3.Салмонеллезы. Принципы диагностики и лечения.

Этиология. Сальмонеллы относятся к антропозоонозам. Выделяют более 700 серотипов сальмонелл, поражающих человека. Они устойчивы во внешней среде, хорошо размножаются в молочных продуктах, мясе, масле и др. Большинство штаммов устойчиво к антибиотикам.

Эпидемиология. Источник инфекции — человек (больной или бактерионоситель), домашние животные и птицы, рыбы, грызуны. Пути заражения: пищевой, водный и контактно-бытовой. Заболевание иногда носит характер внутрибольничных вспышек, вызванных «госпитальными» штаммами. Чаще болеют дети первых 2 лет жизни. Подъем заболеваемости наблюдается в весенне-летнее время. Инкубационный период при пищевом пути инфицирования от нескольких часов до 2—3 дней, при контактно-бытовом — до 5— 7 дней.

Клиническая картина. Наиболее частая желудочно-кишечная форма сальмонеллеза протекает с явлениями гастроэнтерита, гастроэнтероколита.

Гастрит и гастроэнтерит встречаются преимущественно у детей старше 3 лет, протекают по типу пищевой интоксикации: внезапное начало с повторной рвотой, повышение температуры тела, боли в животе. Затем появляются частые водянистые испражнения, иногда с примесью слизи и крови, различной степени обезвоживание организма и интоксикация вплоть до нейротоксикоза.

Менее остро заболевание протекает по типу энтерита без выраженных признаков гастрита.

Гастроэнтероколит и энтероколит — наиболее частая форма заболевания у детей раннего, особенно грудного, возраста, начинается остро с максимумом симптомов к 3—7-му дню болезни. Стул раньше или позже приобретает темно-зеленую окраску (типа болотной тины), реже имеет характер, свойственный дистальному колиту, у % больных с примесью крови. Рвота при энтероколитической форме сальмонеллеза наблюдается нечасто, обычно связана с токсикозом; нередко отмечается увеличение печени и селезенки.

Тифоподобная форма (у старших детей) протекает с длительной лихорадкой, головной болью, рвотой, адинамией, иногда с признаками менингизма, бредом, помрачением сознания, гепатоспленомегалией, энтеритным стулом. На высоте заболевания возможно появление необильной розеолезно-папулезной сыпи.

Септическая форма изредка встречается у ослабленных детей раннего возраста, недоношенных. Она характеризуется появлением гнойных очагов в легких, почках, мозговых оболочках, крупных суставах, костях. Стул энтероколитный.

Стертые формы сальмонеллеза характеризуются слабовыраженной и быстропроходящей симптоматикой, диагностируются на основании эпидемиологических данных и высева сальмонелл из кала.

Бактерионосительство у детей встречается реже, чем у взрослых.

Диагноз. Часто очевиден по клинической картине, подтверждается выделением сальмонелл из кала, мочи, крови и других сред, а также серологически по нарастанию антител в 4 раза и более. При однократном исследовании (РПГА) диагностическими для суммарных антител являются титры 1:80 у детей 0—6 мес, 1:160 — 6—12 мес, 1:320 — старше 1 года; для цистеиноустойчивых антител — 1:20 у детей до 1 года и 1:40 — старше 1 года. Используются и методы обнаружения свободного антигена в крови.

Лечение. Антимикробная терапия при желудочно-кишечной форме обычно не влияет на длительность симптомов и бацилловыделение, ее назначают ослабленным детям и детям первых трех месяцев жизни. При наличии чувствительности возбудителя внутрь дают ампициллин, гентамицин, полимиксина М сульфат, I детям старше года — фуразолидон, невиграмон. В тяжелых случаях и при подозрении на генерализацию процесса назначают ампициллин внутримышечно и внутривенно, гентамицина сульфат внутримышечно и внутривенно, рифампицин, цефалоспорины третьего поколения.

Дифференциальный диагноз.

Сальмонеллез у детей следует дифференцировать от дизентерии, эшерихиоза, стафилококкового энтероколита, вирусного гастроэнтерита, тифопаратифозных за­болеваний, сепсиса, в редких случаях — от инвагинации, аппенди­цита, гриппа и др.

