24 Билет (1-Принципы лечения пневмонии у детей, выбор а/б. 2-Гломерулонефриты, этиология, клиника, Ds, лечение)

1. Лечение острой пневмонии: Антибиотикотерапия: показания-всем

путь введения-оральный при отсутствии осложнений детям старше 3х лет, остальным - парентеральный; критерии отмены-3 дня нормальной температуры, исчезновение инфильтрации.

Антибиотикотерапия домашней пневмонии до 6 месяцев:

Защищенные аминопенициллины: амоксиклав, аугментин

Цефалоспорины I – II (цефазолин, кефзол, цефомандол, зиннат, кетоцеф)

по50-100мг/кг

Антибиотикотерапия домашней пневмонии 6 мес. - 6 лет:

Аминопенициллины: амоксициллин – 50-100мг/кг в/в, в/м; 30мг/кг per os

ампициллин - 50-100мг/кг в/в, в/м

амоксиклав - 30мг/кг per os

Азалиды: сумамед – 5мг/кг

ровамицин – 1,5 млн.ЕД/10кг

макропен – 30 – 50 мг/кг

рулид - 30 – 50 мг/кг

Антибиотикотерапия домашней пневмонии 7 – 18 лет:

Бензилпенициллин – 50 -100 ЕД/кг,в/в,в/м

оспен – 50 мг/кг per os

Азалиды: сумамед – 5мг/кг

ровамицин – 1,5 млн.ЕД/10кг

макропен – 30 – 50 мг/кг

рулид - 30 – 50 мг/кг

Антибиотикотерапия внутрибольничных пневмоний:

Цефалоспорины III – IV (цефтриаксон, цефотаксим-50 – 100 мг/кг; лонгацеф, максипим)

Аминогликозиды III: амикацин – 20 -30 мг/кг

сизомицин

тобрамицин - 2 – 3 мг/кг

нетилмицин

Имипинемы: тиенам – 60 мг/кг

Фторхинолоны (старше 14 лет): ципрофлоксацин – 500 мг

Этиотропная терапия пневмоний на фоне ИДС:

Пневмоцистная: Ко-тримоксазол- 20мг/кг

Бактериальная флора – как при в/б пневмониях

Грибки : амфотерицин В – 250 мг/кг; дифлюкан – 6 мг/кг

ВПГ, ЦМВИ – ацикловир – 50 мг/кг; ганцикловир – 5 мг/кг

Симптоматическая терапия: муколитики:

амброксол – внутрь 1-2 года 15 мг ´ 2раза

(лазолван) 2- 5 лет 15 мг ´ 3 раза

6-12 лет 30 мг ´ 2-3 раза

ингаляции 1- 2 мл ´ 2 –3 раза/сутки

ацетилцистеин (АЦЦ) – внутрь 20 мг/кг/сут

ингаляционно - 2 –4 мл ´ 3 раза/сут

физиопроцедуры: органный электрофорез, ДМВ, СМТ

2. Гн - инфекционно - аллергическое заболевание почек. Выделяют острый и хронический Гн. ОГН – это острое циклически протекающее, развивающееся после перенесенной инфекции заболевание почек, для которого характерно иммунное воспаление, клинически проявляющееся нефритическим (отеки, гипертония, гематурия) и нефротическим синдромами. ХГН – это группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, имеющих различную этиологию, патогенез, клин-морф проявления, течение и исход (исход, как правило, в ХПН).

Этиология. Развитие гломерулонефрита связано с инфекционными заболеваниями главным образом стрептококковой природы. Стрептококковая инфекция при нормальной иммунологической реактивности ребенка вызывает острый диффузный гломерулонефрит (острое, циклическое течение болезни). Дефект иммунной системы создает условия для формирования хронического гломерулонефрита (затяжное, волнообразное течение болезни), который чаще всего связан с циркулирующими иммунными комплексами, фиксирующимися на гломерулярных мембранах. В более редких случаях поражение клубочков обусловлено образованием специфических антител к базальным мембранам. Одним из факторов хронизации воспалительного процесса в почках может служить так называемая тканевая гипопластическая дисплазия, т. е. отставание развития почечной ткани от хронологического возраста ребенка. Также в роли провоцирующих факторов могут выступать преохлаждение, климатические факторы, вакцинация и т.п.

Клиника: манифестация через 10-14 дней после перенесенных стрептококковых инфекций. 2 группы синдромов: ренальные и экстраренальные.

Экстраренальные: *Инtox sd – субфебрилитет, плохой аппетит, вялость. *Анемический – бледные кожные покровы, головокружение. *Диспепсический – боли в животе, жидкий стул, тошнота, рвота. *Отечныq – пастозность, небольшие отеки утром преимущ-но на лице, а вечером на голени, по консистенции мягкие, теплые, может быть выпот в перикард, в полость плевры, брюшную полость. *Гепатомегалия. ***Кардиогенно-сосудистый гипертензионный) – головные боли, ↑Ad, тахикардия, шум на верхушке, изменение сосудов глазного дна. *Неврологическая симптоматика – головные боли, бессонница, вялость, подавленность, недомогание, вегетативные расстройства

Ренальные: *болевой (урогенный) – боли в пояснице, *мочевой – клинически: моча цвета мясных помоев, лабораторно: олигурия (↓на 50-80% или 300мл/сут из-за ↓f нейронов)

Все синдромы ОГН:

Нефротические: выраженный отечный синдром, гипертензия, диспротеинурия (гипоальбуминемия,  ↑α₂ и γ-глобулины), гиперлипидемия, селективная выраженная протеинурия (↑ 3г/л/сут)

Нефритические: гипертензия, отеки – м/б, но нет анасарки, микро- и макрогематурия, умеренная протеинурия (↓ 3г/л/сут)

Изолированный мочевой sd: без клинических проявлений, только лабораторно.

