3. Шигеллезы. Лечение в зависимости от возраста, тяжести заболевания,

профилактика.

Лечение.

Госпитализация больных дизентерией осуществля­ется по клиническим и эпидемиологическим показаниям с учетом домашних условий. Обязательно госпитализируются только дети с тяжелой, реже среднетяжелой, формой болезни, а также по эпидемиологическим показаниям. В дизентерийном отделении важно организовать размещение больных по периодам заболевания и в зависимости от вида возбудителя. Больных дизен­терией с наличием симптомов ОРВИ необходимо изолировать в бокс.

Лечение должно быть индивидуализированным, комплексным, этапным. Важнейшим компонентом является диета. Ее назна­чают с учетом возраста ребенка, тяжести состояния, периода болезни. При легкой форме заболевания используют питание, соответствующее возрасту ребенка. Пища должна быть механи­чески обработана, исключаются овощи и фрукты, содержащие большое количество клетчатки. Общий объем пищи следует уменьшить в первые 1—2 дня болезни на 15—20%. Пищу дают в 5—6 приемов.

При среднетяжелой форме дизентерии назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на 20—30% в течение 2—3 дней. С улучшением общего состояния, исчезно­вением симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объем питания быстро доводится до физиологической нормы.

При тяжелой форме можно пропустить одно кормление, а затем переходить на дробное питание с уменьшением объема пищи на 40—50% в первые 2—3 дня болезни. В последующие дни суточный объем пищи увеличивается ежедневно на 10%.

При проведении разгрузочного питания необходимо учитывать характер вскармливания ребенка, переносимость и усвоение тех или иных пищевых ингредиентов в условиях дисфункции кишечника. У детей грудного возраста оптимальным питанием является грудное молоко, а у детей старших возрастов исполь­зуются кисломолочные смеси (кефир, ацидофилин), рисовая, манная, гречневая каши, картофельное пюре, морковь, овощной суп, творог, молотое мясо, сухари из пшеничного хлеба и др. Важно избегать длительного недокармливания ребенка и как можно быстрее, но в строгом соответствии с состоянием желу­дочно-кишечного тракта переходить на полноценное физиологи­ческое питание. Недостаточный объем питания в периоде разгруз­ки восполняется питьем оралита и других солевых растворов, применяемых для оральной регидратации.

При хронической дизентерии разгрузочное питание назнача­ется лишь в периоде обострения, протекающего с явлениями токсикоза' и выраженной дисфункцией желудочно-кишечного тракта. В межрецидивном периоде следует обеспечить полноцен­ное питание.

Результаты лечения острой дизентерии во многом зависят от сроков назначения антибактериальных препаратов. В настоящее время наиболее эффективны фуразолидон, бисептол и невиграмон. Антибиотики следует назначать лишь при тяжелых и в ряде случаев среднетяжелых формах у детей раннего возраста, желательно с учетом чувствительности цирку­лирующих в данной местности шигелл к антибактериальному препарату (ампициллин, левомицетина сукцинат, полимиксин). Обычно назначают один из указанных препаратов сроком на 3—5 дней с комплексом витаминов. Хороший терапевтический и санирующий эффект достигается при добавлении к антибакте­риальной терапии поливалентного дизентерийного бактериофага (таблетизированного с ацидорезистентным покрытиемйлЬ пектиновыми оболочками). При повторном выделении шигелл после проведенного курса хороший эффект может быть получен от применения дизентерийного бактериофага.

При тяжелой форме дизентерии типа А или В проводится посиндромная терапия: противосудорожная, гипотермическая, детоксикационная по общепринятым правилам. При развитии эксикоза у детей первого года жизни обеспечивается оральная или парентеральная регидратация с учетом степени и характера эксикоза. При выраженном болевом синдроме можно назначить но-шпу, папаверин, белладонну внутрь.

Для восстановления нарушенного биоценоза кишечника, особенно при затянувшейся кишечной дисфункции, после про­веденного курса антимикробной терапии назначают бакте­рийные препараты: бифидумбактерин, бификол, лак-тобактерин и др. в зависимости от возраста и характера нарушений микрофлоры кишечника в течение 2—3 нед, а так­же ферментные препараты: абомин, фестал, панзи-норм.

При затяжной и хронической дизентерии в периоде обостре­ния проводится такое же лечение, как и при острой дизентерии. В межрецидивном периоде ограничиваются назначением бакте­рийных и ферментных препаратов, а также витаминов и сим­птоматических средств. При упорном бактериовыделении шигелл назначение антибиотиков противопоказано из-за опасности развития дисбактериоза кишечника. Лечение проводят фермент­ными и бактерийными препаратами.

