2.2.2. Коронарные болезни

Основные аспекты

В ФРГ число смертей от инфаркта миокарда за 1966—1976 гг. возросло с 74000 до 139000. Эта растущая тенденция находилась тогда в противоречии с развитием в США, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 1970—1975 гг. снизилась на 13,2%, в то время как в ФРГ она за то же время возросла на 13,5%. Тем временем, по данным учрежденного в Гейдельберге центра ВОЗ по инфарктам миокарда и в ФРГ ежегодная частота инфарктов миокарда у мужчин до 50 лет также снизилась, у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет осталась почти без изменений и у 60-65-летних несколько возросла (Bergdolt et al., 1986). Дифференцировка внутри возрастных групп соответствует таковой в США, где обратное развитие частоты инфарктов также началось с молодых и продолжается в более старших возрастных группах.

Поскольку данные гейдельбергcкого центра репрезентативны для примерно 7з населения ФРГ, то эти тенденции предположительно характеризуют динамику во всей стране.

Динамика в США представляет, по-видимому, следствие интенсивной кампании санитарного просвещения относительно факторов риска инфаркта миокарда, и для ФРГ является «насущным лозунгом достичь того, что уже подтверждено в США» (Schettler, Gretem, 1978).

На обширных данных получены соматические факторы риска (повышенный холестерин сыворотки, гипертония, сахарный диа­бет, ожирение, злоупотребление никотином, недостаток движе-

61

ния). Кумуляция этих факторов дает соматический риск инфаркта, который далее повышается благодаря социоэкологическим и психологическим факторам риска.

Изолированное рассмотрение отдельных факторов, однако, нецелесообразно. Хотя соматические факторы значительно повышают риск инфаркта, более точные предсказания могут, однако, быть сделаны лишь тогда, когда привлечены и психические факторы. Сегодня пытаются определить риск инфаркта путем многофакторного рассмотрения: измеримые соматические факторы риска и предрасполагающие к инфаркту компоненты личностной структуры следует рассматривать как угрожающее единство. В целом констелляция риска у отдельных больных столь резко отличается друг от друга, что это делает невозможным формулирование какого-то единого профиля риска для всех лиц, угрожаемых ИБС (Halm, 1971).

Christian et al (1966) предложили термин «личность повышенного риска» для угрожаемых ИБС. Она характеризуется личностными признаками и факторами окружающей среды, которые в связи с органическими факторами риска существенны для установленных этиологических связей. Halm et al. (1966) далее указывают на то, что при коронарной закупорке почти всегда имеет место кумуляция и взаимозависимость факторов риска в хроническом, часто многолетнем развитии, выводящем на окончательную манифестацию острых проявлений инфаркта.

Картина личности

Christian (1975) пишет о структуре личности угрожаемого ИБС:

«Уже давно все сходятся на том, что структура личности угрожаемого инфарктом отлична от таковой т.н. невротиков: угрожаемые инфарктов личности не являются заторможенными, эмоционально лабильными, неуверенными в себе людьми, которые имеют сознание наличия душевной болезни. С другой же стороны, они не являются душевно уравновешенными, их поведение гиперадаптировано к миру работы и достижения успеха при одновременной склонности к ригидности и навязчивостям».

Далее он цитирует результат гейдельбергского исследования ВОЗ:

«Больные инфарктом социально гиперадаптированы, т.е. открыты и доступны контакту в поведении, но одновременно демонстрируют противоположную установку, прежде всего, страхи, связанные с ригидностью поведения в целом».

По Freyberger (1976a), выраженное стремление к социальному успеху у угрожаемых по инфаркту лиц является лишь отчасти

62

оригинальным. С другой стороны, оно проистекает из невротической аномалии развития и в этом случае служит компенсации. Если описанная психическая предрасположенность сочетается с определенными социальными ситуациями, то с психосоматической точки зрения риск инфаркта накапливается, поскольку одновременно у пациента «идет навстречу» соматический компонент в виде латентной или манифестной сердечной недостаточности.

Пусковые социальные ситуации, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, часто означают переживание потери объекта.

Межличностные разочарования с выраженным характером расставания и профессиональными неуспехами с отчетливым эмоциональным компонентом потери представляют для потенциального больного инфарктом в особенности большую психическую угрозу, поскольку у пациента одновременно имеется нарциссическое нарушение.