Дизентерию отличают от сальмонеллеза кратковременная лихорадка, наличие колитического синдрома (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость или зияние анального отверствия, скудный стул с патологическими примесями). При сальмонеллезе колитический синдром (периодически повторяющиеся боли в жи­воте, примесь крови в стуле, уплотнение сигмовидной кишки и др.) в отличие от дизентерии встречается реже, стул обычно бывает обильным, водянистым, цвета болотной тины, зловонным, тенезмы, зияние ануса не характерны. Кроме того, длительная лихорадка, повторная, но нечастая рвота, токсикоз с эксикозом, вздутие жи­вота, увеличение печени и селезенки, отмечающиеся при сальмо­неллезе, совершенно не свойственны дизентерии.

Эшерихиозы клинически трудно дифференцировать от сальмонеллеза. Диагноз решается после получения результатов бактериологического и серологического исследований.

Для стафилококкового энтероколита в отличие от сальмонеллеза характерно наличие других очагов стафилококко­вой инфекции у ребенка (омфалит, пиодермия и др.) или у матери (мастит, панариций, эндометрит и др.). При этом дисфункция ки­шечника возникает на фоне длительной субфебрильной температу­ры тела.

Ротавирусный гастроэнтерит характеризуется ост­рым началом болезни, кратковременным повышением температуры тела (2—3 дня) и повторной рвотой. Стул быстро становится водя­нистым, брызжущим, пенистым с примесью небольшого количества слизи, но без прожилок крови. Весьма характерны вздутие живота, урчание по ходу кишечника, боли в эпигастральной области. Тече­ние болезни бывает кратковременным — не более 5—7 дней. Одна­ко у детей раннего возраста нередко развивается и токсикоз.

В редких случаях сальмонеллез приходится дифференцировать от аденовирусной и энтеровирусной инфекций, протекающих с диарейным синдромом. Однако в отличие от саль­монеллеза при вирусных заболеваниях диарея обычно возникает на фоне катаральных явлений, не сопровождается развитием де­гидратации, стул при этом сохраняет каловый характер и не содер­жит примеси крови. Диагностика облегчается, если заболевание сопровождается другими свойственными для этих инфекции симп­томами (конъюнктивит, ангина, поражение лимфаденоидной тка­ни ротоглотки, выраженный экссудативный компонент воспале­ния — при аденовирусной инфекции; герпангина, серозный менин­гит, миалгия и др.— при энтеровирусной инфекции). При этом ки­шечный синдром никогда не доминирует в клинической картине заболевания.

Сальмонеллез у детей раннего возраста может протекать с большим количеством крови в испражнениях, что в ряде случаев диктует необходимость проводить дифференциальную диагностику с инвагинацией. В отличие от сальмонеллеза инвагинаци я на­чинается при нормальной температуре тела, с резкого беспокойст­ва ребенка, при этом стул вначале каловый, а затем представляет собой слизь, окрашенную алой кровью. При глубокой пальпации удается обнаружить инвагинат, а при пальцевом ректальном ис­следовании на пальце остается алая кровь. Рентгенологическое исследование позволяет установить горизонтальные уровни жид­кости в кишечнике в случае инвагинации.

Тифо-паратифозные заболевания отличаются от сальмонеллеза длительной волнообразной лихорадкой, сильными головными болями, оглушенностью, бредовым состоянием при от­носительно слабо выраженной дисфункции желудочно-кишечного тракта. В диагностике помогают тщательно собранный анамнез и лабораторные исследования, среди которых решающее значение имеет гемокультура.

Септические формы сальмонеллеза дифференцировать от сепсиса другой этиологии возможно только с помощью лабораторных методов.

Приведенные отличительные признаки весьма условны, они позволяют лишь заподозрить то или иное заболевание. Решающее значение имеют лабораторные методы исследования, а в ряде слу­чаев и эпидемиологические данные.

Диагноз.

Сальмонеллез диагностируется на основании сово­купности клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Для него характерны относительно длительная лихорадка, упор­ная рвота, обложенность языка, вздутие живота, болезненность и урчание в правой подвздошной области, энтеритный характер сту­ла с примесью зеленой слизи и прожилками крови, типичен резкий, зловонный запах испражнений. При среднетяжелых и тяжелых формах весьма часто бывает увеличение печени и селезенки. В кро­ви на высоте заболевания отмечается выраженный лейкоцитоз, часто нейтрофилез со сдвигом влево до палочкоядерных, юных и миелоцитов. СОЭ умеренно увеличена. 'Ц^п ^'^'^

Решающими в постановке диагноза являются бактериологи­ческий и серологический методы исследования.

