2.2. Сердечно-сосудистые заболевания

Деятельность сердш находится в тесной связи с чувственной жизнью. Это обыденное наблюдение, отражающееся в много­численных бытовых оборотах речи: сердце подпрыгивает от радости или падает, мы сердечны или бессердечны, мы можем потерять сердце или оно может остановиться от страха.

Уже в античной Элладе сердце считалось средоточием аффектов и страстей. Атомисты считали сердце органом гнева. Аналогичным образом Платон видел в пространстве между шеей и диафрагмой место пребывания гневливости, храбрости и честолюбия. Кроме того, он считал сердце своего рода центром тревоги, задачу которого он видел в том, чтобы сообщать о «непотребстве» со стороны собственных побуждений. Эти воззрения указывают на известное сходство с более поздними психоаналитическими теориями Фрейда о страхе.

Научно обосновал эти связи Mayer (1975), который при ана­лизе долговременных наблюдений установил, что в лонгитудинальных записях промежутков деятельности сердца заложен своего рода психовегетативный почерк, характер которого, по его мнению, устанавливается еще до рождения.Mayer сообщает о гейдельбергском гинекологе, который утверждал, что на основании многолетнего опыта может опознать определенного индивидуума по кардиофонограмме плода.

Табл. 3. Синонимы — обозначения страха (по Nutzinger et al., 1987)

нервные трепетания нервные удары сердца нижнемаммарная боль невроз сердца гиперкинез сердца возбудимое сердце неврастения невроз страха нейроциркулярная астения синдром усилия сердечный невроз Синдром Da Costa функциональная сердечно-сосудистая болезнь реакция страха сердечная иппохондрия фобия сердца функциональный сердечно-сосудистый синдром

Ilope, 1832; Williams, 1836 Stokes, 1855 Coote, 1858; Iuman, 1858 Friedreich, 1867 Oppolzer, 1867 McLean, 1867; Da Costa, 1871 Beard, 1880 Freud, 1895 Oppenheimer et al, 1918 Lewis, 1918 Hamburger, 1915; Schnur, 1939; Caughey, 1939; Wood, 1941 Friedmann, 1947 Американская психиатрическая ассоциация, 1952 Bräutigam, 1956 Kuhlenkampff, Bauer, 1960 v. Uexküll, 1962

Сердце обслуживается богатой и сложной иннервацией. Нейровегетативные нарушения регуляции, которыми часто страдают боязливые лица молодого возраста, разыгрываются предпочтительно в области сердца. При отсутствии органических находок говорят о функциональных сердечных симптомах.

Не органически обусловленные сердечные симптомы имеют многочисленные обозначения, что может соответствовать большой потребности врача ориентироваться в обращении с этими нарушениями. Представленные в табл. 3 данные ни в коей мере не являются исчерпывающими; они, разумеется, столь же мало полезны для клинической практики. Для постановки диагноза, с одной стороны, конечно, необходимо иметь уверенность от­носительно соматического статуса. В особенности у пациента среднего возраста приступ сердечного страха не может быть однозначно дифференцирован от классической стенокардии без точного знания больного. Положительные психопатологические находки также нуждаются в подтверждении самостоятельной или формирующей психогенной основы симптомов.

В дифференциальной диагностике функциональных сердечных симптомов мы различаем следующие картины болезни (Kroger et al., 1985a, b):

— неврозы сердца фобические (тип А) и контрафобические (тип Б);

— гиперкинетический сердечный синдром;

— пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.

2.2.1. Функциональные сердечные симптомы Неврозы сердца

Freud (1985/1961), который был знаком с этим заболеванием на собственном опыте, следующим образом описывал симптоматику: нарушения сердечной деятельности с тахикардией, сердцебиением, сердечным спазмом и короткими аритмиями; наруше­ния дыхания (нервная одышка, псевдоастматические приступы), интенсивное потоотделение, дрожь, жгучий голод, головокружение, кишечные нарушения, парестезии.

Parade (1970) следующим образом описывает симптоматику «Cor nervosum»:

Ощущения в сердце:

сердцебиение, тахикардия, сердечный гиперкинез, нарушения ритма, стенокардия, страх, сдавление, беспокойство, страх смерти, депрессии.

Самонаблюдение:

цепляние за окружающих, страх быть покинутым.

Нервная задержка дыхания:

гипервентиляция, дыхание вздохами, страх удушья, парестезии.

Различные вегетативные симптомы:

«вегетативная декомпенсация», богатейший спектр симптоматики приступа, соматическая затронутость.

Rjchter, Beckmann (1969) в своих исследованиях первоначально объединили под сборным обозначением неврозов сердца все нарушения, «чьи носители обращаются к врачу с жалобами,

57

связанными с сердцем, без того, чтобы симптомы вызывались каким-то основным телесным заболеванием». Критерий «не обоснованный органическим», как уже упоминалось, нуждается в дополнении.

Неврозы сердца можно дифференцировать по подгруппам, которые различаются, в первую очередь, по формированию защиты от страха.

Пациенты с фобическим оформлением невроза сердца формируют четко очерченную группу. Они бросаются в глаза в отношениях с врачом тем, что они нуждаются в опеке, постоянно ищут врачебной помощи и страдают страхом умереть от прекращения деятельности сердца. Психодинамически на переднем плане стоит амбивалентность расставания, следовательно, несовместимость желаний расставания и страха перед расставанием.

Группа т. н. больных типа Б, напротив, гораздо более гетерогенна. Наряду с контрафобическим формированием симптомов, здесь также имеются пациенты с отчетливыми ипохондрически-депрессивными компонентами вплоть до группы больных, чья, в основном легкая, сердечная симптоматика выступает в рамках депрессивного синдрома. Психодинамически эта группа больных демонстрирует сходную основную проблему всех неврозов сердца; амбивалентность расставания. Отчетливое отличие от фобических неврозов сердца проявляется, однако, в форме преодоления страха. Контрафобические больные пытаются в своих отношениях, следовательно и с врачом, поддержать собст­венное впечатление силы и свободы от страха.