Нарциссическое нарушение представтяет собой значительное условие для неудовлетворительной переработки потери объекта. Пациент переживает ее тогда как глубокую нарциссическую обиду. Появляется неустойчивость таких душевных качест, как «внутренняя уверенность» и «благополучие», обозначаемая также как «лабильное самовосприятие» и имеющая отчетливо депрессивную окраску. Это лабильное самовосприятие, в скрытом или явном виде, обнаруживается у тех потенциальных больных инфарктом, которые характеризуются описанными психодинамическими процессами. Лабильное чувство самовосприятия, воспринимаемое в т.ч. как чувство неполноценности, представляет потому существенный внутренний мотив для стремления к социальному успеху, что тем самым пациенту удается выстроить более или менее стабильное компенсаторное псевдосамовосприятие (Freyberger, 1976а).

Schafer (1976) различает 2 фактора, которые определят риск инфаркта: с одной стороны, склероз и, с другой,— стресс. На усиление этих факторов оказывают воздействие также образ жизни па­циента, связанный с питанием, алкоголизацией, курением, движением, а также состояния страха, напряжения, агрессивности и измотанности, которые в свою очередь могут иметь следствием повеление повышенного риска. Blohmke (1976) удачно указал на то, что речь здесь никогда не идет об объективно значимых факто­рах, а лишь об их субъективном переживании больным.

Rosemann, Friedman (1959), Dunbar (1954) и Jenkins (1972), наряду со многими другими, описали типы поведения, предрасполагающие к коронарным заболеваниям. Под угрозой находятся честолюбивые, ориентированные на соревнование и работу, чье поведение, кроме того, отмечено известной агрессивностью, враждебностью и соперничеством. Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота и ответственности характерны для будущих больных инфарктами. Идентификация больных со своей профессией

63

столь сильна, что у них ни для чего иного времени уже не остается. Они просто одержимы манией работы. Petzold (1978) объясняет это тем, что больные лучше ориентируются в ориентированном на социальный успех мире профессии, чем в лич­ном, семейном мире, чью межличностную близость они не могут переносить.

Бросается в глаза также, что больные постоянно перенапря­гают себя. Jenkins (1972) указал, например, на то, что они часто недостаточно квалифицированны для выполняемой ими деятель­ности. Риск инфаркта у новичка поэтому выше, чем у опытного. Конфликты, связанные с перегрузкой, они пытаются разрешить так же, как все конфликты: призывами к себе самим, больше торопиться, быть сильными и совершенными.

Страх потерпеть в конце концов неудачу им малодоступен и тщательно скрываем за фасадом впечатляющей компетент­ности.

Roseman, Friedman (1959) описали угрожаемое инфарктом поведение как поведение типа А, которым эта группа больных на основе своих личностных характеристик реагирует на раз­личные ситуативные требования. Они противопоставили этому поведение типа Б, которое занимает противоположный полюс на шкале поведения.

Признаки типа А и Б являются объективно наблюдаемыми элементами поведения, они не представляют собой факторы риска и не дают возможностей каузального объяснения коро­нарной недостаточности.

Petzold (1976) указывает на то, что человек с поведением типа А может пользоваться творческим покоем, но при неуспехе он склонен к навязчивым раздумьям и все более нарастающему внутреннему напряжению, которое открывает переход к поведе­нию, характерному для больных с инфарктом.

Лечение

Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями обу­словлены их структурой личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориен­тировка на него слишком поспешно отождествляются со здоро­вьем: кто много работает, считается здоровым.

Больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Freyberger (1976а) говорит о психических скотомах, затрагивающих у по­тенциально инфарктных больных, с одной стороны, постоянную перегрузку вследствие внутренней навязчивости стремления к

— индивидуальное консультирование, сообщение информации о здоровом образе жизни с особенным учетом когнитивных процессов;

— обучающие, ориентированные на симптом методики (ауто­тренинг, функциональная релаксация), которые вовлекают тело в терапевтический процесс, избегая работы с син,л,гив-

¹ лением;

— психотерапия, работающая с сопротивлением и переносом.

