирующий из этого, дают известную защиту от глу­бокого чувства недостаточности: массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищен­ным. В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяга к еде с какой-то фрустрацией.

За счет регрессивного приравнивания значений любви и пи­тания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсут­ствие любви к себе.

Лечение

Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-аффективного поведения, при котором гиперфагия и избыточ­ный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслаждения больного, для которого в целом более при­емлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50% больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.

Причинами частого неуспеха врачебного лечения ожирения могут быть:

1. Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он в конце концов чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоцио­нально отвергаемым.

2. Лечение поведенческого нарушения предполагает тщательный анализ поведения, его условий и мотиваций. Для этого врачу часто недостает времени, а также достаточного образования. Кроме того, трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды наслаждения.

3. Для эпидемиологии ожирения значимыми являются также социологические факторы, как, например, соблазн к упот­реблению традиционно высококалорийной пищи, против ко­торого наша терапия в значительной мере бессильна.

4. Пациенты гораздо чаще не выполняют врачебные назначения, чем можно подумать. Именно это поведение больных раз­дражает врача в особенности потому, что он предполагает, что больной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания врача, поскольку они слишком сложны. Он не осмеливается просить разъяснения или повторения.

Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблю­дению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого врач должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше сможет он понять больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко личностно затронут больной потерей, ставшей для него привычной, возможности совладания с конфликтом и получения удовольствия.

Затем должен быть создан план индивидуального лечения, с учетом личных и производственных обстоятельств. Здесь мы ссылаемся на сказанное выше в разделе «Питание — практичес­кие выводы». Пациенту должна быть дана возможность трени­ровки и контроля непривычного для него пищевого поведения. Это чрезвычайно важно. Это показывают также исследования Balabanski, Tashev (1976), согласно которым больные, потерявшие в рамках двухмесячной терапии в среднем 17 кг, лишь тогда нормализовали свой вес, если регулярно раз в неделю могли разговаривать с врачом. Катамнестические исследования группы больных, которые прервали контакт с врачом после лечения, показали, что эти больные очень скоро вновь увеличивали свой вес. Полезными могут оказаться также поведенческие методы и тематически центрированная групповая терапия. Исключитель­ная терапия препаратами, снижающими аппетит, должна расце­ниваться как врачебная ошибка.

2.3.3. Нервная анорекеш Основные аспекты

В соматическом аспекте симптоматика нервной анорексии ха­рактеризуется в первую очередь радикальным отказом от пита­ния, в ходе которого больные теряют порядка 20—40% своего

нормального веса. Прием питания редуцируется таким образом, что нередко возникает угроза для жизни; летальность составляет около 10%. Наряду с потерей веса, соматическая симптомато­логия заболевания характеризуется нарушением цикла месячных в форме в основном вторичной аменореи, запорами с часто массивным злоупотреблением слабительными и мочегонными средствами, рвотой и «ваготонической установкой оберегания» с гипотонией, брадикардией и уменьшением объема производи­тельности сердца (Deter et al., 1983).

В тяжелых случаях соматическая картина дополняется гипо-протеинемией, сдвигом электролитов и появлением отеков. Пси­хические симптомы заболевания характеризуются значительным различием между часто кахектичным соматическим состоянием и двигательной гиперактивностью этих больных, которые при очень сниженном обшем самочувствии активно занимаются спортом. Наряду с нарушенным пищевым поведением Вшсп (1971, 1973, 1980) и Slade, Russel (1973) указывают на нарушения схемы тела, в силу которых собственное тело искаженно вос­принимается больным. Так, значительно завышается его ширина. Бросаются в глаза нарушения социального поведения, из-за ко­торых больной часто выглядит неестественным, холодным и отклоняющим, и отрицание болезни, ведущее к тому, что ано-ректики с большой настойчивостью считают себя «нормальны­ми» и гордятся любым дальнейшим снижением веса. Выражен­ная ориентировка на достижение успеха и сильные контроли­рующие импульсы ведут, наконец, к тому, что больные пытаются достичь своей цели снижения веса при полном напряжении сил и видят еще одно свое достижение в том, чтобы безусловно овладеть контролем над своим телом.

В историческом развитии понимания болезни можно выделить 4 периода: первый охватывает ранняя попытка провести забо­левание в связь с каким-либо суггестивным процессом; во вто­ром клинический синдром был более точно отграничен отно­сительно симптоматики и патогенеза; третий период начался в 1914 году с открытием Simmonds гипофизарной кахексии, в то время как в 4 периоде на первом плане стояли психоаналити­ческие и феноменологические изыскания.

