23 Билет (1-Особенности гемограммы, 1 и 2 перекресты. 2-Обструктивный sd, этиология, патогенез, лечение.)

1. Периферическая кровь кровь новорожденных характеризуется повышенным содержанием эритроцитов и гемоглобина. HB: уровень гемоглобина в среднем 210 г/л (180-240). Со второго дня жизни уровень постепенно снижается, и к 9-15 дням = 188г/л. К 2-3 мес Hb снижается до 116-130г/л, к 6 мес он равен 110-120г/л, в дошкольном возрасте 120г/л, в младшем и среднем школьном возрасте =130-140г/л, в старшем школьном возрасте ♂ 140-160г/л, ♀120г/л. ЦП=0,8-1,1; 28-33 пг

Эритроциты: сразу после рождения =6,0х10¹²/л (5,36-7,2). Со 2 дня жизни уровень Er↓, и к 9-15 дням =5,4х10¹²/л. В грудном возрасте 3,9-4,4х10¹²/л. В дошкольном возрасте=4,2-4,5х10¹²/л. В младшем и среднем школьном возрасте 4,5-4,9х10¹²/л. В старшем школьном возрасте ♂=4,5-5,12х10¹²/л, ♀=4,5х10¹²/л.

Лейкоциты: Число Le в первые часы после рождения колеблется от 10до20х10⁹/л. В течение 1-2 дня число их несколько ↑, может достигать 30х10⁹/л, затем↓ до 11х10⁹/л. В грудном возрасте=9-10х10⁹/л. На 2 году жизни число Le↓ до 7-9х10⁹/л. В школьном возрасте =5-8х10⁹/л

СОЭ: после рождения замедлена 1-2до6 мм/ч, в грудном возрасте 4-10мм/ч, в школьном 4-12мм/ч.

Перекресты: У новорожденных содержание нейтрофилов и лимфоцитов такое же, как у взрослых (соответственно в среднем 60 и 30%), однако с первых дней жизни доля Н начинает быстро убывать, а Л – расти. Примерно к 5 сут их числа уравниваются - "первый физиологический перекрест лейкоцитов". Доля Л и далее продолжает повышаться, Н - снижаться, постепенно выявляется картина обратного соотношения (по отношению к картине крови новорожденного) между содержанием Н (30%) и Л (60%). К началу 2 года содержание Л начинает уменьшаться, а Н расти. Постепенно это приводит к повторному равновесию между содержанием Л и Н примерно к 5 годам - "второй физиологический перекрест". Впоследствии процент Л продолжает снижаться, а Н - возрастать. К периоду половой зрелости лейкоцитарная формула ребенка становится такая же как у взрослого. Лимфоцитоз с 5 дн по 5 лет – вариант N.

Н+Л=90%, Эо+М+Б=10%.

2. Синдром бронхообструкции является одной из форм обструктивной острой дыхательной недостаточности, обусловленной

низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции. На возникновение и развитие обструктивного синдрома (ОС) у детей раннего возраста оказывают влияние различные факторы. Большое значение имеет вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром относят респираторно-синтициальный вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, хламидии, реже- вирусы гриппа и аденовирус. Также к факторам риска относятся неблагоприятный преморбидный фон (лимфатический диатез и экссудативно-катаральный диатез, последствия постгипоксической энцефалопатии, иммунодефицитное состояние и другие состояния) и ранний возраст ребенка (до 3 лет) Бронхи у маленьких детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых - узость бронхов и всего дыхательного аппарата увеличивают аэродинамическое сопротивление. Так, отёк слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50%. Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, а также особенности положения и строения диафрагмы. Значительно отягощать течение БОС у детей могут структурные особенности бронхиальной стенки, такие как большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь и повышенная вязкость бронхиального секрета. Влияние на функциональные нарушения органов дыхания у маленького ребёнка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни.

