Глава 3. Методы семейной диагностики и психотерапевтической коррекции

семейных взаимоотношений.....................................279

Изучение семьи и диагностика ее нарушений...............................................280

Методы психотерапевтической коррекции семейных взаимоотношений....................................308

Глава 4. История развития семейной психотерапии: основные направления и методы.................327

История развития семейной психотерапии....................................................328

Школа Пало Алто..........................................................................................333

Психоаналитическая (психодинамическая) семейная психотерапия.............343

Семейная системная психотерапия................................................................347

Стратегическая семейная психотерапия........................................................410

Семейная коммуникативная психотерапия....................................................415

Теоретическое обоснование ................................................................415

Техники семейной коммуникативной психотерапии...........................417

Семейная психотерапия, основанная на опыте

(Family experiential therapy)..........................................................:................418

Концептуальная позиция: диалектика..............................................420

Лечение семьи: команда вместо одного психотерапевта.....................421

Процесс лечения..................................................................................424

Семейная психотерапия конструктов................................................'............443

Семейная поведенческая психотерапия.........................................................449

Супружеская психотерапия...........................................................................453

Семейное консультирование..........................................................................465

Глава 5. Особенности семейной психотерапии в системе лечения и профилактики

некоторых нервно-психических расстройств.................. 469

Семейная психотерапия при невротических, соматоформных и психосоматических расстройствах.......470

Семейная психотерапия при шизофрении ...................................................489

Семейная психотерапия при акцентуациях и расстройствах личности у подростков.............................514

Тактика семейной психотерапии больных с акцентуациями и расстройствами личности............532

Семейная психотерапия при алкоголизме...................................................537

Заключение...................................................................................................548

Приложения........................................................................ 551

Методики изучения семьи в ходе семейной психотерапии...................................................................552

Приложение 1. Методика «Семейно-обусловленное состояние».........................................................553

Приложение 2. Опросник «Анализ семейной тревоги» (ACT)..............................................................555

Приложение 3. Опросник «Конструктивно-деструктивная семья» (КДС)............................................557

Приложение 4. Диагностическая процедура «Наивная семейная психология» (НСП) ............................559

Приложение 5. Опросник «Сенсорные предпочтения».............................561

Приложение 6 . Методика «Сенсорные предпочтения в семье»............................................................564

Приложение 7. Методическая процедура «Симпатия» или ПТС «Предпочитаемый тип симпатии» ....565

Приложение 8. Тест «Возраст. Пол. Роль» (ВПР).....................................571

Приложение 9. Методика «Нормативное сопротивление» (НС)...........................................................576

Приложение 10. Метод аутоидентификации и идентификации по словесным характрологическим портретам..........................................578

Приложение 11. Анализ семейных взаимоотношений (АСВ)....................585

Опросник для родителей детей в возрасте 3-10 лет......................585

Опросник для родителей подростков в возрасте от 11 до 21 года 590

Бланк для ответов...............................................................................594

Summary........................................................................................................596

Список основной литературы............................................ 601

Указатели............................................................................637

Предисловие авторов ко 2-му дополненному и переработанному изданию монографии «Психология и психотерапия семьи»

У каждого семейного психотерапевта была первая семья, с которой он работал — та, которая, собственно, и помогла сделать «великое открытие» — понять, что у пациентов, оказывается, есть семьи. Один из нас сделал такое открытие в 1970 г. Подросток с шизофренией и его мать вместе явились на сеанс психотерапии. Мать — энергичная властная женщина — сама заняла свободный стул против психотера­певта, сев рядом с сыном, и принялась руководить его поведением. Мне было ясно, что они составляют вместе единое целое. Но мои знания и опыт ничего об этом не говорили. Куда полезнее оказался здравый смысл и искреннее стремление просто понять, что происходило в этой семье, вместо того чтобы приклеивать семье психиатрический ярлык. Об этом первом своем «семейном сеансе» я рассказал на конференции молодых ученых. К моему удивлению, мой рассказ слушали с интере­сом, а комиссия присудила за него премию. Однако в действительности от работы с первой семьей осталось больше вопросов, чем ответов. Какая-то часть ответов была получена в работе со второй семьей, но зато появились и новые вопросы. Так началось для меня то, что продолжается уже почти 30 лет — семейная психо­терапия.

Многие специалисты — психологи и психиатры — накапливали собствен­ный опыт в семейной психотерапии, и в первую очередь детские, специфика рабо­ты которых и заключается в необходимости вступать в контакт с родителями психически больных детей, выслушивать их жалобы. Зачастую сообщения родите­лей бывают единственным источником информации о том, как рос, развивался и как заболел ребенок, кроме того, родители этих детей нуждаются в утешении и поддержке, и все эти задачи приходится решать в комплексе.

Индивидуальный стиль каждого психотерапевта — В. И. Гарбузова, А. И. Заха­рова, А. А. Щеголева, Э. П. Кузнецовой, Е. А. Шаповал, А. С. Спиваковской и других — предопределял своеобразие работы с семьями. У нас была возмож­ность встречаться с ними в формальных и неформальных условиях и обмени­ваться опытом.

