2.1.2. Кашель «закатывание»

Кашель имеет назначением освобождение воздушных путей от чужеродных тел и их раздражающего действия. Он родственен рвоте, пищеварительной форме того же процесса. Удручающие эмоции могут усиливать бронхиальную секрецию и вести к повышению сукровичной экссудации подобно тому, как они стимулируют желудочную секрецию. Кашель может иметь инфекционно-органическое начало, но если он задерживается без откашливания бронхиального секрета, это является указанием на внутреннее напряжение. Кашель в этом случае служит разгрузке. Он может также иметь целью выразить внутренние побуждения, воспринимаемые как чуждые или опасные. Ввиду того, что отхаркиваемый экссудат в репертуаре ругательств на­ходится недалеко от экскрементов, кашель может также иметь смысл оскорбления.

В основе хронического кашля часто лежат чувства гнева и ярости, которые пациент не видит возможности облечь в слова. Jores (1976) говорит в этой связи о «протестом кашле». При этом протест, относящийся в основном к какому-то определен­ному человеку, относительно недалек от сознания. Автор сообщает о больном, которого он спрашивал, кому он хочет «что-то накашлять». Больной быстро осознал связь между своей подавляемой агрессией и кашлем.

В терапевтическом разговоре больного следует поощрять к тому, чтобы он вербализовал свой протест или пытался каким-то, образом изменить ситуации, лежащие в основе протеста. Наряду с этим могут быть рекомендованы дыхательные упражнения или аутогенная тренировка (Jores, 1976).

«Закатывание» («singultus»), нарушение дыхания на вдохе, часто наблюдается у детей, которые подвергаются произвольной смене потворствования и суровости со стороны родителей, не дающих им истинной любви. Приступы возникают как следствие усугубления этой ситуации или связанной с ней неуверенности (Dridge et al. шт. по Rubin и Mandell).

2.1.3. Невротический дыхательный синдром

Этим термином обозначают различные формы нарушений ды­хания, как, напр., дыхание вздохами, гипервентиляция и т. н. дыхательный корсет.

Если дыхание часто прерывается углубленными вздохами и удлиненным шумным выдохом, речь идет о дыхании вздохами. Christian et al. (1955) видят эту форму дыхания как выражение «беспокойно-невротической дисфорической разбитости» после бесплодных усилий и разочарования.

При гипервентиляции больной забирает больше воздуха, чем требуется. Она похожа на форму дыхания, которая в иных случаях наблюдается лишь как сопровождение физического напряжения, и наблюдается как в виде приступов, так и в хронической форме. В основе ее лежит возбуждение, окрашенное страхом. Затяжная гипервентиляция указывает на невроз с анк-сиозным содержанием (Weimann, 1968).

Под дыхательным корсетом понимают проявление невозможности продохнуть в полной мере. Оно часто сопутствует сердечным симптомам и наблюдается преимущественно у пациентов с обсессивно-невротическими структурами. Дыхательный корсет есть проявление препятствия поведенческому выражению эмоций (Jores, 1976).

2.1.4. Синдром гипервентиляци

Основные аспекты

Синдром гипервентиляции характеризуется часто незаметным для больного ускорением и углублением дыхания, связанным с чувством нехватки воздуха, стеснения в груди и компульсивно глубоким дыханием. Симптоматика, близкая к стенокардии, и абдоминальные проявления — аэрофагия и метеоризм — часто дополняют картину.

Выраженные симптомы столбняка с судорожным сведением конечностей редки, чаще отмечаются парестезии в области рта и конечностей.

Приступ развивается в отсутствие органического или эндокринного субстрата; хотя в более 90% случаев синдром гипервентиляции имеет психическую обусловленность, необходимо проведение дифференциального диагноза с органическими поражениями (напр., столбняк, энцефалит, опухоли и т.д.).

Rose (1976) выделяет дополнительно нормокальциемический столбняк, т. к. обозначение «синдром гипервентиляции» не отражает специфику нормокальциемического столбняка и глубоких невротических нарушений личности этих больных.