Бактериологический метод имеет наиболыиейгЗяа-^' чение. Возбудитель может быть выделен из кала, кдови, ^рвотных масс, промывных вод желудка, мочи, желчи, гноя, экссудата во­спалительных очагов, цереброснинальной жидкости. Методика за­бора и посева материала аналогична таковой при дизентерии и других кишечных инфекциях. Посев материала обычно производят на элективные среды (среда Плоскирева и висмут-сульфитный агар) и среды обогащения. Процент положительных результатов при бактериологическом исследовании колеблется от 40 до 80. Наибольшее число положительных результатов приходится на первую неделю болезни.

Серологические исследования. Нарастание специ­фических антител в крови больных выявляют с помощью РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами. Диагностическое зна­чение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Частота положительных результатов достигает 80%. Отрицательные результаты обычно отмечаются при легчай­ших, особенно стертых, формах болезни и, как правило, у детей раннего возраста и недоношенных.

В последние годы разрабатываются более чувствительные ме­тоды диагностики сальмонеллеза: радиоиммунологический, имму-ноферментный, с помощью которых удается обнаруживать саль-монеллезные антигены и специфические антитела в низкой кон­центрации.

Лечение.

Госпитализацию осуществляют по клиническим и эпи­демиологическим показаниям. Обычно госпитализируют детей, нуждающихся в инфузионной терапии. Больных госпитализируют в боксы или в специализированные отделения в палаты на 1—2 че­ловека. При массивном пищевом инфицировании в первые часы бо­лезни лечение начинают с промывания желудка 2% раствором гид­рокарбоната натрия. При легких и среднетяжелых формах прово­дится оральная регидратация глюкозоэлектролитными раствора­ми (см. Эшерихиозы).

При тяжелых формах, особенно в случае обезвоживания орга­низма III степени, необходимо незамедлительно приступить к более интенсивной инфузионной терапии с обязательным введением плазмы, альбумина, глюкозосолевых растворов, гидрокарбоната натрия и др., объем и последовательность введения которых рас­считывают в зависимости от степени и типа дегидратации (см. Эшерихиозы).

Особенно важно для инфузионной терапии определить ведущий клинический синдром, обусловливающий тяжесть заболевания: нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, эндотоксический шок и др.

При нейротоксикозе терапия должна быть направлена на предупреждение развития отека и набухания мозга. С этой целью показано введение диуретиков (лазикс, маннитол), кортикостеро-идов (гидрокортизон, преднизолон), жаропонижающих (аналь­гин, литическая смесь), противосудорожных (седуксен, ГОМК, пи-польфен), сердечно-сосудистых (коргликон, строфантин, куран-тил) и других лекарственных препаратов направленного действия. В этих случаях показано введение плазмы, альбумина, гемодеза, реополиглюкина и других коллоидных препаратов. При лечении больных с эндотоксическим шоком инфузионную терапию необхо­димо начинать с внутривенного струйного введения коллоидных растворов (плазма, альбумин, гемодез, реополиглюкин), 10% ра­створа глюкозы, гидрокортизона, при необходимости следует вво­дить диуретики (лазикс).

В качестве этиотропной терапии при лечении больных пер­вого года жизни с легкой и среднетяжелой формами сальмонеллеза препаратами выбора являются фуразолидон и поливалентный сальмонеллезный бактериофаг. При лечении детей старше 3 лет с этими же формами болезни поливалентный сальмонеллезный бак­териофаг можно использовать как единственное средство.

Бактериофаг детям в возрасте от 2 до 6 мес назначают на прием по 10 мл внутрь, детям в возрасте от 6 мес до 3 лет — 20 мл, детям старше 3 лет — 50 мл. При отсутствии эффекта бактериофаг мож­но применить повторно через 3—5 дней.

При тяжелых формах, а также у детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном, при наслоении сальмонеллеза на другие инфекционные заболевания и при смешанных формах оправданно назначение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, левомицетина сукцинат, гентамицин, полимиксин М сульфат, цепорин и др.) в сочетании с бактериофагом. Антибак­териальные препараты назначаются сроком на 5—7 дней. Повтор­ные курсы обычно не применяются.

После окончания курса лечения антибиотиком для нормализа­ции биоценоза кишечника назначают бактерийные препараты: бифидумбактерин, бификол, лактобактерин.