Литературы о семейной психотерапии на русском языке практически не было, за исключением наших собственных статей. Знакомство с зарубежным опытом происходило в ходе личных встреч с такими выдающимися психотерапевтами, как С. Кратохвил, С.Ледер, О. Бах, супруги Кноблохи и Шнайдеры, Б. Фурман, Киршти Хааланд, А. Куклин и Д. Г. Барнс. Прочтение монографии С. Минухина «Семьи и семейная терапия», вышедшей в 1974 г., открыло для нас новый мир структурной

психотерапии.

Первую нашу теоретическую статью, посвященную семейной психотерапии, нам удалось опубликовать лишь в 1989 г. в журнале «Семейная психиатрия» под редакцией Д. Хайуэлса в Великобритании. Мы испытывали большие трудно­сти с концептуализацией собственного психотерапевтического опыта. Кроме того, чтобы издать монографию по медицине, необходимо было либо принадлежать к ограниченному кругу лиц, для которых были открыты двери издательств, либо искать себе могущественного соавтора, либо иметь сильные, но далекие от науки аргументы в пользу ее опубликования.

Только сильная дружеская поддержка Б. Д. Карвасарского позволила нам ра­ботать начиная с 1985 г. над монографией «Семейная психотерапия», которая была опубликована в 1990 г. в Ленинградском отделении издательства «Медицина». Немало сделали для ее появления и рецензенты — профессор А. Е. Личко и профессор В. К. Смирнов, которые своими доброжелательными критическими за­мечаниями способствовали ее улучшению. Было два замечания — слишком боль­шое количество ссылок на постановления съездов ЦК КПСС и то, что собствен­ный опыт и теоретизирование превалировали над опытом и теориями западных специалистов. Необходимость в ссылках со временем отпала сама по себе, а что касается второго замечания, то на этот раз мы представили более широкую пано­раму западной семейной психотерапии, оставив за собой право поделиться с чита­телями нашими собственными мыслями и психотерапевтическим опытом.

Эта книга была написана в результате нашей дружбу и совместной творчес­кой работы, которая началась в 1976 г., когда В. Юстицкис приехал на стажиров­ку в Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева. Это было время упо­енных, жестких, а порой и жестоких дискуссий о необходимости появления среди врачей медицинских психологов, о месте и роли психологических тестов в клиническом исследовании психически больных, о возможностях и эффективно­сти психотерапии, особенно групповой, при неврозах, алкоголизме, шизофрении и психосоматических заболеваниях.

Многие психиатры еще в студенческие годы слышали от своих уважаемых учителей, что самая большая ошибка, которую может допустить психиатр, заклю­чается в том, что вместо «объективного» психопатологического анализа им мо­жет быть допущен «субъективный» психологический анализ болезни пациента. Тех психиатров, которые занимались психологией и психотерапией, ортодоксальные психиатры считали фрондерами и едва ли не предателями. В какой-то мере взаимное недоверие сохраняется и по сей день.

Мы хотим назвать имена тех, с кем вместе в конце 60-х — начале 70-х гг. создавали семейную психотерапию в СССР, — Валентины Карловны Мягер, Татьяны Моисеевны Мишиной, Александра Ивановича Захарова, Аллы Семенов­ны Спиваковской, Валентины Васильевны Костеревой и Виктора Марковича Воловика. В 1978 г. вышел под редакцией В. К. Мягер и Р. А. Зацепицкого сбор­ник трудов Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева «Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях» — первый в СССР сборник, посвященный теоретическим и практическим аспектам семейной психо­терапии. В нем были представлены исследования 30 советских ученых, проведен­ные в 70-е годы. Это было своеобразное подведение итогов: кто и что сделал на ниве семейной психотерапии.

Развитие семейной психотерапии в России прошло несколько этапов.

Вначале семейные психотерапевты скрупулезно накапливали информацию о том, «как живут вместе пациент и его родственники». Сказывалась психиатри­ческая традиция сбора анамнеза — очень важно было охарактеризовать личност­ное своеобразие каждого члена семьи, а затем, суммировав психопатологические профили, понять сущность семьи как совокупности входящих в нее индивидуаль­ностей. Затем каждому члену семьи назначали определенное лечение — медика­менты, занятия AT, сеансы гипноза и т. д. Этот этап условно можно назвать психи­атрическим.

Однако такой подход продержался недолго. Следуя традициям отечественной психологии, и в первую очередь — концепции «психологии отношений» В. Н. Мясищева, семейные психотерапевты помогали членам семьи осознавать и коррек­тировать те паттерны поведения, которые закладывались на ранних этапах онто­генеза. Этот этап развития семейной психотерапии можно с полным основанием назвать психоаналитическим (психодинамическим).