Профилактика

Профилактика дизентерии основана на стро­гом соблюдении общих санитарно-гигиенических мероприятий, а также технологических правил приготовления, хранения и сроков реализации пищевых продуктов, поддержании противо­эпидемического режима в детских организованных коллективах.

Важное значение имеет ранняя диагностика и изоляция больного в условиях стационара или на дому. На всех больных дизентерией заполняется экстренное извещение (форма № 58) и передается незамедлительно в санитарно-эпидемиологическую станцию. В очаге проводится текущая дезинфекция (влажная уборка, кипячение посуды, обработка дезинфицирующими раст­ворами игрушек и др.). Карантин не устанавливают, в очаге осуществляют строгий контроль за характером и кратностью стула и ведут табель стула в ясельных группах. Каждого ребенка с дисфункцией кишечника необходимо обследовать на кишечную группу. Устанавливают строгий контроль за приготовлением, хранением и сроком реализации скоропортящихся продуктов (все молочные блюда, салаты, мясо, компоты и др.).

Вновь поступающих в ясельные группы детей обязательно однократно обследуют на кишечную группу. Дети — носители шигелл не допускаются в дошкольные учреждения, за ними устанавливают диспансерное наблюдение и их лечат согласно инструкции. У детей с раннего возраста необходимо формиро­вать общегигиенические навыки и правила личной гигиены.

Специфическая профилактика дизентерии не раз­работана. Предложено два вида живых вакцин, полученных из специально обработанных штаммов шигелл Зонне и Флекснера: сухая лиофилизированная и в виде драже. Однако их эффек­тивность пока окончательно не доказана.

По эпидемиологическим показаниям в качестве профилакти­ческого средства можно применять дизентерийный бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием по схеме: детям 1—3 лет— по 1 таблетке, старше 3 лет — по 2 таблетки на прием 2 раза в неделю. Эффективность такой профилактики невелика.

Билет 32 (1. Асфиксия в родах, клиника, лечение. 2. Сахарный диабет. Гипо- и гипергликемическая комы, их лечение. Принципы инсулинотерапии.)

1. Асфиксия – это отсутствие эффективного газообмена в легких сразу после рождения, неспособность ребенка самостоятельно дышать при наличии сердцебиений и других признаков живорожденности (спонтанные движения мышц, пульсация пуповины).

Этиология: Различают острую асфиксию – как проявление интранатальной гипоксии и асфиксию, развившуюся на фоне хронической внутриутробной антенатальной гипоксии.

Шкала Апгар (В. Апгар, 1952 г.)

Признаки	0	1	2
ЧСС	отс.	ниже 100	выше 100
ЧДД	отс.	редк.,слаб крик	хор (сил. крик)
Мыш.тонус	отс.,вял	снижен (конеч со	хор. (акт.движ)
Реф.раздр-я под.	отс.	гримаса или движ	движ, крик, каше
Окраска кож.покр	белая	тело роз, кон. син	розовая

Клиническая картина А. средней тяжести: Состояние ребенка средней тяжести за счет синдрома угнетения со стороны ЦНС: ребенок вялый, спонтанная двигательная активность снижена, реакция на осмотр и раздражение слабая. Физиологические рефлексы новорожденного угнетены. Кожные покровы цианотичные («синяя асфиксия»), но при дополнительной оксигенации (маска) быстро розовеют, хотя остается акроцианоз. При аускультации сердца выявляют тахикардию, приглушенность тонов. Дыхание ритмичное с подвздохами (гаспы), возможно втяжение межреберий, повторные кратковременные апноэ. Аускультативно над легкими дыхание ослаблено, разнокалиберные влажные хрипы. При адекватной терапии состояние ребенка улучшается к 4-5 дню жизни. Прогноз благоприятный.

Клиническая картина тяжелой А.: Состояние ребенка тяжелое или очень тяжелое. Мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и рефлекторные раздражители значительно снижены или отсутствуют. Рефлексы новорожденных не вызываются. Окраска кожных покровов цианотично-бледная или бледная («белая асфиксия»). Тоны сердца глухие, систолический шум. Физикальные данные над легкими вариабельны. Меконий отходит до или во время родового акта. При очень тяжелом состоянии картина соответствует гипоксическому шоку. Кожные покровы с землистым оттенком. Симптом «белого» пятна 3 сек. и более, что свидетельствует о гиповолемии. АД резко снижено, расширены границы ОСТ, тоны сердца глухие. Самостоятельное дыхание отсутствует. При появлении спонтанных дыхательных движений наблюдается выраженное участие вспомогательной мускулатуры. Дыхательные движения аритмичные, частые приступы апноэ. Над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы (за счет аспирации). Со стороны ЦНС – ступор или кома. Наблюдаются адинамия, арефлексия, мышечная атония. Глаза закрыты, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, м.б. миоз, мидриаз, нистагм.