При септических формах можно прибегнуть к комбинации ан­тибиотиков (ампициллин -|- полимиксина М сульфат, ампицил­лин + гентамицин и др.) или сочетать антибиотик с препаратами нитрофуранового ряда.

При затяжном и хроническом течении первостепенное значение имеет иммуностимулирующая терапия (пентоксил, метилурацил); назначают также биологические и ферментные препараты (фестал, абомин, панкреатин и др.), проводят повторные курсы лечения по­ливалентным сальмонеллезным бактериофагом.

Билет 35: (1. Оценка нервно- психического развития. 2. Клиника, диагностика билиарной дисфункции.)

1. Оценка НПР: В педиатрии используются 2 определения – синонима:

нервно-психическое развитие (НПР)

психомоторное развитие (ПМР)

Критериями НПР являются: моторика, статика, условно-рефлекторная деятельность (I сигнальная система), речь (II сигнальная система), высшая нервная деятельность.

Моторика – (движение) – это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка.

Для здорового новорожденного в спокойном состоянии характерен – физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза.

Мышечный гипертонус симметрично выражен во всех положениях: на животе, спине, в положении бокового и вертикального подвешивания. Руки согнуты во всех суставах, приведены и прижаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большой палец приведен к ладони. Ноги согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание. Во время сна мышцы не расслабляются.

Статика - это фиксация и удержание определенных частей туловища в необходимом положении. первый признак статики – удерживание головы на 2-3 месяце, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении

второй признак – малыш сидит с 6-7 месяцев, на 7 месяце развивается ползание

третий признак – ребенок стоит в 9-10 месяцев

четвертый признак – малыш ходит – к концу 1-го года жизни

Условно- рефлекторная деятельность – это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности.

Условные рефлексы на внешние раздражители

Главным рефлексом у ребенка является пищевая доминанта.

На 1-ом месяце – ребенок внимательно рассматривает лицо матери, ощупывает грудь.

На 2-ом месяце – формируется улыбка.

На 3-ем месяце – радостные движения конечностями при виде матери.

При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны по времени, т.е. в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному.

Пр.: 5 месяцев – оральное внимание – при показе яркой игрушки широко открывает глаза, рот, прекращает движения.

8 месяцев – тянется за игрушкой рукой. При наличии орального внимания у ребенка к концу 1-го года жизни – задержка НПР.

4-5 месяцев – комплекс оживления – на незнакомого человека, матери, отца.

8-9- месяцев – к матери тянется руками, на чужого человека возникает реакция страха и негативизма.

Слуховое и зрительное сосредоточение (на 2 месяце – это проверяет невропатолог).

для оценки слуха – врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей ребенка – ребенок должен моргнуть веками.

зрение – врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами ребенка – глаза ребенка следят за движениями предмета.

к концу года – сенсорная речь – понимание ребенком отдельных слов, которые звучат со стороны (поворот головы, потягивание ручек).

Речь появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать.

Гуление – произношение первых звуков (а, гу-у, э-э-э).

6 месяцев – отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма), лепет – произносит слоги, не понимая смысл их.

К концу 1-го года жизни – в лексиконе малыша 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, папа, мама). Среди них имеются звукоподражатели (ам-ам – кушать, ав-ав – собака, тик-так - часы).

2 года – запас слов до 300, появляются краткие предложения.

Высшая нервная деятельность – является признаком созревания умственной способности и интеллекта человека.

окончательный вывод о состоянии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет.

для оценки состояния нервной системы необходимо еще выяснить у новорожденного и ребенка грудного возраста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов.

3 группы: стойкие, транзиторные и установочные.

Стойкие рефлексы – существуют на протяжении всей жизни.

• глотательный

• сухожильные рефлексы конечностей (Пр.: удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе)

• роговичный (корнеальный рефлекс) – прикосновение к роговице глаза – смыкание век

• конъюктивальный

• надбровный (внутренний край надбровной дуги – постукивание → смыкание век)

Транзиторные рефлексы -существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте

оральные (стволовые рефлексы)-сосательный, хоботковый и др.

спинальные рефлексы-хватательный, защитный, рефлекс опоры

миелоэнцефальные позотонические рефлексы-симметричный и ассим. шейные тонические рефлексы

Установочные рефлексы-их нет сразу после рождения, а формируются они в определенном возрасте.(верхний ,нижний рефлекс Ландау)

При оценке результатов исследования безусловных рефлексов нужно учесть: их наличие или отсутствие; при наличии – симметричность

время появления и исчезновения; соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.