Начиная с середины 80-х годов в нашей стране основным становится сис­темный подход к семейной психотерапии, а в дальнейшем — синтез «психологии отношений» В.Н. Мясищева и основных положений кибернетики и системного подхода (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990; Eidemiller E., 1996). Семейный психотерапевт перестал играть роль судьи, который собирал информацию у всех членов семьи, оценивал ее и давал семье либо «квалифицированный совет» (Мя­гер В. К., Мишина Т. М., 1983), либо предписание — вести себя в определенных ситуациях определенным образом. Теперь семейный психотерапевт не только осуществляет присоединение к семье, но и входит в нее в качестве элемента, обладающего энергией, информацией и волей, побуждает членов семьи к терапев­тическим изменениям, к пересмотру существующих правил и границ, подсистем и коалиций.

Отталкиваясь не столько от информации, содержащейся в прочитанных кни­гах о семейной психотерапии, сколько от собственного опыта, мы сформулировали в качестве одного из базисных принципов семейной психотерапии принцип

«взаимной акцептации психотерапевта и обслуживаемой им семьи» (Eidemiller Е. G., Justitsky V. V., 1989). В этом нам помогла известный психотерапевт Нина Александровна Михайлова, светлой памяти которой мы хотим выразить боль­шое уважение и признательность. На одном из клинических разборов, который мы проводили вместе с врачами-слушателями, она произнесла заветные слова: «Если вы хотите успешно работать с семьей, то добейтесь того, чтобы она при­няла вас, а уж вы извольте принять их такими, какие они есть».

Многие известные отечественные психотерапевты тогда в своей профессио­нальной деятельности были эклектиками, а некоторые остаются ими и по сегодняш­ний день. Несмотря на это, с середины 80-х гг. отечественная семейная психотера­пия начинает развиваться во взаимодействии с другими школами, в Чем-то отста­вая от них, а в чем-то значительно их опережая. Оглядываясь назад и сравнивая пути развития семейной психотерапии в разных странах мира, можно прийти к выводу, что семейные психотерапевты шли по одной дороге, но с разной скоростью. В 1989 г. Медицинский центр «Гиппократ» собирался провести цикл темати­ческого усовершенствования по семейной психотерапии, были разосланы пригла­шения в разные регионы страны. Мы ожидали большого наплыва слушателей, но результат обескуражил всех нас — только один человек подтвердил желание обучаться на таком цикле. В 1993 г. у себя на кафедре мы провели первый в стране цикл тематического усовершенствования по семейной психотерапии «Ос­новы групповой и семейной психотерапии» продолжительностью 216 часов. Вме­сто ожидаемых 20 участников на цикл записались и прошли его 40 человек. В стране коренным образом изменилась ситуация: люди стали более открытыми, у них появился интерес к самим себе и к собственной жизни. Российские семьи все в большей степени удалялись от образа «советской семьи» как «бронирован­ного сейфа с наглухо закрытой дверью, в глубине которого хранится скелет». Если раньше психотерапевт предлагал клиентам семейную психотерапию и в 70 случаях из 100 получал отказ, так как родители просили лечить носителя симптома — ребенка, подростка, другого члена семьи, то в настоящий момент значительно большее количество семей соглашается на психотерапию.

Сейчас насущной потребностью кафедр психотерапии, осуществляющих пос­ледипломную подготовку, стало решение вопроса: как наиболее эффективно обу­чать семейных психотерапевтов и консультантов, работающих в определенном национальном контексте. В нашей стране семьи имеют следующие отличитель­ные признаки;

1) сохраняется патриархальная семья, т. е. семья, состоящая из нескольких поколений;

2) границы между подсистемами диффузны, плохо структурированы, власть в семье зачастую принадлежит прародителям — бабушкам и дедушкам;

3) во многих семьях в нескольких поколениях отсутствуют мужчины, так же как отсутствуют они и во многих общественных институтах — детских садах, школах, университетах, больницах, поликлиниках, некоторых фирмах и банках, где главными действующими лицами являются женщины;

4) несколько поколений зависят друг от друга не только духовно, но и матери­ально: молодые семьи живут либо в коммунальных квартирах, либо совместно с родителями и прародителями, без надежды на приобретение собственного жилья;

5) идеология тоталитарного общества сформировала жесткую систему при­нуждения и долженствования. Из-за этого быт, поведение, духовные ценности напо­минали те эпохи, когда человек забывал о собственном «Я», о своих желаниях и потребностях, строя свое поведение так, чтобы оно было угодно Богу, или феодалу, или государству;

6) разрушение прежней идеологии и отсутствие новой, которая помогла бы сплочению и обретению чувства принадлежности и защищенности, привели к тому, что в обществе возросла потребность в иллюзиях, «чудесах» и т. д. Тяжелое материальное положение и отсутствие нравственных ценностей приводят к тому, что семьи легко распадаются и дети оказываются на улице, становясь легкой добы­чей криминальных элементов, в семьях возрос уровень взаимной агрессии.