Нефротоксический sd с гематурией и гипертензией – весь синдромокомплекс

Лечение ГН: в стационаре. 1. Режим. Постельный 2-3 недели, равномерное тепло, затем перевод на полупостельный - расширение режима при ликвидации с-в (восстановление диуреза, исчезновение экстраренальных проявлений, гематурия не ↑10-20 в п/зр, протеинурия не ↑ 1%), тепло на поясничную область и шерстяные носки. Палатный режим к 5-6 нед.

2. Диета. Ограничение жидкости из расчета диуреза предыдущего дня. С увеличением диуреза количество жидкости увеличиваем. Ограничение соли-бессолевой стол при олигурии и гипертензии. При нормализации Ad и ↑диуреза – 0,5-1 г/сут. N количество NaCl=50мг/кг/сут при благоприятном течении. Ограничение белка- при олигоурии и гипертонии на 5-7 дней сократить потребление белка до 0,5-1 г/кг/сут, также некоторое ограничение животных белков в течение 2-3 недель. Калорийность сохранять за счет ↑ Ж и У. Ограничить калий при олигоурии. Противопоказаны К⁺-сберегающие препараты, когда сойдут отёки-обогащаем диету калием (печеный картофель, фрукты и др.). Стол 7а (без соли, ограничиваем БЖ) на 3-5 день, затем 7б (без соли, но ↑БЖ), затем 7в – гипохлорный.

3. Медикаментозное лечение. А/биотики, Антикоагулянты, дезагреганты, глюкокортикостероиды, цитостатики.

А/б: пенициллин в/мыш, защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав), макролиды, цефалоспорины II.

Трехкомпонентная терапия-дезагреганты+антикоагулянты+стероиды:

1: трентал в/в или внутрь 3-5-8 мг/кг/сут

Курантил 0,5 мг/кг/сут

Дипиридамол 3-5 мг/кг

2: гепарин п/к 100-300 Ед/кг/сут

3: преднизолон 2мг/кг/сут, но не более 80 мг/сут, и постепенно снижаем дозу. «Пульс-терапия» метилпреднизолоном в дозе 20-30 мг/кг/сут или циклофосфамидом по 12-14 мг/кг/сут в/в капельно 3 дня. Затем больного переводим на 4хкомпонентную схему лечения (то же+цитостатики)

4: хлорбутин внутрь 0,2 мг/кг/сут в течение 6-8 недель, затем ½ дозы еще 6-8 недель. Циклофосфамид, Циклоспорин-А(селективный иммуносупрессор) 3-5г/кг/сут.

+симптоматическая терапия: гипотензивные, диуретики, десенсибилизирующая терапия.

3. Грипп. Осложнения, лечение, профилактика.

Ортомиксовирусы	Гриппа А, В, С и антигенные варианты
Парамиксовирусы	Парагриппа (5 серотипов)

Осложнения ОРВИ

• Синдром крупа. Чаще во время эпидемии гриппа, во внеэпидемический период – при парагриппе

• Обструктивный бронхит.

Чаще при РС-инфекции у детей первых месяцев жизни

• Абдоминальный синдром – вирусная диарея (энтерит)

Чаще при респираторно-кишечных, энтеровирусных, аденовирусной и коронавирусных инфекциях у детей младшего возраста

• Поражение сердца

• Острая почечная недостаточность. Чаще младший возраст

При гриппе еще 3 осложнения (варианты течения)

• Церебральные поражения (нейротоксикоз, менингоэнцефалит, поражения церебральных нервов)

• Геморрагический синдром (петехии на лице и верхних отделах туловища, носовые кровотечения из сплетения Киссельбаха, арахноидиты, энцефалиты, геморрагический отек легких , ДВС)

Первичное поражение легких

Лечение острого стеноза гортани

• Ингаляционная ПРОТИВОВИРУСНАЯ терапия

• 0,005%- 0,01% раствор нафтизина или

0,01% раствор адреналина через УЗИ или НБ 1-3 раза в день

Противовирусные препараты других групп

Против гриппа А

• Римантадин (табл.0,05 г)– после еды детям 7-10 лет по 0,05 г 2 раза в сутки, 11-14 лет – 3 раза в сутки

• Альгирем (сироп 0,2% римантадина – 100 мл) – детям 1-3 лет 10 мл 3 раза в сутки 1 день; 2 раза – 2, 3 день; 1 раз – 4 день. С 3 до 7 лет – по 15 мл

• Анаферон (антитела к Иф y в гомеопатических разведениях) по одной табл. на прием (держать во рту до полного растворения) 8 табл. в 1 сутки; со 2 до 7 суток – 3 табл.

Тамифлю (озельтамивир – капсулы 0,075) детям старше 12 лет по 0,075 2 раза в сутки

Профилактика

Препараты первой линии защиты	Поддерживающая терапия	Время года
Специфическая вакцинация против гриппа детей с 6 месячного возраста, взрослых и детей в семьях детей раннего возраста, «больных» детей Вакциноподобные препараты местного действия ИРС 19, имудон Лечебно-оздоровительные мероприятия (закаливание, массаж, ЛФК, санация хронических очагов инфекции и др.)	Массовая неспецифическая иммунопрофилактика в организованных коллективах, особенно, закрытых, на территориях с повышенным уровнем заболеваемости, при проведении массовых ревакцинаций (нагипол или дибазол, настойка элеутеракокка, поливитамины для детей с 6 лет; циклоферон, поливитамины –с 4 лет и виферон-1 для детей раннего возраста) и индивидуальная иммунотерапия и реабилитация детей с клин.проявлениями	Сентябрь- октябрь, март-апрель