Первая, почти забытая публикация о нервной анорексии принадлежит Porta, неаполитанскому врачу XVI века, Он опуб­ликовал монографию с названием: «Соображения выдающе­гося философа Simone Porta из Неаполя о случае юной доче­ри della Magna, которая жила в течение двух лет без еды и питья, переведенные на флорентийский язык Giovanbattista Galli».

Morton, английский врач, описал в 1689 году в своем сочи-

нении «Фтизиология или трактат о фтизе» под обозначением «атрофия или нервная чахотка» потерю субстанции тела, насту­пающую без лихорадки, кашля или одышки, но сопровождаемую потерей аппетита и отчетливыми нарушениями со стороны пи-' щеварительного тракта, как ахилия и диспепсия. Lasegue опуб­ликовал в 1873 году в Париже капитальный труд по Anorexia hysterica, в котором он объяснял эту болезнь особым состоянием духа, т. е. психической перверзией, обусловленной признавае­мыми или скрытыми эмоциями больного.

Gull в том же голу дал картине болезни обозначение Apepsia hysterics, т. к. считал, что она обусловлена функциональным выпадением желудочных ветвей блуждающего нерва у больных, предрасположенных к истерии. Позднее он использовал обозна­чение Алогех1а nervosa.

Описание в 1914 году Simmonds случая кахексии с атрофией передней доли гипофиза привело к тому, что в течение многих лет предполагалась связь между гипофизарной кахексией и нерв­ной анорексией, в силу чего для лечения последней применялись экстракты или трансплантаты тканей гипофиза,

В последние десятилетия повышается интерес психиатров к феноменологическому анализу и толкованию этой патологии (Binswanger, 1957; Kuhn, 1951, 1953; Kietholz, 1966; Keeler цит. no Ringel, 1969). Zutt (1948) выделил в качестве кардинального симптома навязчивого похудания неспособность больных есть в обществе и видел его в качестве нарушения коммуникации, лежащей в основе нарушенного приема пищи.

Картина личности

Больные происходят преимущественно из средних слоев обще­ства. Часто они являются единственными дочерьми, имеют бра­тьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores, 1976).

Часто они производят впечатление внешне социально ком­пенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого по­ведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угро­жающего; сообщается также о сильном соперничестве с сиблин-гами и страхах расставания, которые могут активироваться вслед-

ствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сиблингов из родительского гнезда.

Психодинамический процесс существенно определяется ам­бивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Ziolko, 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничтожающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые как «преда­тельство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средст­вом по меньшей мере разозлить других членов семьи, в т. ч. мать и с помощью пищевого поведения установить над ни­ми контроль (Schaefer, Martin, цит. по Schaefer, Schwarz (1974). И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение паци­ентов является всепоглощающей темой, вызывающей преиму­щественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений.

Сходная двузначность выступает, когда в отказе от пищи видят оральный протест. Он направлен в первую очередь на, с одной стороны, в действительности отдаленную, но в то же время не предоставляющую ребенку свободу мать. Соответст- ' венно амбивалентна и цель протеста: с одной стороны, он служит тому, чтобы понудить к любовной заботе, с другой — пища от­вергается на основании стремления к аутаркии. Именно стрем­ление к аутаркии, проводимое последовательно, приводит, как это ни парадоксально, к самоуничтожению.

При нервной анорексии оральная агрессивность не только подавляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных по­требностей, и Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений.

При нервной анорексии представление «я должна похудеть» становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особен­ность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическими процессами. И при тяжелых формах нервной анорексии Я не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение всякой помощи.

Selvini-Palazzoli et al. (1977), Selvini-Palazzoli (1975) поэтому говорят о моносимптоматическом психозе, который ограничи­вается тотально доминирующим представлением о том, что соб­ственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Qauser (1967) обозначил нервную ано-рексию как хроническую форму самоубийства.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом мани-

фестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое по­худание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как телес­ный успех, когда он оказывается препятствием развитию жен­ских форм. Отказ от пищи служит также зашитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот».

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой про­тив созревания женской сексуальности. Это также попытка за­щиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике в последние годы возрастающее внимание относительно диагноза и терапии приобретает поле отношений в семьях больных. Семейные от­ношения часто определяются атмосферой перфекционизма, тще­славия и ориентировкой на социальный успех. Процесс взаи­модействия резко определяется контролирующими, гармониру­ющими и гилеропекающими импульсами. Аффективные кон­фликты отрицаются, адекватные решения конфликтов не выра­батываются. Атмосфера в семье представляется вследствие этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется закры­тая картина согласия и гармонии.

Minuchin (1977), Minuchin et al. (1983) описал для семей с больными анорексией такие поведенческие характеристики, как вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ри­гидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Он понимает симптоматику анорексии как борьбу за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований ро­дителей и удержать сколько-то автономии.