Обретение свободы сопровождается высвобождением агрессии, а агрессивное поведение, в свою очередь, воспринимается его носителем как обретение свободы. Именно психотерапевты, социальные работники, учителя, работники правоохрани­тельных органов оказались ответственными за сохранение человеческой души. Разумеется, семейные психотерапевты, в том числе и авторы этой монографии, не имеют готовых рецептов, но предлагают поделиться своим богатым житейским и психотерапевтическим опытом работы с дисфункциональными семьями. Семей­ная психотерапия не является панацеей для решения проблем общества, но восста­новление семьи, укрепление семейных связей — один из путей, ведущих к укрепле­нию государства в целом.

Авторы отдают себе отчет в том, что если бы не встречи в жизни с разными людьми, знакомство с их богатым опытом, то настоящая книга не появилась бы.

Мы хотим поблагодарить Бориса Дмитриевича Карвасарского за то, что он явился инициатором написания монографии «Семейная психотерапия» в 1990 г. и за его дальнейшую поддержку авторов.

Мы хотим поблагодарить наших жен — Викторию Тарабанову и Тамару Юстицкую за помощь в написании этой книги.

Выражаем огромную благодарность Нине Викторовне Александровой за лю­бовную заботу об авторах, за помощь в написании книги, за участие в семейной психотерапии в качестве ко-терапевта, за добрые советы и критику.

У авторов была и есть счастливая возможность сотрудничать с такими разными, такими самобытными и оригинальными психотерапевтами, как И. А. Агеева, Н. Л. Ва­сильева, А. И. Вовк, И. В. Добряков, С. В. Кудрявцева, С. А. Кулаков, О. Ф. Макарова, В. А. Ташлыков, А. П. Федоров, С. И. Чаева. Авторы благодарны им за возможность вступать в дискуссии, обмениваться идеями, замечаниями.

Огромная благодарность нашим учителям — философу Николаю Яковлевичу Соловьеву и психиатру Андрею Евгеньевичу Личко.

Предисловие автров

Почему наша книга получила такое название? «Психология и психотерапия семьи» — это название цикла тематического усовершенствования продолжи­тельностью 144 часа, программа которого была создана 3 года тому назад.

Как была написана эта книга? В шутку можно было бы привести слова И. Ильфа и Е. Петрова: «Пока один стерег рукопись, другой бегал по издатель­ствам». Отчасти это похоже. Н.;, вместе писать книгу так же трудно и так же интересно, как заниматься котерапией. Необходимо сотрудничество, доверие др_уг другу, умение договориться о том, кто что делает и кто за что отвечает.

Мы надеемся, что профессионалы воспользуются нашим опытом, сопоставят его со своим и свое согласие или несогласие с нашей точкой зрения отразят в своей практической работе rf-на страницах книг и статей.

Июль 1998

Эдмонд Эйдемиллер

Викторас Юстицкис

Предисловие к первому изданию

Выход в свет книги «Семейная психотерапия», написанной известными специа­листами в данной области, врачом и психологом Э. Г. Эйдемиллером и В. Юстицкисом, — является отражением развития и все большей интеграции психотера­пии в медицине и здравоохранении.

Впервые в нашей литературе был подытожен в отдельной монографии опыт многолетних исследований процесса, методов и механизмов лечебного воздей­ствия семейной психотерапии при нервно-психических заболеваниях.

Основная цель книги — не ознакомление читателя с многочисленными попу­лярными в зарубежной психотерапевтической литературе концепциями и мето­дами семейной психотерапии, а предложение новых методологических подходов, последовательно рассматривающих семью как многоуровневую и многофункцио­нальную систему. Авторами подробно освещаются наиболее значимые понятия этой системы: коммуникативные процессы, ролевое взаимодействие, эмпатические характеристики членов семьи, их поведение в ситуации кризиса и болезни, основ­ные подсистемы семьи, их границы и т. д.

В книге убедительно показано, что в тех случаях, когда кто-либо из членов семьи страдает нервно-психическими заболеваниями, нарушается целостное фун­кционирование семьи и начинают формироваться групповые механизмы психоло­гической защиты, часто носящие патологический характер.

Наиболее ценным в монографии является освещение базирующихся на ори­гинальных теоретических подходах методов семейной психотерапии при наибо­лее часто встречающихся нервно-психических заболеваниях: неврозах, психосо­матических расстройствах, алкоголизме, психопатиях, а также при ситуативных нарушениях поведения на фоне акцентуаций характера в подростковом возрасте и при шизофрении. В приводимых клинических примерах, ярко иллюстрирующих теоретико-методологические позиции авторов, описываются стратегии и тактика семейного психотерапевта в отдельных случаях.

Монография Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкиса вносит вклад в разработ­ку теории и практики семейной психотерапии и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии для решения лечебных, психопрофилактиче­ских и психогигиенических задач.

С учетом усиливающегося в нашей стране интереса к вопросам семейной медицины и появления в институтах усовершенствования врачей циклов «семейного врача» книга представляет интерес не только для семейных психотера­певтов-профессионалов, но и для врачей других специальностей, а также для психологов и социологов, выполняющих психопрофилактичеекие и психогигие­нические задачи.