Показания к психотерапевтическому ведению после инфаркта имеются лишь, если

1. больной испытывает давление страданием, с которым он не в состоянии справиться сам и поэтому обращается за вра­чебной помощью, и

2. лечащий врач видит, что больной не может обойтись т. н. «простым советом». Речь идет о «простом совете», когда врач дает рациональные и научноо боснованные предложения по изменения образа жизни, многократно повторяет их, а боль­ной, несмотря на внешне демонстрируемую готовность, не в состоянии им следовать.

Petzold (1976) проводит следующее разделение больных инфарк­том в зависимости от показаний к психотерапии:

1. импульсивные больные;

2. адаптивные больные;

3. регрессивные больные.

Для первой группы больных хорошо оправдали себя группы занятий спортом под врачебным руководством (коронарные группы). Они учитывают двигательные потребности больных.

Комбинация элементов групповой терапии с аутотренингом рекомендуется Petzold (1976) для второй группы больных.

Для группы «регрессивных больных» больше всего подходят психотерапевтические методы, поскольку давление страданием у этих больных можно продемонстрировать на зависимых тен­денциях поведения и депрессивных реакциях.

У больных с коронарным инфарктом следует собирать био-

графический анамнез с целью выявления всякого рода эмоци­ональных нарушений (вегетативные расстройства других орган­ных систем, психические симптомы, как страх или навязчивости) и выяснения того, как ведет себя больной относительно своих внутренних побуждений и чувств.

2.2.3. Эссенциальная гипертония Основные аспекты

Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных первичных причин. Так Weiner (1977) в своем обзоре описывает эссенциальную гипертонию как разно­родную симптоматическую картину, которая может возникнуть в результате изменения различных влияющих параметров. На­ряду с соматическими, социальные и психические факторы име­ют различное этиологическое, патогенетическое и хронизирую-щее значение при различных вариантах заболевания.

В ФРГ недостаточно медикаментозно контролируемое повы­шенное давление выявляется у свыше 79% мужчин в возрасте от 30 до 69 лет и у 64% женщин этой возрастной группы (Stieber et al., 1982). Средняя частота посещения домашнего врача па­циентами с гипертонией — 8,5 раз в год, т. е. примерно вдвое выше по сравнению с пациентами с нормальным давлением, что может быть указанием на уже имеющиеся сердечно­сосудистые осложнения, но также может соответствовать про­блемам врачебного веления и медикаментозным установкам этой группы больных.

Гипертония имеет центральное значение как фактор риска, медикаментозная гипотензивная терапия в состоянии отчетливо снизить обусловленные повышенным давлением заболеваемость и смертность. Однако, важные проблемы возникновения, раз­вития и хронифицирования повышенного давления крови оста­ются нерешенными. Благодаря расширению медицинских иссле­дований, психологических и социальных концепций удается прийти к лучшему пониманию обусловливающих болезнь фак­торов и оптимизировать основы методов лечения.

Bernshcimer (1967) установил частоту и причины различных форм повышения, давления крови (табл. 4).

Понятием ситуативной гипертонии v. Uexkull (1982) обозначил взаимообусловленность специфических условий окружения и ре­акций повышения давления. При индивидуальной — отраженной в биографии — внутренней готовности к реакции влияние окру­жения может действовать как пусковая ситуация для изменения давления крови. На ранней стадии гипертонии ситуативные коле­бания кровяного давления в зависимости от уровня, длительности и частоты вазоконстрикторных реакций имеют возрастающий риск относительно развития стабильной гипертонии. Структур­ные изменения в прекапиллярах, наряду со сдвигом барорецепто-ров и изменениями в почечном водно-солевом выделении, ведут к фиксации повышенного давления. Если эти изменения на ранней стадии обратимы при лекарственной терапии и еще не фиксиро­ваны морфологически за счет сопротивления соединительно­тканных отложений в сосудах, то эпидемиологические данные подтверждают, что больные с систолической лабильностью кровя­ного давления, как и больные с повышенной реакцией кровяного давления, представляют отчетливо более высокий риск развития гипертонии или появления коронарного заболевания, по сравне­нию с нормотониками (Schmidt, 1983).

