19 Билет (1. Участковая работа врача-педиатра. Принципы диспансеризации больных и здоровых детей. 2.Панкреатит, кл-я, д-ка, клиника)

1. Уастковая работа врача педиатра

1)Профилактическая ; 2) Лечебная ; 3) Противоэпидемическая ; 4) Сан- просв раб.

Проф раб вкл 2 патронажа:

1-в первую половину беременности по мере поступления сведений из ЖК ( собираются сведения, ФИО, акушерский, соц анамнез, Жил- быт усл, матернинский достаток, вред привычки, гипоаллергенная диета);

2- после 30 недель, когда ж находится в декретном отпуске (беседа о вскармливании, профилактика рахита).

Педиатр осматривает новорожденного на дому сразу после роддома, потом через день, на 14-е, 21-е сутки и 1 мес. Вакцинация против Твс, если ее не сделали в роддоме-4-5 сутки. Гепатит В: первые 24 ч, 3мес, 6мес. АКДС, полиомиелит 3; 4,5; 6 мес. Корь, краснуха, эпид паротит 12мес, 6 лет.

ОАК, ОАМ 3,12мес. УЗИ скрининг 3 мес. Экг 1 год. Хирург, ортопед,окулист 3,12мес. Невролог 1,3,6,12мес. Стоматолог, ЛОР 9,12мес.

2. Хронический панкреатит – это воспалительный процесс в поджелудочной железе с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузными деструктивными изменениями ацинарной ткани, протоковой системы, с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности и последующим снижением внешне- и внутрисекреторной функций.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (Римарчук )

Критерий	Характеристика
Этиология	Первичный; 2. Вторичный
Клинический вариант	Рецидивирующий;2. Болевой ;3. Латентный
Период заболевания	Обострение;2. Стихание процесса;3. Ремиссия
Тяжесть	Легкая; 2. Среднетяжелая; 3. Тяжелая
Тип панкреати- ческой секреции	Гиперсекреторный; Гипосекреторный; Обструктивный;
Морфологи-ческий вариант	Отечный; 2. Паренхиматозный; 3. Кистозный
Осложнения	Псевдокисты; 2. Кальцификаты; 3. Плеврит; 4. Асцит; 5. Абсцесс; 6. Свищи; 7. Кровотечение; 8. Сахарный диабет

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХР. ПАНКРЕАТИТА

Обструктивный вариант – повышение давления в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению. При этом секрет выходит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани.

Дизметаболический вариант – появляются отложения белковых масс в мелких протоках поджелудочной железы. В зонах контакта эпителия с белковыми пробками возможны изъязвления с последующим фиброзом, воспалением окружающей интерстициальной ткани. В дальнейшем вокруг протоков развивается фиброзная ткань, мелкие протоки стенозируются с образованием кист и псевдокист.

Иммунологический или аутоиммунный вариант – продукты деструкции ткани поджелудочной железы сами играют роль антигенов, усиливая специфическую сенсибилизацию и образование аутоантител (к тканевым антигенам поджелудочной железы, различным компонентам ацинарных структур, о-ДНК, д-ДНК, н-ДНК, к трипсину, инсулину). В крови повышается уровень иммуноглобулинов А и М. Процесс характеризуется медленно прогрессирующим течением, развитием внешнесекреторной недостаточности, а иногда и сахарного диабета.

Клинические проявления панкреатита у детей зависят от давности заболевания, стадии развития, формы болезни, степени расстройства внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы и наличия сопутствующих нарушений других органов;

Болевой синдром. Характерны приступообразные боли в верхней половине

живота, эпигастрии (77 %), правом и левом подреберьях (58 %); у части детей ноющего характера (10 %).

Боли усиливаются после приема пищи и во вторую половину дня, чаще обусловлены нарушением диеты (грубая, жирная, жареная, сладкая, холодная пища) значительной физической нагрузкой или перенесенными вирусными заболеван.

Приступы продолжаются от 1 до 2-3 ч, реже до 4-5 ч, могут сохраняться до нескольких суток.

Отмечается иррадиация болей в спину, в левую и правую половины грудной клетки, иногда боли приобретают опоясывающий характер (56 %).

Диспепсические расстройства – снижение аппетита, рвота на высоте боле-

вого приступа, тошнота, отрыжка, изжога, метеоризм, диарея или запоры.

Снижение массы тела в период манифестации болезни отмечается у 30 % ;

Астеновегетативный синдром: утомляемость, головные боли, эмоциональная лабильность, раздражительность.

Повышение температуры тела и воспалительные изменения в крови: могут выявляться у части больных (особенно у детей с выраженным болевым синдромом).

В период обострения панкреатита определяется отчетливая болезненность в области проекции головки и тела железы, для детей характерна разлитая болезненность одновременно в нескольких зонах: эпигастрии, правом и левом подреберьях, проекции ДПК.

Из патологических симптомов заболевания чаще обнаруживаются симптомы Кача, Мейо-Робсона, выявляются патологические пузырные симптомы, обнаруживается умеренное увеличение печени.