Руководитель отделения неврозов и психотерапии

Ленинградского научно-исследовательского Психоневрологического института

им. В. М. Бехтерева, заведующий кафедрой психотерапии

Ленинградского государственного института

усовершенствования врачей им. С. М. Кирова,

проф. Б. Д. КАРВАСАРСКИЙ

Предисловие ко второму дополненному и переработанному изданию монографии

«Психология и психотерапия семьи»

Прошло 9 лет после выхода в свет первой в СССР и России монографии Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкиса «Семейная психотерапия» (Л.: Медицина, 1990,192 с).

За это время в жизни нашей страны произошли радикальные перемены как позитивного, так и негативного характера: распался Советский Союз, прошел «па­рад суверенитетов»; одни люди обрели достаток и смогли реализовать себя; дру­гие стали нищими; а многие тысячи детей стали сиротами и беспризорниками. Каждая семья в России прошла через кризис, из которого одни семьи вышли преображенными, с новыми семейными правилами, обновленной структурой се­мейных ролей, другие — потеряли и то немногое, чем владели.

В китайском языке слово «кризис» состоит из двух иероглифов: один означа­ет разрушение, а другой — надежду. В полной мере это подходит ко всем сферам жизни нашего общества, в том числе и к медицине. 1990 год стал переломным в развитии отечественной психотерапии: в условиях возрастания востребованности населением многие специалисты — психотерапевты, психологи, психиатры — начали открывать для себя методы, которыми ранее в России почти никто не владел. Речь идет о разных моделях групповой психотерапии, аналитической психодрамы, гештальт-терапии, когнитивно-поведенческой психотерапии, в том числе и нейро-лингвистического программирования. С этого момента в учебных планах после­дипломного образования по психотерапии, осуществляемого на кафедре психоте­рапии с курсом детско-подростковой психотерапии Санкт-Петербургской медицин­ской академии последипломного образования (СПбМАПО) и в Санкт-Петербург­ском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бех­терева, появились циклы тематического усовершенствования по семейной пси­хотерапии, которые сразу же стали популярными у врачей и психологов.

Авторы «Психологии и психотерапии семьи», являющейся вторым дополнен­ным и переработанным изданием предыдущей книги, сохранили содружество, вследствие чего и родилась эта монография.

Э. Г. Эйдемиллер как ученый и врач-психиатр сформировался под руковод­ством известного психиатра профессора А. Е. Личко, благодаря которому он

приобрел свой профессиональный стиль, отличающийся высокой требовательно­стью к себе, стремлением исследовать смежные области — психиатрию, психо­терапию и медицинскую психологию в онтогенетическом аспекте. В дальней­шем совершенствовался как психотерапевт и преподаватель в отделении невро­зов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева и на кафедре психотерапии ЛенГИДУВа под нашим научным руководством. В настоящее время профессор, доктор медицинских наук Э. Г. Эйдемиллер заведует курсом детско-подростковой психотерапии СПбМАПО, является крупным авторитетом в области семей­ной, детской и подростковой психотерапии и медицинской психологии.

В. Юстицкис начинал свою деятельность в качестве социолога, в дальней­шем работал психологом в такой трудной области, как психологическая кор­рекция делинквентного поведения подростков. Много лет был психологом в колонии для несовершеннолетних преступников. В. Юстицкис многократно стажи­ровался в Институте им. В. М. Бехтерева, сотрудничал с профессором А. Е. Личко. Разработал ряд оригинальных методов психологического исследования. В настоящее время Викторас Юстицкис является профессором Академии права в Вильнюсе, известен во всем мире как крупнейший специалист в области юридической психологии и виктимологии.

«Психология и психотерапия семьи» освещает все многообразие психологии семейных отношений. В книге подробно описаны так называемые «горизонталь­ные и вертикальные стрессоры» в жизни семьи, которые известны также как «жизненный цикл семьи», «этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования». Последний термин является новым для психологической и психо­терапевтической литературы и введен авторами.

В монографии с исчерпывающей полнотой освещены основные направления семейной психотерапии: психодинамическое, системное, структурное и стратеги­ческое, поведенческое и эклектическое. Впервые в отечественной литературе дано описание семейной конструктивной психотерапии. Но самое важное — это то, что авторы широко используют свой собственный материал — клинические примеры, стенограммы сеансов психотерапии, описания собственной модели семейной сис­темной когнитивно-поведенческой психотерапии. Они разработали новые психо­логические тесты и модифицировали ряд прежних методик психологического ис­следования. В частности, описан новый проективный тест «Возраст. Пол. Роль» для исследования полоролевой идентичности у детей, подростков и взрослых. Все пе­речисленное позволяет считать, что монографии «Психология и психотерапия се­мьи» является крупным вкладом в развитие психотерапии в России.

Б. Д. КАРВАСАРСКИЙ, профессор, доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ,

главный психотерапевт и руководитель

Федерального научно-методического центра

психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ, руководитель отделения

неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского

психоневрологического института им. В. М. Бехтерева

— Почему человек — человек?

Спросите у его родителей.

— Почему человек — человек?

Спросите у него самого.