Картина личности

Часто указывалось в связи с личностью больных гипертонией на интраперсональное напряжение между агрессивными импуль­сами, с одной, и чувством зависимости, с другой стороны. За исследованиями Alexander (1951), который связал появление ги­пертонии с желанием открыто выразить враждебность при одно­временной потребности в пассивном и адаптированном поведе­нии, последовало большое число работ, посвященных структуре личности гипертоников. Их социальное поведение в целом опи­сывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентирован­ное на социальный успех, пассивное и избегающее конфликтов, и дополнительно характеризуется сдерживанием положительных и отрицательных аффектов.

Если эти черты в ранних работах были обнаружены в первую

очередь в наблюдавшемся поведении больных, то более новые исследования показывают, что в сравнении с нормотониками у них изменено восприятие конфликта и стресса. На примере летных диспетчеров Rose et al. (1978) смогли показать, что они подвергаются угрозе повышения давления не только тогда, когда идентифицируют себя со своей профессией и являются адап­тивными и обходительными с сослуживцами, но и когда они не воспринимают и отрицают производственный стресс.

Von Baer et al. (1959, 1983; Ваег, 1983) обратили внимание на непосредственное взаимодействие в семье, исследуя конфликтное повеление в семьях с гипертензивным отцом. Baer et al. изучают семью как клиническое единство и исходят из системного виде­ния симптомов, когда они формулируют следующие гипотезы.

Структура личности члена семьи — например, конфликтно-агрессивный импульс/зависимость гипертоника — затрагивает поведение взаимодействия семьи в целом.

С точки зрения динамики семьи авторы излагают следующие соображения относительно семейного скапливания эссенциаль-ной гипертонии.

В каждой семье между родителями и детьми формируются правила, по которым регулируются конфликты; в семьях с отцом-гипертоником дети имеют менее эффективные возмож­ности для перенесения и решения конфликтов, о чем свиде­тельствует преобладание в этих семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не давать ответ, отворачивать голову, избегать контакта взглядами). Разнообразные исследования ука­зывают на то, что ограниченное восприятие конфликта и стресса и избегание конфликта коррелирует с появлением повышенного давления крови, т. е. это типы поведения, которые дети в про­цессе социализации в семье приобретают от гипертоника-отца. Эта точка зрения могла бы наряду с генетическим компонентом открыть дополняющий аспект возможного воспроизведения эс-сенциальной гипертонии.

Семейное взаимодействие характеризуется своего рода запре­том на речь или коммуникацию, затрагивающим также и не­вербальную сферу, вследствие чего преобладают понимающие, наблюдающие, контролирующие, сдерживающие активности, в то время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения появляются редко (Kroger, Petzold, 1985).

Ситуация отношений врача и больного часто характеризуется конфликтом агрессивности/зависимости со стороны больного.

Это соответствует скептическому и отклоняющему отношению этой группы больных по отношению к терапевтическим пред­ложениям врача и может вести к избеганию врачебного наблю­дения и нарушениям комплайенса. Но относительно развития устойчивого отношения врач-больной и принятия лекарствен­ного терапевтического вмешательства действенной оказывается не только структура личности' отдельного больного, но и пове­дение взаимодействия семьи в целом, напр., при необходимости готовности к сотрудничеству семьи и врача для проведения диетического и медикаментозного лечения. Условия для лечения гипертоника характеризуются:

— низкой мотивацией, поскольку жалобы поступают в иСп^ином

• на незначительные субъективные симптомы; -*- хорошими возможностями лекарственной терапии; ■** личностными факторами, характеризующимися конфликтом -* агрессивности/зависимости, что может приводить к напряже-

' ниям в отношениях врача и больного и выражаться в нена-

■ дежности комплайенса.

Для поддерживающего лечения рекомендуется раннее вовлечение социального поля, недирективное отношение врача к больному, не активирующее конфликт агрессивности/зависимости, актив­ное сообщение врачом информации, усиление собственной от-, ветственности и самостоятельности, а также самовосприятия (напр., за счет самостоятельного измерения давления) и, конеч­но, по возможности простые схемы лекарственных назначений. Наряду с медикаментозным, психотерапевтическое лечение представляется лишь тогда целесообразным и показанным, когда больной имеет соответствующее давление страдания. Релаксация и поведенческие методы хорошо зарекомендовали себя как сред­ство поддержки медикаментозной терапии, поскольку таким об­разом удается существенно снижать дозы лекарств.