43. Патопсихологические синдромы маниакально-депрессивного психоза.

1) Краткая характеристика заболевания. Маниакально-депрессивный психоз, МДП (маниакально-де­прессивное заболевание, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) — эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е.. полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов.

Выраженная форма маниакально-депрессивного психоза называется циклофренией. Облегченная, мягкая форма называется циклотимией.

Диагностика МДП определяется характером фаз — их аффективным знаком, степенью выраженности, типом чередования, наличием смешанных состояний и атипичных фаз. Психологическая диагностика при МДП, в первую очередь, сводится к характеристике изменений познавательной деятельности и эмоциональных расстройств в периоды фаз. В связи с этим психологу важно знать клинические особенности фаз.

66

Заболевание может протекать в виде биполярных приступов (собственно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз). Термин "циклотимия" впервые применил К. Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов болезни. В 1899 г. Э. Крепелин в 6-м издании своего учебника он ввел понятие "маниакально-депрессивный психоз", в который включил все формы периодических психозов. Для него характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков. Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином "фаза". Фаза - ограниченное во времени психопатологическое состояние различной степени тяжести. После минования фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Про­должительность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3—6 мес.

Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдаются в виде аффективных расстройств, изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетельствующие о "симпатико-тонической направленности" вегетативной нервной системы.

Депрессивное состояние - аффективное состояние, характе­ризующееся отрицательным эмоциональным фоном, замедлением мыслительных процессов, двигательной заторможенностью. Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов, двигательной заторможенностью.

Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличается преобладанием явлений "субъективного" неблагополучия, дискомфорта измененного самоощущения. Это самая легкая степень гипотимии. Здесь особую роль приобретают личнос­тные реакции на заболевание, что иногда приводит к суицидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой депрессии. При утяжелении гипотимии наблюдается синдром простой циркулярной депрессии, при которой депрессивные идеи не выходят за рамки сверхценного симптомообразования. Эти идеи доступны коррекции. Нередки суицидальные мысли. При простой и циклотимической депрессии очень часто наблюдаются суточные колебания настроения — утром настроение хуже, а к вечеру улучшается.

Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии является меланхолическая парафрения, наблюдающаяся главным образом в позднем возрасте и характеризующаяся фантастичностью депрессивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничижения, ипохондрических). Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред громадности.

Следующая степень депрессии — бредовая депрессия. Здесь депрессивные идеи носят характер бредовых, в их свете больным производится переоценка своей биографии. Характерно ожидание неминуемой кары за свои вымышленные или ретроспективно усиленные провинности.

Маниакальное состояние - аффективное состояние, характеризующееся противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением

мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.

Типология маниакальных состояний, по Т. Ф. Пападопулосу (1983), включает:

- циклотимическую гипоманию, характеризующуюся повышением психического и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стремлением к деятельности;

67

- простую манию, при которой все признаки гипертимии и связанные с ними особенности познавательной деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают клинически отчетливый характер;

- психотическую манию, протекающую с выраженным эмоциональным возбуждением, скачкой идей; вариант развернутой психотической мании, возникновение идей величия.

2) Патопсихолотическая семиотика маниакально-депрессивного психоза. При маниакальных состояниях в патопсихологическом исследовании обнаруживаются проявления ускоренного (лабильного) мышления. На первый план выступают нарушения динамики мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обобщения и отвлечения. В то же время мышление таких больных малопродуктивно в связи с присущей им поверхностностью суждений.

Уменьшение продуктивности мыслительной деятельности при мании соответствует степени выраженности фазы. При легких циклотимических гипоманиях наблюдается некоторое повышение продуктивности при выполнении ряда заданий. Чем больше выражена мания, тем ниже продуктивность мыслительной деятельности.

В значительной мере непродуктивность мышления связана с психологическим дефицитом, который образуется в связи с недостаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь, активного внимания и психомоторной активности. Это относится не только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Однако у больных в маниакальном состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии.

Нарушения внимания при маниакальных состояниях, в первую очередь, характеризуются его неустойчивостью. К концу исследования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте время на выполнение задания увеличивается.

Сочетание неустойчивого внимания, облегченного образования ассоциаций, ускоренного течения мыслей приводит к своеобразным изменениям речи больного — отдельные высказывания не связаны какой-либо общей идеей. Объектом рассуждений становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При значительном ускорении мышления говорят о скачке идей — мысли так быстро сменяют одна другую, что воспринимается как непрерывный словесный поток.

В депрессивной фазе МДП, наряду замедлением психомоторики, отмечается замедленное (заторможенное) мышление. Замедление мышления при исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому.

Большинство исследований для определения степени депрессии используют разные шкалы депрессии, основанные на оценке или самооценке. Например, шкала депрессии Т. Ташева (1970), опросник, включающая 50 утверждений. По ответам обследуемого создается определенный набор симптомов, в анализе которого переходят к синдромальной оценке: различаются эмоциональный, волевой, вегетативный, интеллектуально-мыслительный синдромы.

Сравнение показателей по разным синдромам, по данным Т. Ташева (1979), дает своеобразный профиль личности —депрессиограмму.

Наиболее распространенной является психологическая диагностика депрессивной фазы с помощью MMPI. Определенное значение для психологической диагностики аффективного состояния у больных МДП имеет метод субъективного восприятия цвета (тест Люшера). Предпочтение желтому цвету соответствовало высокому уровню депрессии. При исследовании методом ТАТ (тематический апперцептивный тест) у части больных с депрессией В.М.Блейхер, И.В.Крук и С.Н.Боков

68

наблюдали проекцию собственных переживаний на сюжет рассказа, наделение депрессивным аффектом некоторых его персонажей. При этом иногда проявлялись и суицидальные мысли больных, которые они утаивали от окружающих.

В.М.Блейхер, И.В.Крук и С.Н.Боков клинически выделили симптом, нередко наблюдающийся у больных с депрессией. Сущность его за­ключается в том, что не только себя, но и некоторых окружающих, особенно из числа родственников и близких людей, больной воспринимает как страдальцев, достойных сочувствия и жалости. Этот симптом может быть обозначен как симптом проекции депрессии.