Мудрость дзен

Введение

Семейная психотерапия есть область психотерапии, т. е. системы «лечебно­го воздействия на психику и через психику на организм больного» (Карвасарский Б. Д., 1985), которая включает в себя изучение семьи и воздействие на нее с целью профилактики и лечения различных заболеваний, а также последующей социально-трудовой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяют­ся прежде всего при непсихотических психогенных нарушениях (неврозах, ост­рых аффективных и суицидальных реакциях, ситуативно-обусловленных патоло­гических нарушениях поведения), при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, психозах и психосоматических заболеваниях.

Семейная психотерапия включает описание методов лечения, изучение усло­вий их применения и оценку эффективности, а также методику подготовки психо­терапевтов. Кроме того, к области семейной психотерапии относится еще целый ряд проблем, которые не рассматриваются другими отраслями психотерапии: нор­мально функционирующая семья, виды семейных нарушений, их профилактика, их влияние на психическое и соматическое здоровье ее членов, диагностика наруше­ний отношений в семье. В семейную психотерапию входят все те разделы, кото­рые составляют любую отрасль медицины: норма, патология, диагностика, мето­ды лечения и т. д., что побуждает некоторых авторов считать ее областью не психо­терапии, а психиатрии в целом, и говорить о «семейной психиатрии» (Семичов С. Б., 1978, Howells J., 1975).

К семейной психотерапии относятся вопросы медицинского (профилактиче­ского, лечебного, реабилитационного) воздействия на семейные отношения. Это необходимо подчеркнуть в связи с тем, что семейная психотерапия является в настоящее время лишь одним из существующих видов воздействия на семью.

Наряду с семейной психотерапией как сферой деятельности врача и медицинско­го психолога, существуют воздействия педагогические, юридические, экономиче­ские. Различия между ними определяются прежде всего их целями. Педагогиче­ское воздействие, например, направлено на помощь семье в решении воспитатель­ных и образовательных проблем (Азаров Ю. П., 1976, Гребенников И. В., 1976; Низова А. М., 1982) и не ставит перед собой медицинских задач, как и психологи­ческая консультация, оказывающая помощь супругам в нормализации семейных отношений.

В научной литературе, посвященной семье и воздействию на нее, семейной психотерапией порой называют также не ставящую перед собой медицинских целей психологическую работу с семьей: ряд исследователей говорят о «невра­чебной психотерапии» (Бодалев А. А. и др., 1981). Такое применение термина «психотерапия» вызывает, однако, у нас некоторые сомнения, так как характер работы с семьей, который при этом имеется в виду (консультирование проблем­ных семей, не способных самостоятельно справиться с организацией своих взаи­моотношений), не является терапией (лечением) в точном смысле этого слова.

Возникновение семейной психотерапии как мировоззрения и метода относят к 50-м гг. нашего столетия и обычно связывают с работами одного из ее пионе­ров — Н. Аккермана. В своей книге «Психодинамика семейной жизни» он указал на необходимость исследования семьи при изучении ряда психических заболеваний, предложил методы семейной диагностики и воздействия на семью в терапевти­ческих целях (Ackerman N.. 1958). Говоря о возникновении семейной психотера­пии, хотелось бы отметить работу, которая вышла на год раньше книги Н. Аккер­мана и называлась «Семейная психотерапия» (Midelfort A., 1957). Следует со­гласиться с мнением Ф. Баркера, что семейная психотерапия возникла практи­чески одновременно в нескольких странах (Ph. Barker, 1981).

Однако круг идей, которые легли в основание семейной психотерапии, сфор­мировался гораздо раньше. Как показали исследования лечебного воздействия на семью, эти идеи появились еще в XIX в. (Шерешевский А. М., 1978; Trenck-mannU., 1980).

Важную роль в изменении точки зрения психиатров на семью сыграла прак­тика призрения психически больных в семьях. Она получила широкое распро­странение как в России,- так и в других европейских странах. Вследствие недо­статка мест в лечебных учреждениях часть больных за определенную плату пе­редавалась под опеку семей (обычно тех, которые проживали - недалеко от больницы). Вопреки многочисленным опасениям, в результате такой опеки не­редко отмечалось улучшение состояния психически больного. Как показал в сво­ей работе Тренкманн, еще в XIX в. ряд клинических явлений вплотную подвел психиатрическую мысль того времени к необходимости изучения семьи пациента и оказания воздействия на нее. К числу этих явлений относилось folie a deux (помешательство вдвоем) и «моральное помешательство» (по Причарду), при ко­тором нарушения в личности пациента связаны с семьей, что «бросается в гла­за» (Trenckmann U., 1980).

