(За перший квартал, півріччя, дев’ять місяців та рік)

Назви забруднюю-чих речовин, видів пального, класів небезпеки відходів та інших показників

Ліміти викидів стаціонарними джерелами, скидів,

розміщення відходів

Фактичні обсяги викидів,

скидів, розміщення відходів, використання пального

Нормативи збору (Нбі) за викиди, скиди розміщення відходів ,

грн./т

Коригувальні коефіцієнти

Суми збору в межах

ліміту, грн.

Коефіцієнт кратності збору

за понадмірні викиди стаціонарними джерелами, скиди, розміщення відходів

Суми збору, який справляється за понадмірні викиди, скиди, розміщені відходи

((к.3-к.2)хк.4хк.5хк.7))

Загальні суми збору, (к.6+к.8), грн.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

І. Викиди в атмосферу забруднюючих речовин стаціонарними джерелами

1.

2.

3.

Усього:

х

х

х

х

х

ІІ. Викиди в атмосферу забруднюючих речовин пересувними джерелами

1.

х

х

х

2.

х

х

х

3.

х

х

х

Усього:

х

х

х

х

х

х

х

ІІІ. Скиди забруднюючих речовин безпосередньо у водний об’єкт

1.

2.

3.

Усього:

х

х

х

х

х

IV. Розміщення відходів

1.

2.

3.

Усього:

х

х

х

х

х

1. Нараховано збо-ру з початку року

х

х

х

х

х

у т.ч. до:

х

х

х

х

х

х

х

х

1.1. Державного бюджету

х

х

х

х

х

1.2. Місцевого

бюджету

х

х

х

х

х

2. Нараховано за попередній звітний період

х

х

х

х

х

у т.ч. до:

х

х

х

х

х

х

2.1. Державного бюджету

х

х

х

х

х

2.2. Місцевого бюджету

х

х

х

х

х

3. Сплачено за попередній звітний період усього:

х

х

х

х

х

у т.ч. до:

х

х

х

х

х

х

х

х

3.1 .Державного бюджету

х

х

х

х

х

3.2. Місцевого бюджету

х

х

х

х

х

4. Підлягає сплаті у звітному кварталі

х

х

х

х

х

4.1. Державного бюджету

х

х

х

х

х

4.2. Місцевого бюджету

х

х

х

х

х

5. Заборгова-ність (станом на 01.01.звітного року

х

х

х

х

х

х

у т.ч. до:

х

х

х

х

х

х

х

х

5.1. Державному бюджету

х

х

х

х

х

5.2. Обласним бюджетам

х

х

х

х

х

5.3. Місцевим бюджетам

х

х

х

х

х

х