Глава 3

ГОЛОД ИЛИ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Механизмы развития гнойно-септических осложнений ОП определены достаточно точно, а стратегия их предотвращения, в общих чертах, обозначена. Получены убедительные экспериментальные и клинические доказательства того, что инфицирование зон панкреатического некроза происходит в результате кишечной бактериальной транслокации, возникающей вследствие нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишки. Доказана возможность проникновения пиогенной флоры путем транслокации из просвета пищеварительной системы в мезентериальные лимфатические узлы с последующей гематогенной диссеминацией или с трансмуральной инвазией в зоны панкреатического некроза (А.П. Радзиховский и соавт., 1998, F.G. Moody et al., 1995). По выражению N. Runkel (1998) - "кишечник - двигатель инфицирования при ОП". Существенно то, что в инфицированных зонах панкреатического некроза кишечная флора значительно преобладает над всеми другими видами бактерий (J. Hamvas et al., 1999).

Поэтому, разработка патогенетически обоснованных способов предотвращения повреждений кишечного эпителия и бактериальной транслокации при ОП остается одной из главных задач панкреатологии.

Современные стратегии, разработанные для предотвращения инфицирования зон панкреатического некроза, включают интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, чтобы максимизировать перфузию внутренних органов, раннюю системную антибиотикотерапию и селективную кишечную деконтаминацию. Сравнительно недавно стали появляться работы по использованию чреззондового энтерального питания (ЭП), которое оказалось эффективным средством для предотвращения повреждений защитного барьера слизистой оболочки тонкой кишки у больных с ОП (F.E. Kalfarentzos et al., 1991, L. Sobotka, 1996, S. Tenner et al., 1997, J.J. Powell et al., 1998, G.G. Tsiotos et al., 1998, C. Dervenis et al., 1999, D.L. Wyncoll, 1999).

В течение многих лет незыблемой догмой было то, что при тяжелом ОП, кишечник и поджелудочная железа должны "отдыхать", т.е. исключался энтеральный путь введения пищи. Панкреатический покой - предотвращение стимуляции экзокринной функции ПЖ обеспечивали исключением приема пищи через рот (J.C. Alverdy et al., 1988, P.A. Gonnella et al., 1992). Для угнетения экзокринной секреции ПЖ применяли назогастральное дренирование, антациды, гормоны (соматостатин и его аналоги), антиметаболиты и пр., а для ингибирования активности панкреатических ферментов использовали различные антипротеазы (W. Steinberg et al., 1994, S. Tenner et P.A. Banks, 1997, D.L. Wyncoll et al., 1999).

Голодание обосновывали тем, что стимуляция экзокринной панкреатической секреции при естественном пути введения пищи неизбежно приводит к рецидиву острого воспаления ПЖ. Действительно, клиницистам хорошо известны ранние рецидивы ОП после возобновления орального приема пищи. Однако в настоящее время среди панкреатологов все большее распространение получает мнение о том, что кроме положительного влияния, голодание вызывает и целый ряд неблагоприятных осложнений. По мнению P. Lehocky et al. (2000) - "…однозначно продемонстрировать положительный результат от "панкреатического покоя" оказалось достаточно трудной задачей".

С другой стороны, обеспечение "покоя ПЖ" исключением орального приема пищи, требовало проведения парентерального питания в течение длительного срока. Обоснованием к его использованию было и то, что парентеральное питание не стимулирует панкреатическую экзокринную секрецию (S.J. Konturek et al., 1979, J.P. Grant et al., 1984). Но, по мере накопления клинического опыта было установлено, что голод и парентеральное питание сопровождаются отрицательными метаболическими эффектами типа уменьшения секреции слюны, желудочных, кишечных, панкреатических соков и желчи - важных трофических факторов для сохранения, как нормальной желудочно-кишечной функции, так и целостности кишечной стенки, т.е. естественных механизмов антимикробной защиты.