С начала XX в. в психиатрии постоянно растет интерес к роли семейных факторов в этиологии психических заболеваний. В центре внимания психоана­лиза — семейные отношения клиента с родителями. В особенностях взаимоотно­шений с родителями в раннем детстве исследователи пытались найти ответ на вопрос о причинах ряда психических заболеваний. В то же время в классическом психоанализе существовала тенденция рассматривать семейные отношения взрос­лого пациента лишь как пассивное отражение его отношений с семьей в раннем детстве. В соответствии с этим сами семейные отношения, существовавшие на момент обращения к психотерапевту (например, между супругами), рассматрива­лись как отправная точка для интерпретации этих отношений. Сама психотера­певтическая процедура, применявшаяся психоаналитиками, была ориентирована исключительно на больного. Влияние же его семьи рассматривалось лишь как конкурирующее и мешающее.

На протяжении первой половины XX в. интерес к семье и к разработкам методов лечебного воздействия на нее возникал у психиатров самых различных направлений. Представители каждого психологического или психиатрического учения неизбежно выходили на семейные проблемы, предлагая собственную их интерпретацию и пути их решения в рамках своих теорий. Так, теория поля Курта Левина (Lewin К., 1935), возникшая в 30-е гг., получила развитие в семейно-психо-терапевтических концепциях одного из ее видных представителей — Отто Баха (О. Bach, 1954, 1957). Появление «ориентированной на клиента» психотерапии Карла Роджерса привело к созданию соответствующей теории семейной психоте­рапии (Rogers С, 1972). Развитие учения об условных рефлексах и основываю­щейся на нем поведенческой психотерапии способствовало формированию се­мейной поведенческой психотерапии (Weiss R., Hopps H., Patterson G., 1973; Stu­art R., 1980, Libermann R., Wheelerodevisser E., 1980). Точно так же исследования процессов межличностной коммуникации дали толчок возникновению коммуни­кативного анализа семьи (Watzlawick К., Beavin J., Jackson D., 1974). Теория интер­акции способствовала становлению концепции «двойной связи» Бейтсона и Хейли (Bateson G., Haley J., 1963), сыгравшей немалую роль в истории семейной психотерапии.

В настоящее время существуют многочисленные направления семейной пси­хотерапии — психодинамическое, коммуникативное, поведенческое и др. Они раз­личаются теоретической ориентацией, трактовкой семьи и ее участия в этио­логии психических и соматических заболеваний и применяемыми методами. На сегодняшний день их совместными усилиями накоплен значительный практиче­ский опыт работы с семьей пациента, проведены исследования эффективности как семейной психотерапии в целом, так и отдельных ее методов.

Библиография работ, посвященных проблемам семейной психотерапии, уже весьма обширна; выходят журналы по семейной психотерапии — «International Journal of Family Psychiatry», «Family Psychotherapy», «International Journal of Fa­mily Therapy», «Marital and Family Therapy», «Family Therapy» {«Международный журнал семейной психиатрии», «Семейная психотерапия», «Международный жур-

нал семейной терапии», «Журнал супружеской и семейной терапии», «Семейная терапия») и др.

Семейная психотерапия оказалась весьма действенным методом психологи­ческой коррекции нервно-психических расстройств. Наиболее полный обзор ис­следований эффективности различных методов психотерапии (в том числе се­мейной) представлен Гурманом и Книскерном (Gurman А. и Kniskern D., 1978) — ими были рассмотрены результаты 31 исследования эффективности психотера­пии и сопоставлены цели лечения и методы определения его эффективности. Семейная психотерапия превосходила по результативности как индивидуальную, так и групповую, особенно первую (Schechter M., Lief H., 1980).

В отечественной науке начало развития семейной психотерапии связано прежде всего с работами В. К. Мягер (1968, 1973, 1976), Т. М. Мишиной (1974), В. М. Воловика (1973, 1975), А. М. Захарова (1973, 1978), Э. Г. Эйдемиллера (1973).

Развитие семейной психотерапии происходит в тесном взаимодействии с други­ми отраслями психотерапии, прежде всего индивидуальной и групповой, что впол­не закономерно. Сходны их цели — лечение, профилактика, реабилитация, во мно­гом близки области психологии и психиатрии, на которые они опираются. В частности, в развитии отечественной психотерапии — как групповой и индиви­дуальной, так и семейной, — значительную роль играют концепция деятельности (Леонтьев А. Н., 1983), психологическая теория групп (Петровский А. В., 1986), теория восприятия человека человеком (Бодалев А. А., 1965, 1983).

Какова взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье (педагогической, консультационно-психологической и др.)?

Организационная взаимосвязь семейной психотерапии с другими вилами помощи семье

В последние десятилетия в нашей стране происходит интенсивное развитие службы семьи; возникает широкий круг учреждений и организаций самого раз­личного профиля, ставящих своей целью содействие семье, помощь в преодоле­нии ее трудностей (Обозова А. Н., 1984; Копьев А. Ф., 1986). К настоящему времени сформировалось значительное число всевозможных видов помощи се­мье: семейные консультации, службы знакомств, различные виды семейного про­свещения и самообразования (семейные университеты, факультеты, лектории), сек­сологические, педиатрические, педагогические кабинеты. Чрезвычайно разнооб­разна их деятельность: помощь в создании семьи (службы знакомств для одиноких) и ее укреплении (консультации для конфликтующих и разводящихся супругов); в воспитании детей (консультации и центры для родителей); семейная профилактика (консультирование и просвещение молодоженов, проблемных се­мей), семейная психологическая помощь неблагополучным семьям, консультирова­ние по вопросам рождения детей и лечения бесплодия и др. Осуществляется поиск взаимосвязи и путей взаимодействия между всеми этими многочисленны-

ми формами. На помощь семье приходят специалисты различных профилей: сексологи, юристы, психологи, психиатры, педагоги.