Lewis (1957) описывает циркулярное, усиливающее себя самого течение синдрома гипервептилянии, при котором к гипервентиляции ведет не только страх, но возникающая симптоматика усиливает и продлевает гипервентиляцию, создавая порочный

круг. Схематически ход приступа гипервентиляции представлен на рис. 1.

Женщины страдают примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. С возрастом симптоматика появляется реже у обоих полов.

Картина личности

Больные, как правило, отличаются особенностями характера. Основной фон анксиозно-депрессивный с ипохондрическими и фобическими чертами. Свой латентный страх они часто скры­вают за выраженным фасадным поведением. Они чрезвычайно нормативны и импонируют как милые, адаптивные пациенты с сознанием долга. Их собственные притязания они обычно ото­двигают на задний план.

В поведенческом выражении своих эмоций больные сильно стеснены. Они в особенности неспособны переживать и отреа­гировать агрессивные побуждения. Больные описывают себя как людей, которые должны «все в себе пережевать» или «слишком много хлебнуть». Тенденции безропотно воспринимать обиды и неспособность постоять за себя нередко воспринимаются как стесненность (Rose, 1976).

Больные склонны к зависимым отношениям с доминирующим партнером. Они воспроизводят при этом усвоенный в детстве шаблон поведения. По Bach (1969), больные происходят преимущественно из семей, в которых они при заботливых, но эмоционально фрустируюших родителях, подвергаются не учи­тывающему индивидуальные особенности нормативному воспи­танию. Связь с более слабым родителем была сильнее, т. к. здесь предоставлялись относительно лучшие возможности отношений. Агрессивные побуждения по отношению к доминирующему ро­дителю подавляются ребенком, переживаемые как экзистенциальная угроза.

Таким образом приобретается опыт, что безопаснее всего жить с гораздо более сильным партнером, даже если ценой этой безопасности становятся постоянноподавляемые собственные притязания. Даже если поведение партнера становится оскорбительным или фрустрирующим, каждый протест следует сдерживать, т.к. бунт все равно не имеет смысла. Биография этих больных показывает, что они вновь и вновь направляют себя в такие отношения беспомощной зависимости, одновременно переживая бессильный страх при угрозе потери таких значимых лиц окружения, отношение к которым сохраняется амбивалентным (Rose, 1976)

Конфликтная ситуация, провоцирующая приступ, содержит эле­менты реальной или воображаемой фрустрации или обиды, с одной стороны, страх потери зависимых отношений, обеспечи-

52

вающих безопасность,— с другой. Нередко приступ следует за ситуациями, требующими от больного направленной вовне, самоутверждающей и агрессивной активности, которую он не в состоянии продуцировать вследствие общего чувства беспомощности и бессилия или из страха потери лишающего власти, но гарантирующего безопасность, значимого лица.

Лечение

Лечение имеет целью прерывание приступа за счет обратного вдыхания выдыхаемого воздуха. После ощелачивания крови, благодаря снижению из-за гипервентиляции уровня углекислоты крови, наступает противорегуляция. Она действует успокаивающе на больных, отчасти переживающих приступ с чувством угрозы уничтожения; они узнают, что нет оснований для беспокойства за здоровье и жизнь. Обратный вздох означает для больного одновременно терапевтическую помощь в смысле саморегуляции, что не в последнюю очередь дает чувство совладения и силы относительно симптоматики, во власти которой он до этого полностью находился. Лежащие в основе неразрешенные конфликты могут длительное время прорабатываться модифицированными аналитическими методами. Телесно представлен­ные в приступе бессознательные агрессивные импульсы могут прорабатываться с помощью телесно ориентированных психотерапевтических техник, начиная с упражнений функционального расслабления, двигательной терапии, психосоматической тренировки вплоть до использования музыкально-терапевтических элементов. При этом стремятся к получению опыта внутреннего игрового пространства.