Важным диагностическим критерием отличия невроза сердца от фобического типа является точно по времени определяемое начало симптомов, связанное с каким-либо приступообразным симпатико-сосудистым эпизодом, который ■ провоцируется многофакторным совпадением как соматических, так и психи­ческих моментов и ведет к характерному порочному кругу страха перед страхом (Bergmann. Hahn, 1987).

Приступ типично сопровождается тахикардией, повышением кровяного давления, головокружением и чувством слабости обильным потоотделением и характерным страхом смерти, часто утром, после короткой ночи, на рабочем месте, как гром среди бела дня.

Hahn et ai. (1973) смогли сказать, что классическое различие обоих типов неврозов страха, однако, никоим образом не проявляет себя в ходе их амбулаторной психотерапии. Больные с неврозом сердца, которые первично обращаются за амбулаторной помощью и, следовательно, ищут ее в первую очередь не у психотерапевтов, демонстрируют лишь незначительные откло-

58

нения, в особенности в том, что касается психодинамики личности, но также и относительно провоцирующих симпатико-сосудистых кризисов. Группа больных из кардиологической амбулатории представляется поэтому или не нуждающейся в лечении, или нуждающейся лишь в соматической помощи.

Гиперкинетический сердечный синдром.

При гиперкинетическом сердечном синдроме больные предъявляют неопределенные сердечные жалобы и целый ряд психове­гетативных сопровождающих симптомов. Они чувствуют себя ослабленными, продуктивность снижена, самому больному иногда бросается в глаза учащение пульса. Изредка — в противоположность фобическому неврозу сердца — имеются жалобы на чувство страха, почти никогда — страха смерти.

Клинически обнаруживается синусовая тахикардия, часто ги­пертония, гемодинамически повышается объем производительности сердца, уменьшается сопротивление периферического кровотока. Так как симптоматика гиперкинетического сердечного синдрома значительно сходна с фармакологическими эффектами катехоламинов, действующих на бета-рецепторы, назначение бета-блокаторов после исключения гипертиреоза может помочь установлению диагноза ex juvantibus.

Психодинамически эти больные демонстрируют наряду с общей апатией и усталостью характерную заторможенность в сфере двигательно-агрессивных побуждений. В отличие от этой актуальной заторможенности больные в своем детстве часто бывали активными, подвижными и экспансивными, становясь сдержанными лишь в пубертатном периоде. Симптоматика развивается лишь когда больным приходится развивать двигательно-агрессивные типы поведения, выходящие за пределы их привычного репертуара, что им не удается.

Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.

В то время как при неврозах сердца и гиперкинетическом сердечном синдроме исходят из психогенной обусловленности нарушений, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии

59

являются хорошим примером совпадения соматогенных детерминант и психогенных нагрузок. При пароксизмальной супра-вентрикулярной тахикардии существует предрасположенность к приступообразному течению благодаря особенностям вегетативной иннервации предсердий.

Безвредные сами по себе суправентрикулярные и вентрику-лярные экстрасистолы могут в сочетании с психической нагрузкой вести к развитию симптомов.

Психодинамически эти больные характеризуются сильной аффективной заторможенностью, которая делает их повышенно адаптивными, но также в качестве пациентов — уравновешенными и как будто беспроблемными. Эту личностную картину дополняет то, что подавленная враждебность все же ощущается и приводит к эпизодическим прорывам агрессивных вспышек.

Лечение

Все статистические исследования показывают, что вероятность для таких больных умереть от сердечного заболевания или приобрести соматическую сердечную патологию в среднем скорее ниже, чем у случайной выборки в населении.

Больные с функциональными сердечными симптомами при этом ни в коей мере не являются симулянтами. Они также чрезвычайно страдают от своих симптомов, в особенности при регулярных приступах с сердцебиением, одышкой и чувством сдавления в груди. Если им открывают, что их симптомы имеют «лишь» невротическую природу, для них это обычно означает недостаточно правильную оценку степени тяжести нарушений или недостаточное уважение к их личности.

В первую очередь больной должен быть информирован о том, что он здоров с органической точки зрения, его прогноз благополучен и симптомы имеют функциональную природу. Если эти разъяснения не приносят помощи или улучшения (напр., в связи с симптоматическими мерами, как назначение седативных препаратов и бета-блокаторов в малых дозах), то имеются показания к психотерапевтическому вмешательству. Комбинация с медикаментозными мерами или двигательной терапией полезна лишь тогда, когда больной научился видеть и перерабатывать ситуативно или конфликтно обусловленные компоненты своего заболевания и в результате снижения страха в состоянии отказаться от щадяшего отношения к своему организму в смысле физических нагрузок. Симптоматические и проведенные без целенаправленных показаний мероприятия могут усилить симптомы, т. к. больные чувствуют себя неправильно

60

понятыми в своем конфликтном положении и реагируют сознательно или бессознательно сменой симптомов или возрастанием исходной симптоматики. Частый уход таких больных к представителям парамедицины может быть избегнут благодаря эмпати-ческому разговору, формированию хорошего контакта с больным. При достижении устойчивых отношений, часто длительное поддерживающее ведение больного может осуществляться домашним врачом. Если разгрузка больного остается недостаточной, должны ставиться показания к конфликтцентрированной фокальной терапии, но также и к проведению различных методов более длительных индивидуальной, групповой и семейной психотерапии (Hahn, 1965; Hanh et al., 1973).