Selvini-Palazzoli et al. (1977) наблюдали, что «каждый стре­мится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отно­шение». Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые сою­зы между двумя членами семьи немыслимы. Перекрываю­щие поколения коалиции отрицаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубокое обоюд­ное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто.

Относительно понимания симптома в рамках семьи Selvini-Palazzoli (1975) пишет:

82

г* «В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отвергание еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия

которой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом».

В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне аффективного поля, так как скрыто или явно подавляются матерями, что снижает воспринимаемую семьей их ценность, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих по­зиций.

Wirsching, Stierlin (1982) описывают как характерные призна­ки семей с членом семьи аноректиком повышенные ожидания социального успеха, предъявляемые родителями, семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи.

Лечение

Первая задача врача общей практики заключается в том, чтобы тщательно отдифференцировать возможную органическую при­чину страдания. Дифференциальный диагноз включает среди прочего туберкулез, злокачественные опухоли, гипертиреозы, но также и хронические энтериты или юношеский диабет.

Болезнь, которая в течение долгого времени была наиболее вероятной в дифференциальной диагностике,— описанная Sim-monds гипофизарная кахексия.

Нервная анорексия должна ограничиваться от симптомати­ческой анорексии при депрессивном состоянии или шизофре­нии, при которой отказ от пищи может быть вызван, например, страхом отравления. Дальнейшее различие следует далее делать между вызванной эмоциональной травмой реактивной анорек-сией, психогенным торможением пищевого поведения и невро­зом рвоты, а также расстройством, основанным на механически-функциональных нарушениях в сфере пищеварительного тракта и ведущем к вынужденному, энергетически обусловленному по­худанию (спазм пищевода, функциональная дисфагия, неукро­тимая рвота).

Petzold (1979) указывает на большое значение общемедицин­ского лечения. Здесь задача, стоящая на первом плане, это «сохранить имеющееся — не больше, но и не меньше». Часто трудно, с одной стороны, получить информацию о весе и статусе питания, с другой же, не слишком стеснить больных частым

контролем, т. к. симптом представляет собой собственно протест против чрезмерного контроля в семье.

При постановке диагноза необходима, однако, поспешность, т. к. шансы успешного лечения с прогрессированием заболева­ния снижаются.

Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто не­доверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение, т. к. «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему стано­вится невозможным преодолеть фазу сопротивления» (Фрейд, цит. по Kohle, Simons, 1979).

Терапия проходит трудно, в т. ч. из-за отсутствующего со­знания болезни у пациентов. Zioiko (I971) писал об «обмене ударами» с врачом, который пациент «легко может выиграть достижением минимального веса». Ktitemeyer (1956) сообщал, что в стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и другими врачами. Эти труд­ности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.

Почти необозримый ряд терапевтических мер предлагался в течение последних 30 лет различными авторами. Уже это пред­ложение, но также и частые противоречия между отдельными рекомендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов.

В последнее время все чаще рекомендуется лечение в спе­циальных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и комбинацией различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979).

В начале лечения по концепции поведенческой терапии на­ходится фаза компенсаторного питания. Если не удается изме­нить пищевое поведение дальнейшим использованием поведен­ческих методов, следует использовать питание зондом по жиз­ненным показаниям. Питание основано на принципе оперант-ного кондиционирования пищевого поведения. Больные изоли­руются, ситуация питания обогащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

Для лечащего врача трудность состоит в том, чтобы не по­нуждать больного к еде и не делать симптомы анорексии темой лечения. Задачей является прорвать установку больного на су­жение поля зрения до чисто физиологических моментов.

Наряду с поведенческими концепциями с разным успехом применяются различные глубинно-психологические и телесно ориентированные методы лечения. Разные авторы приходят се­годня к единому выводу о том, что вовлечение семьи в общую концепцию лечения оправдывает себя и по результатам превос­ходит индивидуальное лечение. Стационарно проводимая тера­пия, если она учитывает семейную проблематику, успешнее, чем амбулаторное лечение (v. Rad, Senf, 1983; Petzold, 1983).

Minuchin et al. (1983) нашел в катамнестическом исследова­нии даже 80% излечившихся больных. Такое высококвалифици­рованное семейно-терапевтическое лечение проводится, однако, пока лишь в немногих центрах. С учетом семейно-динамической концепции оказывается устаревшим традиционное правило, по которому 10% случаев заканчиваются летально, '/з остается ано-ректичными с хроническим течением, еще треть больных, со­храняя или теряя аноректическую симптоматику, переходит в тяжелую психическую патологию и остальные демонстрируют смену синдрома или улучшения (Cremerius, 1965).