СИМПТОМЫ ПАНКРЕАТИТА

Точка Мейо-Робсона - 1 – располагается на границе верхней (наружной) и средней трети по линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги;

Точка Дежардена – располагается на линии, соединяющей пупок с правой передней подмышечной линией в области правой подмышечной впадины; точка располагается на 4-6 см выше пупка;

Точка Губергрица – является симметричной точкой к точке Дежардена, но располагается слева;

Симптом Мейо-Робсона - 2 – болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу;

Симптом Кача - болезненность по левому краю прямой мышцы живота на 4-6 см выше пупка;

Симптом Керте – в эпигастрии выявляют болезненную поперечную резистентность мышц;

Симптом Гротта – истончение подкожно-жирового слоя слева от пупка;

Зона Шоффара – это холедохо-панкреатическая зона – область живота треуголь-

ной формы, расположенная между срединной линией тела и линией, идущей от пупка вправо и вверх под углом 45 градусов (т.е. линия – биссектриса), а сверху ограниченная горизонтальной линией, проведенной на 4-6 см выше пупка (эта горизонтальная линия соответствует проекции поджелудочной железы у детей);

Зона Губергрица – зона, симметричная зоне Шоффара, но расположена слева от срединной линии;

Точка Дежардена и зона Шоффара - это зона болезненности при воспалении головки поджелудочной железы;

Зона Губергрица и точка Мейо-Робсона-1 – это область болезненности при воспалении тела поджелудочной железы; Симптом Мейо-Робсона-2 – это область болезненности при воспалении хвостовой части поджелудочной железы;

ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕАТИТА

Клинический анализ крови: может выявляться воспалительная реакция;

2. Состояние трофологического статуса: антропометрические показатели (масса тела, массоростовые показатели), биохимические критерии (уровень альбумина, белков острой фазы воспаления, мочевина, креатинин);

3. Определение уровней амилазы, липазы, трипсина и ингибитора трипсина в сыворотке крови; у здоровых детей уровень амилазы крови составляет – 12-32 мг/мл/час.

Тест выявления уклонения панкреатических ферментов. Уровень амилазы повышается в 1,5-3 раза обычно через 2-12 часов от начала обострения хр. панкреатита с последующим быстрым падением в течение 2-4 дней. Уровень липазы повышается несколько позднее и лишь при тяжелом обострении. Имеет значение определение соотношения ингибитора трипсина к трипсину – оно снижается при обострении хр.панкреатита;

Определение уровня амилазы (диастазы) в моче. Длительное регистрируемое повышение уровня амилазы (диастазы) в моче даже на фоне нормального ее уровня в крови может свидетельствовать об осложненном течении хр.панкреатита или формирования ложной кисты. Норма диастазы в моче у детей составляет – 12-64 мг/час/мл.

Прозериновый тест. Определение содержания амилазы в моче после стимуляции

деятельности поджелудочной железы прозерином.

Уровень амилазы в моче у здоровых детей составляет – 12-64 мг/мл/ч, при этом уровень ее в моче после введения прозерина повышается, достигая максимума через 1 час, а затем снижается до первоначального уровня к исходу второго часа. Концентрация фермента может увеличиваться не более чем в 2 раза от исходной величины.

6. Секретин-панкреозиминовый тест. При этом определяется уровень бикарбонатов и ферментов в крови после в/в ведения секретина и панкреозимина (прямая стимуляция поджелудочной железы). В норме показатели следующие:

- максимальное количество бикарбонатов не менее 70 ммоль/л;

- активность амилазы не менее 12 000 ЕД/30 мин;

- активность трипсина не менее 3 ЕД/30 мин;

- активность липазы не менее 65 000 ЕД/30 мин;

- стеаторея не более 7 г/сут.

При панкреатите, все перечисленные показатели, повышаются.

7. Сывороточный панкреолауриновый тест. Определяют в крови уровень холестеролэстеразы. У здоровых детей он должен быть не менее 4,5 мкг/мл. Этот тест особенно важен при муковисцидозе, т.к. при нем также поражается поджелудочная железа.

Сывороточный эластазный тест. Эластаза – это панкреатический фермент, катализирующий расщепление пептидов преимущественно по связям, прилегающим к остаткам нейтральных аминокислот. Обладает чувствительностью 96 %. Особенно чувствителен этот тест для диагностики острого панкреатита («золотой стандарт») или обострения хронического.

При проведении исследования нормальный уровень эластазы-1 в сыворотке крови не превышает 3,5 нг/мл. При нарушении функции органа он становится выше 35 нг/мл. Этот тест может использоваться для диагностики острого панкреатита (даже через несколько дней после клинической манифестации приступа), после проведенной РПХГ (даже при отсутствии клинических признаков панкреатита).

9. Фекальный эластазный тест. Его чувствительность составляет 100 %, а специфичность – 96 %. Легкость выполнения, сохранение активности эластазы при пассаже по кишечнику, отсутствие перекрестных реакций с ферментными лекарственными средствами, возможность использования у детей любого возраста выводят этот тест на ведущее место среди всех методов оценки состояния поджелудочной железы. Кроме того, образцы кала сохраняют стабильность при температуре 20 градусов Цельсия в течение 7 суток, а при температуре 4 градуса – в течение 30 суток.

Нормальный уровень эластазы в кале не должен снижаться ниже 200 мкг/г. Уровень эластазы от 200 до 100 мкг/г оценивается как умеренная недостаточность поджелудочной железы. Если уровень эластазы-1 в кале снижается менее 100 мкг/г, то у больного имеется выраженная панкреатическая недостаточность.

Этот тест может использоваться для скрининговой диагностики и мониторинга недостаточности функции поджелудочной железы у детей.

Копрограмма. Характеризуется стеатореей с выявлением нейтрального жира, жирных кислот, мыла в различных сочетаниях. Довольно часто выявляется амилорея – наличие крахмала в кале.

Копроскопия. Визульное исследование кала. У больных с нарушениями функции поджелудочной железы кал содержит большое количество жира, поэтому он блестит, вязкий, пачкающий («прилипает к горшку»).

Йодлиполовый тест. При приеме внутрь йодлипол, состоящий из жирового вещества (липола) и йода, под действием панкреатической липазы превращается в свободный йод, выделяющийся с мочой. По концентрации йода в моче судят об активности панкреатической липазы.