Билет 33

1

Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой об­ласть, заключенную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками (с боков); кончиком и крестцом (сзади). Она имеет форму ромба, сторонами которого являются: спереди — седалищные и лонные кости, сзади — нижние края боль­ших ягодичных мышц. Сбоку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бедренно-промежностной складки. ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ ПРОМЕЖНОСТИ Кожа в боковых отделах области толще, чем в среднем. В окружности заднего прохода она срастается с мышечными пучками наружного жома прямой кишки и образует лучистые складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности па коже имеется продольный валик — шов промежности, переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе. ГЛУБОКИЕ СЛОИ МОЧЕПОЛОВОГО ОТДЕЛА ПРОМЕЖНОСТИ Под поверхностными слоями мочеполового отдела промежности лежит собственная фасция промежности, называемая иногда промежностным апоневрозом. Она представляет собой топкую соедини 1елыютканную пластинку, покрывающую глубже лежащие мышцы. Этих мышц три. На каж­дой стороне они образуют прямоугольный треугольник.

Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мышца, заднюю (в лежачем положении — нижнюю) сторону об разует сравнительно слабо развитая поверхностная поперечная мышца про­межности. По срединной линии она соеди­няется с мышцей другой стороны, с волокнами наружного жома заднего про­хода и луковично-пещеристой мышцы. Третья мышца, непарная, — луковично-пещеристая — составляет своим латеральным краем внутреннюю сторону треугольника. Таким образом, под собственной фасцией промежности лежат пещеристые те­ла члена, пещеристое тело уретры с ею луковицей и покрывающие их мышцы.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности.

Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним концом внутреннего заднепроходного жома, образуя по срединной линии промежности, на пересечении с межседалщной линией, так называемый сухожильный центр промежности. К нему приращены следующие мышцы: спереди луковичпо-пешеристая, сзади — наружный заднепроходной жом, с боков — волокна поверхно­стных поперечных мышц промежности, если они выражены. Сухожильный центр является границей между заднепроходным и мочеполовым отделом промежности. Со стороны полости таза к нему приращен брюшинно-про-межностный апоневроз.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал. В толще мочеполовой диафрагмы находятся две железы луковичной час­ти мочеиспускательного канала. Выводные протоки желез открываются в луковичную часть уретры. ГЛУБОКИЕ СЛОИ АНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРОМЕЖНОСТИ Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обиль­ный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку. Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла. Под покро­вами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают сзади — нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочепо­ловой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожножирового слоя.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосу­дисто-нервный пучок, кото­рые проникают сюда из ягодичной области через малое седалищное отвер­стие. СРАМНАЯ ОБЛАСТЬ У МУЖЧИН К этой области относятся половой член и мошонка с ее содержимым. МОШОНКА И ЕЕ СОДЕРЖИМОЕ Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко и мошоночный оnдел семенного канатика. Слои мошонки, составляющие в го же время оболочки яичка, располага­ются в следующем порядке. 1. Кожа; 2. Мясистая оболочка, образую­щая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. 3. фасция 4. Мышца, поднимающая яичко и соединительнотканные пучки, связывающие волокна. Яичко (testis) имеет снаружи плотную белочную оболочку. Вдоль заднего края яичка расположен придаток, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток

Большая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной парие­тальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Переход париетального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки.

Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с кровеносными со­судами и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаор­тальных узлах и в узлах, окружающих брюшную аорту. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ЯИЧКАПоказания. Водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.

Положение больного на спине.

Техника операции по Винкельману. Разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание мошонки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оття­гивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяноч­ной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают мышцы. Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной обо­лочки и водяночную опухоль, напоминающую по виду кисту. При большой во

1

_I

дянке перед вскрытием оболочки троакаром выпускают жидкость; за­хватив двумя хирургическими пинце­тами переднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в про­дольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Оболочку вывора­чивают внутренней (серозной) по­верхностью наружу (наизнанку) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края разреза влагалищ­ной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза охватывает се­менной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на под­кожную клетчатку и кожу.

В результате этой операции яич­ко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висце­ральной серозной поверхностью жид­кость всасывается в клетчатку мошон­ки. Если собственная оболочка рез­ко утолщена и склерозирована, про­изводят се иссечение с последующим соединением краев с оболочками семен­ного канатика (операция Бергмана).

2

Разъединение тканей. Производят с помощью режущих инструментов- скальпеля и ножниц. Д.б. строго послойный разрез по ходу кровеносных сосудов и нервов. Рассечение кож.покровов- по линиям Лангера, кот. хар-т основное направление соед/тк волокон глубокого слоя кожи. Кожу фиксируют 2-мя пальцами лев.руки, кожу и п/к клетчатку рассекают 1-им движением, затем- собственную фасцию в том же направлении. Мышцы разъединяют либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо их рассечением. Электротомия- сильное нагревание прилегающей ткани и сваривание ее, кровотечение отсутствует или бывает незначительным. Глубина коагуляции зав-т от силы и напряжения тока, а также от сопротивления тканей току. Соединение тканей. Производят либо кровавым способом (наложение швов), либо некровавым (липкий пластырь или металлич. скобки). Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, материал- шолк, кетгут, капрон, полисорб и прочие. Швы: узловой, непрерывный и др. узловой состоит из отдельных стежков, нить завязывают сначала хир. узлом, а затем- простым. Наиболее прочен хир. узел. Возможно наложение одиночных швов с помощью металлических скобок Мишеля. Непрерывные швы: обычный непрерывный, скорняжный, шов Мультановского и др.

3

Пункция, цистотомия, цистостомия.

Пункция. Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Техника операции. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Обезболивание местное. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза. Применяют иглу тонкого калибра (игла Бира). После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6-8 см. Игла- строго перпендикулярно к пов-ти тела. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодом.

Цистотомия- вскрытие мочевого пузыря. Показания. Камни, опухоли мочевого пуз., доступ к простате, ранения моч.пуз., полипы моч.пуз. Положение больного на спине, таз приподнят. Местная инфильтрационная анестезия. Техника. Моч.пуз. опрожяют катетером или пункцией. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкож.клетчатку и апоневроз белой линии. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Тупо сдвигают предбрюшинную клетчатку и брюшину. Обнаженную переднюю стенку мч.пуз. прошивают ч/з мыш.слой 2-мя кетгутовыми нитками, кот. служат в кач-ве держалок. Между лигатурами скальпелем рассекают стенку продольно сверху вниз. После опер. вмеш-ва стенку зашивают кетгутовыми узлами ч/з мыш.слой. В предпузырное пр-во вводят резиновый дренаж, кот.выводят ч/з верх.угол раны. Брюшн.стенку закрывают послойно.

Цистостомия- наложение мочевого свища. Обнажение и вскрытие моч.пуз.- как при цистотомии. Во вскрытый моч.пуз. вводят дренажную трубку с кососрезанным концом и дополнительными боковыми отверстиями. Разрез стенки выше и ниже трубки сшивают кетгутовыми узловыми швами. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, ушиваемой послойно.