Патогенез ОС инфекционные, аллергические, токсические, физические и нейрогенные воздействия→воспалительный ответ→медиаторы→ усиление проницаемости сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции вязкой слизи, развитие бронхоспазма и, как следствие, формирование клинических проявлений БОС. Поврежденные ткани имеют повышенную чувствительность рецепторов бронхов к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма. Кроме того, в поврежденных тканях синтезируются провоспалительные цитокины (ИЛ8 и др.), происходит дегрануляция нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, в результате чего повышается концентрация таких биологически активных веществ, как брадикинин, гистамин, свободные радикалы кислорода и NO, которые также участвуют в развитии воспаления. Таким образом, патологический процесс приобретает характер «замкнутого круга» и предрасполагает к развитию стойкого БОС

Лечение ОС

Муколитическая и отхаркивающая терапия У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (Амбробене, Лазолван, Амброгексал и др.). Они обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при респираторной инфекции детям первых трех лет жизни назначают по 7,5 мг 2—3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно. При БОС легкой и средней степени тяжести у детей первых трех лет жизни в качестве муколитика можно использовать ацетилцистеии (АЦЦ, Флуимуцин), В раннем возрасте назначают по 50—100 мг З раза в сутки. Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью. Можно рекомендовать сироп подорожника, отвар мать-и-мачехи. Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств. Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (Бронхолитин, Солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, т.к. эфедрин обладает выраженным «подсушивающим» эффектом. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт). Бронхолитическая терапия В качестве бронхолитической терапии у детей раннего возраста с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют А2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов. А2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5—10 минут) бронходилятирующий эффект. Назначать их следует 3—4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применениие А2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижении чувствительности А2-адренорецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола (вентолина) ингалируемого через спейсер или аэрочамбер, составляет 100—200 мкг (1—2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций А2-агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут. Антихолинергические препараты блокируют мускариновые М3-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15—20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер — 8—20 капель (100—250 мкг) 3—4 раза в сутки. Антихолинэргические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем А2-агонисты короткого действия. Однако переносимость атровента у маленьких детей несколько хуже, чем сальбутамола.

Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используется комбинированный препарат Беродуал, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3—4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат раз-бавляют 2—3 мл физиологического раствора.

Противовоспалительные препараты В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (Эреспал) (4мг/кг). Противовоспалительный механизм действия Эреспала обусловлен блокированием Н1-гистаминовых и адренергических рецепторов, уменьшением образования лейкотриенов и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток и клеточных рецепторов. Наилучший терапевтический эффект отмечен при раннем назначении препарата. Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с ОРИ требует назначения топических или системных кортикостероидов (КС). Назначение современных ингаляционных КС (ИКС) является высокоэффективным и безопасным методом терапии БОС тяжелого течения. У детей с 6-месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение Пульмикорта (через небулайзер) в суточной дозе 0,25—1 мг (объем ингалируемого раствора доводят до 2—4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно назначать 1 раз в сутки. На высоте тяжелого приступа БОС у детей первых лет жизни более эффективны ингаляции препарата 2 раза в сутки. У больных, ранее не получавших ИКС, целесообразно начать с дозы 0,25 мг через каждые 12 ч, а на 2—3-й день при хорошем терапевтическом эффекте перейти на 0,25 мг 1 раз в сутки. Целесообразно назначать ИКС через 15—20 мин после ингаляции бронхолитика. Продолжительность терапии ИКС определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5—7 дней. Антигистаминные препараты Применение антигистаминных препаратов у детей с респираторной инфекцией оправдано, если ОРИ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадию ремиссии. Наиболее часто используют антигистаминные препараты - блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. У детей младше 6 месяцев допустимо назначение только первого поколения этих препаратов: фенистил (3—10 кап. 3р./сутки), супрастин (6,25 мг (1/4 табл) 2р./сут). Однако применение этой группы препаратов у детей раннего возраста с БОС ограничено, т.к., воздействуя на М-холинирецепторы, они обладают выраженным «подсушивающим» действием, что не оправдано при наличии густого и вязкого бронхиального секрета. У детей старше 6 месяцев возможно назначение препаратов второго поколения, не влияющих на вязкость мокроты, что более предпочтительно при наличии бронхообструкции. С 6-месячного возраста разрешено применение только цетиризина (зиртек) по 0,25 мг/кг 1 — 2 р./сут. С 2-х лет можно назначать лоратадин (кларитин), дезлоратадин (эриус).