Лечение А.: Проводятся общепринятые реанимационные мероприятия, сформулированы П. Сафаром в 1980 году, как ABCD-реанимация: A – airway – освобождение дыхательных путей и поддержание их свободной проходимости , B –breath– дыхание, обеспечение ВВЛ или ИВЛ, C – cardial circulation – восстановление и поддержание сердечной деятельности, D – drugs – медикаменты, метаболическая терапия.

Принципы оказания помощи ребенку при асфиксии: Плановость, что обеспечивается готовностью персонала, места, оборудования, медикаментов. Реанимационное пособие начинается уже на 1-ой минуте жизни, не ожидая оценки по шкале Апгар. АВСD-реанимация, «шаг за шагом». «Температурная защита» новорожденного. Неврологическая направленность. Осторожная инфузионная терапия: введение жидкости капельно или с помощью инфузионных насосов равномерно в течение суток (исключение – гиповолемический шок, когда растворы вводят медленно струйно)

А-шаг реанимации (1 этап) Отсасывание катетером содержимого полости рта уже при появлении головы ребенка в родовых путях, если околоплодные воды окрашены меконием. Ребенка принять в стерильные теплые пеленки. При отсутствии дыхания провести нежную, но активную стимуляцию: щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть спинку. После крика пережать пуповину. При тяжелой А. (генерализованная бледность, брадикардия, отсутствие дыхания) – тратить время на стимуляцию дыхания бесполезно, поэтому после отсасывания содержимого ротоглотки пережимают пуповину двумя зажимами Кохера, перерезают ее между ними, переносят ребенка на реанимационный стол под источник лучистого тепла. В положении ребенка на спине со слегка запрокинутой головой («поза для чихания») вновь проводят отсасывание содержимого рото- и носоглотки, производят щелчок по подошве. При неэффективности начинают ВВЛ с помощью мешка Амбу комнатным воздухом. Длительность 1 этапа – 20 – 25 секунд. При появлении у ребенка адекватного дыхания (после санации и стимуляции) следует определить ЧСС и если она более 100 в 1 мин., а кожные покровы розовые, то следует прекратить реанимационные мероприятия и организовать наблюдение в последующие часы жизни. Если ЧСС менее 100 в 1 мин., угнетено дыхание, кожные покровы окрашены меконием, такой ребенок нуждается в проведении ВВЛ или ИВЛ.

В-шаг реанимации (2 этап) при отсутствии или неэффективности самостоятельного дыхания (редкое дыхание, генерализованный цианоз или бледность). Начинают этап Проводится вентиляцией с помощью маски (д.б. адекватного размера) и дыхательного мешка Амбу (размер 500 мл) с манометром. Задаются возрастные физиологические параметры ВВЛ (ЧД, давление на вдохе, скорость потока воздушной смеси). Длительность 2 этапа – 20 секунд. Показания для эндобронхиальной интубации и перевода ребенка на ИВЛ: 1.Околоплодные воды имеют вид «горохового супа», т.е. содержат частички мекония, кожные покровы прокрашены меконием. Даже после отсасывания содержимого рото- и носоглотки следует ожидать развития аспирационной пневмонии. 2.Неэффективность ВВЛ (мешок+маска) в течение 2-х минут, на что указывает ЧСС<100 в 1 мин. 3.Брадикардия ЧСС<60 в 1 минуту через 30 секунд после начала ВВЛ. 4.Гестационный возраст менее 28 нед., т.к. этим детям необходимо вводить сурфактант по причине его дефицита. 5.Шок любой этиологии (постгеморрагический) 6.Необходимость длительной дыхательной поддержки (диафрагмальная грыжа, болезнь гиалиновых мембран, пороки развития, врожденная пневмония, сепсис).

С-шаг реанимации (3 этап) Проводится терапия гемодинамических нарушений. Если ЧСС<80, начинают наружный массаж сердца на фоне ВВЛ (100% О2) или ИВЛ. Наружный массаж сердца. Надавливают 2 пальцами (указательный и средний) на нижнюю треть грудины, но не на мечевидный отросток (угроза разрыва печени) на 1,5-2 см вниз с частотой 90 - 120 в 1 мин. Если в течение 30 сек. вентиляции и массажа эффекта нет, то следует стимулировать сердечную деятельность 0,01% р-ом адреналина в дозе 0,1 мл/кг – вводят эндотрахеально или в вену пуповины (вводимое количество р-ра адреналина разводят физраствором 1:1). Введение адреналина можно повторить через 5 минут до 3-х раз. Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца.