Организация и координация деятельности учреждений службы семьи ос­ложняется тем, что они относятся к разным ведомствам (Обозова А. Н., 1984). В настоящее время в России семейное консультирование и семейная психотера­пия в муниципальной медицине осуществляются врачами-психотерапевтами и клиническими психологами в основном в кризисных и психотерапевтических центрах (Санкт-Петербург, Тюмень, Чебоксары, Вологда и др.) и в медико-психо­логических центрах Министерства общего и профессионального образования (Санкт-Петербург, Москва, Владивосток, Тюмень, Вологда и др.).

Сильную конкуренцию бюджетным организациям составляют хозрасчетные медицинские центры, частнопрактикующие врачи и психологи. Многие люди, не удовлетворенные качеством услуг государственных учреждений, вынуждены об­ращаться за помощью к представителям альтернативной медицины.

Ликвидация de jure в Министерстве здравоохранения РФ таких специальнос­тей, как детская невропатология и детская и подростковая психиатрия; отсутствие в стране детских и подростковых психотерапевтов и клинических психологов оставило детей и подростков России без помощи в трудной социально-экономи­ческой ситуации эпохи перестройки и реформ'. В связи с этим одна из наиболее насущных проблем дальнейшего развития службы семьи — это разработка еди­ной системы, обеспечивающей правильное распределение функций и взаимодей­ствие между ее составными частями. Кроме того, создание такой системы позво­лило бы уточнить место семейной психотерапии в ряду других видов помощи семье.

В последние годы семейная психотерапия в нашей стране стала чрезвычайно популярной, даже модной. Возникли многочисленные и весьма различные по уров­ню серьезности школы, центры, различные «учения», по большей части опирающи­еся исключительно на убежденность основателей и веру последователей, а не на научные знания или опыт; немалая их часть «изобретает велосипеды» — своим умом доходит до идей и методов, которые уже давно известны и хорошо изучены.

Издается огромное количество популярной литературы — различного рода «руководств по самотерапии» для родителей, супругов. В основном это скорее художественные произведения, исповеди, пламенные проповеди. Их авторы обра­щаются к эмоциям, чувствам, жизненному опыту читателя и чаще всего очень субъективны. Сосредоточиваясь на каком-то одном моменте семейной жизни, они видят панацею от всех семейных бед в работе именно с ним. В океане популяр­ных изданий даже профессионалам — психотерапевту и психологу — порой нелегко отделить эмоции и восторги от методов, за которыми стоит реальный практический опыт.

Сегодня особенно ощущается потребность в серьезном научном исследо­вании проблем семейной психотерапии — исследовании, посвященном не от­дельным теориям и методам, а именно семейной психотерапии в целом. Мы полагаем, что системный, научный подход, опирающийся на уже имеющийся опыт, — это то, что сейчас особенно нужно. Возникла потребность в работе, где рассмат­риваются основные виды нарушений жизнедеятельности семьи и пути их влия­ния на этиопатогенез нервно-психических расстройств, методы их выявления и коррекции. В предлагаемой вниманию читателя монографии авторы пытаются в какой-то мере решить эту задачу. В основу нашей книги легли результаты исследований семьи и семейной психотерапии при весьма широком круге не­рвно-психических и психосоматических заболеваний. Изучены более 1000 се­мей, проходивших семейную психотерапию в 1970—1997 гг. в отделениях под­ростковой психиатрии, неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и на кафедре психотерапии с курсом детско-подростковой психотерапии Санкт-Петербур­гской медицинской академии последипломного образования (бывший ЛенГИДУВ). Семейная психотерапия осуществлялась при различных формах неврозов и ре­активных состояний, при алкоголизме, вялотекущей шизофрении, психопатиях и психопатоподобных состояниях. Широкое изучение нервно-психических рас­стройств в их взаимосвязи с нарушениями семьи позволило установить некото­рые общие закономерности. Именно этим закономерностям уделено основное внимание в предлагаемой вниманию читателей работе.

Мы решили проиллюстрировать основные этапы жизненного цикла семьи собственными рисунками {Э. Г. Эйдемиллер):

— Знакомство. «К. М. Вебер. Приглашение к танцу».

— Взаимная адаптация. «Продолжение танца».

— Супружеский симбиоз. «Гермафродит».

— Расставания/встречи супругов. «Прощание древлянки».

— Рождение ребенка. «Семейный треугольник».

— Уходы детей из семьи.

— Родители остаются одни.

— Завершение жизненного цикла семьи — смерть супруга.

1 Семья как источник психической травматизации личности