Так, в середине 70-х годов G.M. Levine et al., (1974) установили, что слизистая оболочка кишечника теряет нормальную структуру после 7 дней парентерального питания. Это приводит к уменьшению секреции IgA (J. Alvredy et al., (1985, 1988) и увеличению макромолекулярной проницаемости (K.A. Kudsk et al., 1992, R. Van der Hulst et al., 1998). Исследования P.A. Gonnella et al. (1992), J. Shon et al. (1994), продемонстрировали, что парентеральное питание сопровождается угнетением митогенеза, уменьшением выработки суперокисей и угнетением фагоцитоза перитонеальными макрофагами, что приводит к транслокация эндотоксина и бактериальный транслокации к брыжеечным лимфатическим узлам. В работах последних лет показано, что регистрируемая дисрегуляция многих функций кишечного эпителия у больных с тяжелым ОП развивается в ранние сроки, уже через 12 - 18 часов от начала заболевания (S. Bengmark et L. Gianotti, 1996). Следовательно, исключение энтерального пути введения пищи у больных с ОП способствует наслоению отрицательных эффектов парентерального питания на ранее скомпрометированный, в функциональном отношении, кишечный эпителий, т.е. налицо взаимное усиление альтернативных процессов в стенке кишки. В настоящее время это мнение общепризнанно (G.G. Tsiotos et al., 1998, M. Grewe et al., 1999).

Исследования K.A. Kudsk et al., (1992) показали значительное увеличение риска сепсиса при парентеральном питании у пациентов с травмой, a работы (F.A. Moore et al., 1989, D.V. Feliciano et al., 1991, L. Kompan et al., 1999, E.E. Moore et al., 1991) подтвердили эти результаты. Как указывают В.С. Савельев и соавт. (2000) эффективность полного парентерального питания при некротическом ОП сомнительна из-за его выраженных отрицательных эффектов: усиление энтерогенной транслокации бактерий, развитие ангиогенной инфекции, иммуносупрессии и высокой стоимости метода. Поэтому в настоящее время парентеральное питание у больных с ОП считают потенциальным источником инфекции и микоза (K.A. Adal et B.M. Farr, 1996).

Следует отметить, что отрицательные эффекты голодания и парентерального питания, в первую очередь повреждающее действие на слизистую кишечника, были известны и раньше, что привело к разработке способов защиты энтероцита. В период увлечения парентеральным питанием было установлено, что добавление в состав питательных смесей питания глютамина (первичного топливного источника для энтероцита), позволяло минимизировать, но полностью не предотвращало, как повреждения эпителия кишечной стенки, так и микробной транслокации (J. Alvredy et al., 1985, J.C. Hall et al., 1996, T. Foitzik et al., 1996). Объяснение этому было дано T.E. Bowling et al. (1993), которые показали, что введение глютамина способствует сохранению целостности энтероцита, но колоноциты в качестве "первичного топлива" используют иной субстрат, а именно - жирные кислоты с короткой цепью, полученные при ферментации карбогидрата. Следовательно, введение глютамина предотвращало транслокацию из тонкой кишки, но не оказывало влияния на толстую кишку. Это привело к разработке различных по составу смесей, содержащих дополнительно кроме глютамина, аргинин, жирные кислоты, нуклеотиды, каротин и другие питательные элементы. (J. Shon et al., 1994, R.H. Bower et al., 1995, A.P.J. Houdijk et al., 1998, A.Weimenn et al., 1998, G. Zaloga, 1998, Ch. Jones et al., 1999). К сожалению, к решению вопроса о надежной защите эпителия кишечника это не привело.

Поэтому, по современным представлениям считают, что парентеральное питание хотя и является важным лечебным фактором, но его самостоятельное значение в реверсии процессов катаболизма при тяжелом ОП ограничено. В первую очередь это связано с тем, что, как при голодании, так и при парентеральном питании развивается повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника (K.A. Kudsk et al., 1992, R. Van der Hulst et al., 1998).