D-шаг реанимации (4 этап) – метаболическая терапия: При метаболическом ацидозе вводится 4% р-р натрия гидрокарбоната 2-4 мл/кг. При гиповолемии вводятся волемические препараты: альбумин или плазма 10-15 мл/кг, физраствор 10 мл/кг. При пониженном АД показаны адренергические препараты (вазопрессоры): допамин 5-7 мкг/кг/мин часто в сочетании с добутрексом. При гипогликемии: 20% глюкоза 2-4 мл/кг в/в струйно и т.д..

2. С. Д.- это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.

Кетоацидотическая кома (гипергликемическая): 1.Гипергликемия, кетоацидоз, интоксикация, полиурия 2.Олигоурия, сомнолентное сознание, отдышка-шумное дыхание 3.Истинная кома – сознание отсутствует, рефлексы ослаблены, р↓, АД↓.

Принципы лечение кето-ацедотической комы: Инсулинотерапия0,1-0,2ед/кг/час по Касаткиной. Сахар 14ммоль/л 0,05-0,1ед/кг/час. Сахар 10ммоль/л и ниже 1ед/кг/сут Инфузионная терапия - в режиме регидротации (по Мартыновой) 25мл/кг в первые 6 часов 5мл в/в струйно 10мл/кг -первые 3 часа, 10мл/кг - последующие 3 часа, 5% глю и физ.р-р в соотношении 1:1 Борьба с кетоацидозом рН крови< 7,1 сода в/в 4%-2мл/кг/сут >7,1 – щелочное питье (Славяновская, Смирновская, Боржоми), содовые клизмы. Восстановление электролитного баланса KCl 7,5%- 0,5 -1мл/кг/сут В\В капельно. В капельницу KCl не более 6-10 мл на 100мл р-ра Симптоматическая терапия: Антикоагулянты – гепарин -100ед/кг, Дезагреганты - трентал, курантил – 2-5мг/кг, Антибиотики широкого спектра действия

Гипогликемическое состояние (сахар менее 3ммоль/л) Клинические признаки: голод, тремор, сердцебиение, сонливость, головная боль, головокружение, кожные покровы бледные, влажные, чувство страха, судороги. Нет запаха ацетона изо рта и диабетического румянца.

Неотложная помощь при гипогликемическом состоянии:1-2 ХЕ (дать яблоко, или 200мл сока, или кусок хлеба с чаем)

Неотложная помощь при гипогликемическом коме (сахар менее 2ммоль/л): 20-40% глю – 50мл в/в. Если нет положительной динамики повторить через 3 минуты. Увлажненный О₂ или Глюкагон п/к, в/м, до 7 лет - 0,5мл, старше 7 лет – 1мл

Инсулинотерапия (короткие, средние, пролонгированные): Короткие инсулины –на постпищевую гликемию. Пролонгированные –базисная терапия ²/₃ дозы инсулина – в дневные часы ¹/₃ дозы –в ночные часы. Начало инсулинотерапии с инсулина короткого действия: Доза до 1 года – 0,45ед/кг;1-5 лет – 0,5ед/кг; 5-10 лет – 0,5-0,6 ед/кг

Препарат инсулина	Начало действия (ч)	Пик действия (ч)	Длительность действия (ч)
Короткого действия (обычный) Промежуточного действия НПХ Семиленте Продленного действия Ленте	1 4 2 4	4 8 6 12	8 16 12 24

Переход на пролонгированные инсулины после исчезновения кетоацидоза. При комбинированном лечении инсулином 50% отводится на короткие инсулины и 50% на пролонгированные. Инъекции инсулина делаются в разные точки тела, чтобы избежать липодистрофии, в одну и туже точку вводить только через 60 дней после первой инъекции. Интенсифицированная схема инсулинотерапии, когда введение пролонгированного инсулина с ужина переносится на 21-23 часа.

Физическая нагрузка: Сугубо индивидуальная, Измерение уровня глюкозы до и после физ.нагрузки. Физ.нагрузки повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии. Может быть отсроченная гипогликемия после физической нагрузки, которая наблюдается через 12-40час. При легких, умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 час, дополнительный прием углеводов до и после нагрузи 15 гр (1,5ХЕ) на каждые 40минут.Если физ.нагрузка более 1 часа (умеренная, интенсивная) - снижение дозы инсулина на 20-50%. При кетоацидоз физ.нагрузки противопоказаны