При нормальном нервно-психическом развитии ребенка безусловные рефлексы должны своевременно исчезнуть.

Отсутствие рефлексов в необходимом возрасте являются признаком задержки нервно-психического развития. Рефлексы считаются патологическими, если они имеют место у ребенка в том возрасте, в котором должны отсутствовать

Общие правила определения НПР:

• в теплом помещении

• через 1 час после кормления и не на голодный желудок

• вначале выясняется состояние всех 5 признаков (моторика, статика, условно-рефлекторная деятельность – 1 сигнальная система), речь (2 сигнальная система), высшая нервная деятельность

• после этого оценка безусловных рефлексов начинается с позы ребенка на спине, затем на животе, в последнюю очередь – в вертикальном положении, а также те, которые вызывают боль.

Для оценки НПР в зависимости от возраста выделяют 6 этапов:

1 этап – 0-1 мес.

2 этап – 1-3 мес.

3 этап – 3-6 мес.

4 этап – 6-9 мес.

5 этап – 9-12 мес.

6 этап – 1-3 года

• в норме показатели НПР должны соответствовать указанному возрастному этапу его становления

• длительное заболевание и недостаточное воспитание могут привести к допустимому отставанию всех показателей только на 1 этапе, но не далее

• такая задержка (на 1 этапе) называется функциональной

• отставание на 2 этапе и далее – патологическая задержка развития и ставится диагноз – энцефалопатия

• при нормальном развитии ребенка к 2 годам все критерии должны прийти к финишу, если этого не наступает, то после 2 лет ставится конкретный диагноз: олигофрения, гидроцефалия, эпилепсия.

2. Билиарная дисf- нарушения моторноэвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи.

Клинические проявления достаточно хорошо известны: при гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии — тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими для разных форм дисфункции являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул. Итак, центральным симптомом дисфункции желчного пузыря является билиарный тип боли, причем единственной объективной характеристикой может считаться замедленное опорожнение желчного пузыря. Доступные методы диагностики не объясняют причину этого явления. Причинных факторов может быть несколько. Нельзя исключить такие моменты, как нарушение наполнения или снижение чувствительности воспринимающего аппарата желчного пузыря. Диагностическими критериями дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, при этом характерны следующие особенности:

• продолжительность эпизодов в 30 и более минут;

• симптомы встречаются 1 и более раз за предшествующие 12 мес;

• постоянный характер болей, снижение дневной активности пациентов и необходимость консультации у врача;

• отсутствие доказательств органической патологии, обусловливающей симптомы;

• наличие нарушения функции опорожнения желчного пузыря.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадка), который, по нашим данным [1], может быть представлен в 2 вариантах: а) диффузно; б) пристеночно. Пристеночный вариант, в зависимости от клинической ситуации, может быть охарактеризован как «воспалительный». Если воспаление отсутствует, тогда элементы осадка, формирующие его, являются достаточно крупными. Анализу должен быть также подвергнут весь клинический симптомокомплекс: тошнота и рвота, иррадиация, провоцирующие факторы (пища, ее качество и др.). В отношении дисфункции сфинктера Одди выделяют 4 клинико-лабораторных типа (3 типа билиарной дисфункции и 1 тип панкреатической дисфункции). В основу диагностических критериев положены приступ болей билиарного типа и 3 лабораторно-инструментальных признака: подъем АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при двукратном определении; замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 мин); расширение общего желчного протока более 12 мм (исследования проводятся в период приступа). Первый тип дисфункции характеризуется болями и 3 признаками. Второй тип дисфункции отличается болями и 1 или 2 признаками. Третий тип — только приступом болей. Четвертый тип — панкреатический — характеризуется «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы (при несильных болях); повышение ферментов (амилазы, липазы) может отсутствовать. В тех случаях, когда эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография исключает отсутствие стриктурной патологии, показана монометрия билиарного и панкреатического сфинктеров. Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок, 2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсуса, а именно наличия доказательств. Участники конгресса пришли к выводу, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко определенным заболеваниям, а к состоянию с вариабельным взаимоотношением дисфункция/симптом. Особо было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение желчного пузыря хорошо известно как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствии этих условий неясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение желчного пузыря как определенную клиническую проблему (нозологическую форму).