1. Неотложная помощь при гипертермии на догоспитальном этапе.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Под гипертермическим синдромом понимают повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающееся нарушениями со стороны гемодинамики и ЦНС. Наиболее часто он наблюдается при инфекционных заболеваниях (острые респираторные заболевания, пневмония, грипп, скарлатина и др.), острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.) в связи с проникновением микроорганизмов и токсинов в организм ребенка.

Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма. Легкость возникновения гипертермии у детей объясняется несколькими причинами: относительно большим, чем у взрослых, уровнем теплопродукции на 1 кг массы тела, так как поверхность тела у детей больше объема тканей, обеспечивающих теплопродукцию; большей зависимостью температуры тела от температуры окружающей среды; неразвитостью потоотделения у недоношенных детей, что ограничивает потери тепла с испарением.

Клиническая картина. У ребенка при внезапном повышении температуры тела наблюдаются вялость, озноб, одышка, он отказывается от еды, просит пить. Увеличивается потоотделение. Если своевременно не была проведена необходимая терапия, появляются симптомы нарушения деятельности ЦНС: двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, кло-нико-тонические судороги. Ребенок теряет сознание, дыхание частое, поверхностное. В момент судорог может наступить асфиксия, ведущая к смертельному исходу. Часто у детей с гипертермическим синдромом наблюдаются нарушения кровообращения: падение артериального давления, тахикардия, спазм периферических сосудов и т. д.

Для клинической оценки гипертермического синдрома необходимо учитывать не только величину температуры тела, но и продолжительность гипертермии, и эффективность антипиретической терапии. Неблагоприятным прогностическим признаком является гипертермия выше 40 С. Длительная гипертермия также является прогностически неблагоприятным признаком. Отрицательное прогностическое значение имеет и отсутствие реакции на жаропонижающие и сосудорасширяющие препараты.

Интенсивная терапия. Проводится по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма.

1. Для снижения температуры тела следует проводить комбинированное лечение, используя как фармакологические, так и физические методы охлаждения организма.

2. К фармакологическим методам относится прежде всего применение анальгина, амидопирина и ацетил-салициловой кислоты. Анальгин вводят из расчета 0,1 мл 50 % раствора на 1 год жизни, амидопирин — в виде 4 % раствора из расчета 1 мл/кг. Ацетилсалициловую кислоту (в последние годы чаще парацетамол) назначают в дозе 0,05 —0,1 г/кг (парацетамола 0,05— 0,2 г/кг). При лечении гипертермии, особенно при нарушении периферического кровообращения, находят применение препараты сосудорасширяющего действия, такие, как папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин и др.

3. Физические методы охлаждения применяются в следующей последовательности: раскрытие ребенка; обтирание спиртом кожи; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание больного вентилятором; промывание желудка и толстой кишки ледяной водой через зонд. Кроме того, при проведении инфузионной терапии все растворы вводят охлажденными до 4 °С.

Не следует снижать температуру тела ниже 37,5 °С, так как, как правило, после этого температура снижается самостоятельно.

Коррекция нарушения жизненно важных функций складывается из следующих компонентов:

1. В первую очередь следует успокоить ребенка. В этих целях используют мидазолам в дозе 0,2 мг/кг, диазепам в дозе 0,3—0,4 мг/кг или 20 % раствор оксибутирата натрия в дозе 1 мл на год жизни ребенка. Эффективно применение литических смесей, в состав которых входят дроперидол или аминазин в виде 2,5 % раствора по 0,1 мл на год жизни и пипольфен в той же дозе.

2. Для поддержания функции надпочечников и при снижении артериального давления используют корти-костероиды: гидрокортизон по 3—5 мг/кг или предни-золон в дозе 1—2 мг/кг.

3. Проводят коррекцию метаболического ацидоза и водно-электролитных расстройств, особенно гиперка-лиемии. В последнем случае используют инфузию глюкозы с инсулином.

4. При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов.

При лечении гипертермического синдрома следует воздерживаться от применения вазопрессоров, атропина и препаратов кальция.

Билет 38: (1. Период детского возраста. Особенности периода новорожденности 2. Принципы лечения хр. Гастритов и ЯБ.)

1. Внутриутробный этап:

фаза эмбрионального развития

фаза плацентарного развития

Внеутробный этап:

период новорожденности;

период грудного возраста (29день жизни-1год)

преддошкольный период (старший ясельный 1-3года);

дошкольный период (3-7лет);

младший школьный период (7-12лет);

старший школьный период (12-17-18 лет).

• Внутриутробный этап от момента зачатия до рождения продолжается 280 дней. Заканчивается родами. Срочными считаются роды, происходящие на 37-41-й неделе беременности, преждевременными – ранее 37-й недели и запоздалыми – при сроке 42 недели и более.

Интранатальный период исчисляется от времени появления регулярной родовой деятельности (схваток) до момента перевязки пуповины (обычно от 2-4 до 15-18 часов).

• Внеутробный этап:

Период новорожденности (с момента родов до 4 недель) В этот период происходит адаптация к условиям внешней среды, перестраивается работа системы кровообращения: облитерируются пупочные сосуды, закрывается овальное отверстие. Изменяется обмен веществ. Температура тела новорожденного неустойчива в первые 2 дня, сосуды кожи расширены, она гиперемирована. Новорожденный почти непрерывно спит, так как у него преобладают процессы торможения центральной нервной системы. Для всех основных систем и органов характерно состояние «неустойчивого равновесия» и даже небольшие изменения окружающей среды могут вызвать значительные сдвиги в состоянии здоровья ребенка. Характерны пограничные состояния.

2. Принципы лечения хр. Гастритов и ЯБ: Обязательной составной частью лечения детей, страдающих гастритом и гастродуоденитом, является соблюдение лечебно-охранительного режима и диеты; Так, при обострении заболевания диета должна быть более щадящей (стол №1 – язвенный); если ребенок получает Де-нол или ингибитор протонной помпы, то ему показана безмолочная диета (стол № 4), так же как при патологии кишечника (ИПП – снижают кислотность и затрудняют этим «створаживание» молока в желудке); Лечение антацидами АЛМАГЕЛЬ: алюминия гидроксид / магния гидроксид; АЛМАГЕЛЬ НЕО: алюминия гидроксид / магния гидроксид / симетикон; ФОСФАЛЮГЕЛЬ: алюминия фосфат. Антациды при гиперсекреторных гастритах назначаются перед едой или через 1 час после еды в связи с прекращением буферного действия пищи в период максимальной желудочной секреции для восполнения антацидного эквивалента. Курс лечения антацидами составляет 2-3 недели. В отсутствие выраженного клинического эффекта рекомендуется использовать Н2 –блокаторы или ингибиторы протонной помпы. ГИПОСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА (ГИПОСЕКРЕТОРЫ): К желудочным гипосекреторам относятся М-холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов, ИПП – ингибиторы протонной помпы; К М-холинолитикам относятся: атропин, метацин, платифиллин и гастроцепин или пирензепин (самый лучший, так как селективный; табл.- 25 или 50 мг); Н2-блокаторы: ранитидин (табл.- 150 мг); фамотидин (табл.-20 мг); Ингибиторы протонной помпы (школьникам): омепразол внутрь по 20 мг 2 р/сут или 40 мг 1 р/сут (вечером), 7-14 дней, рабепразол (париет) внутрь по 20 мг 2 р/сут, 7-14 дней, эзомепразол (нексиум) внутрь по 20 мг 2 р/сут, 71-14 дней.

ЦИТОПРОТЕКТОРы:Сукральфат (вентер): внутрь за 30 мин до еды и на ночь по 0,5 – 1,0 4 р/сут, в течение 4-х недель; Висмута трикалия дицитрат (де-нол): внутрь по 8 мг/кг/раз 2 р/сут, 14 дн.

ПРОКИНЕТИКИ:Домперидон (мотилиум): суспензия или таблетки, внутрь за 15-20 мин до еды и перед сном по 0,25 мг/кг/раз 3-4 р/сут, 10-14 дней,Метоклопрамид (церукал): внутрь по 0,1 мг/кг/раз 3-4 р/сут, 10-14 дней;

Эрадикационная терапия: Трехкомпонентная схема с де-нолом (курс – 10 дней):Де-нол (внутрь по 8 мг/кг/раз 2 р/сут); Амоксициллин (внутрь по 25-30 мг/кг/раз 2 р/сут (сут. доза не более 1,0); Макмирор (нифурател): внутрь по 15 мг/кг/раз 2 р/сут; Трехкомпонентная схема с ИПП (курс – 10 дней): Лосек-МАПС (детский омепразол) внутрь по 0,5 – 1,0 мг/кг/раз 2 р/сут; Амоксициллин (в тех же дозах); Макмирор (в тех же дозах);

Четырехкомпонентная схема с де-нолом и с ИПП (курс – 10 дней):- Лосек-МАПС (в тех же дозах); Де-нол (в тех же дозах) Амоксициллин (в тех же дозах); Макмирор (в тех же дозах)

Терапия пробиотиками: Бифидобактерии бифидум: внутрь за 20-30 мин до еды по 10 доз 2 р/сут, 7-10 сут или Бифиформ: внутрь за 20-30 мин до еды по 1 капсуле 2 р/сут, 7-10 дней; или Линекс: внутрь за 20-30 мин до еды по 1 капсуле 2 р/сут, 7-10 дней

Физоитерапия: Электросон: № 10-12; КВЧ-терапия: № 10-12; Электрофорез на область эпигастрия с новокаином: № 10-12;

Лечения ЯБ: терапия, направленная на эрадикацию геликобактериоза; подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка; защита слизистой оболочки от агрессивных влияний и стимуляция репаративных процессов в ней; коррекция состояния нервной системы и психической сферы. Общие принципы: соблюдении диеты и охранительного режима: при обострении болезни назначается постельный режим на период выраженного болевого синдрома и диета (стол № 1), основанная на механическом, термическом и химическом щажении слизистой оболочки желудка и ДПК в стадии обострения. Увеличить частоту кормления до 6 раз в день, есть медленно, хорошо пережевывая пищу, не позже чем за 3 ч до сна.