2. Гастродуодениты и язвенная болезнь у детей. Этиология, клиника, принципы лечения.

ДУОДЕНИТ. ГАСТРОДУОДЕНИТ. Хронический дуоденит крайне редко протекает в виде изолированного заболевания. У большинства больных поражение двенадцатиперстной кишки сочетается с изменениями слизистой оболочки желудка, особенно его антрального отдела.

Этиология. Дефекты питания (редкие приемы пищи, сухоедение, неполноценный качественный состав пищи). Может сочетаться с язвенной болезнью, заболеваниями печени, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника, лямблиозом, встречается при заболеваниях легких, сердечно-сосудистой системы, почек, при аллергических заболеваниях. Предрасполагающими факторами в возникновении дуоденита являются спазмы, атония двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз, отягощенная наследственность, высокая повторная заболеваемость детей острой инфекционной патологией органов пищеварения, ОРВИ, хроническим тонзиллитом.

Клиническая картина.

1. боли в животе различной интенсивности и продолжительности, чаще в области эпигастрия или правого подреберья. до еды или после еды, реже в ночное время.

2. тошнота, реже — отрыжка, изжога, рвота.

3. склонность к запорам.

4. В период обострения появляются вялость, головная боль, снижается аппетит, иногда нарушается сон.

5. При пальпации — разлитая болезненность в правой половине эпигастрия (пилородуо-денальная зона), в правом и левом подреберьях.

6. Обострение заболевания чаще в осенне-весенний период года.

Осложнения: перидуоденит — дуоденостаз, антиперистальтика, стеноз, часто сочетается с перигастритом; кровотечение, иногда такое же обильное, как и при язвенной болезни.

Диагноз.

1. ФГДС

2. Вспомогательным методом диагностики является дуоденальное зондирование (по изменениям в порции А): повышение активности щелочной фосфатазы и энтеро-киназы в дуоденальном содержимом на ранних этапах заболевания; при углублении структурных изменений активность ферментов уменьшается. Снижение активности лизоцима первой порции желчи.

Язвенная болезнь.

Этиология и патогенез.

Основные факторы:

1) расстройство нервных и гормональных механизмов регуляции функции желудка;

2) местные нарушения пищеварения и

3) изменения трофики гастродуоденальной системы: нарушение защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, расстройство местного кровообращения и иннервации, кислотно-пептический фактор, наличие бактерий HP.

В основе нарушений нервных механизмов лежат изменения координирующей функции коры полушарий большого мозга в отношении подкорковых образований, особенно гипоталамуса, со вторичным стойким возбуждением центров блуждающего нерва. Это ведет к активизации кислотно-пептического фактора и мо-торики желудка. Эти нарушения возникают под влиянием погрешности питания, нервно-психических перенапряжений, психических травм, рефлекторных воздействий с других органов брюшной полости, эндокринных расстройств.

К предрасполагающим факторам относятся наследственно-конституциональный, сопутствующие заболевания, характер питания, вредные привычки и пр.

Клиническая картина.

1. боли натощак — голодные, реже ночные, стихающие после приема пищи. Возможны «бессимптомное» (безболевое) начало, атипич-ное течение, быстрое прогрессирование, что обусловливает поздние диагностику и лечение. При язве желудка боли возникают обычно вскоре после еды. Выраженность болевого синдрома зависит от возраста: чем меньше ребенок, тем менее интенсивна и продолжительна боль. Боли локализуются в подложечной области, в правом верхнем квадранте живота по срединной линии; у детей младшего возраста — около пупка или разлиты по всему животу.

2. Рвота является вторичным важным симптомом. Наблюдается обычно на высоте обострения. После рвоты больные, как правило, отмечают уменьшение болей. Часто отмечается тошнота. Изжога и отрыжка, как ощущение малопонятное, у детей выявляются реже.

3. Аппетит нормальный или пониженный. Часты запоры. Характерна сезонность обострений — весной, осенью. В период обострения заболевания выражены симптомы общей интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головная боль.

4. Объективные признаки: бледность кожных покровов, обложенность языка, повышенная потливость; болезненность при пальпации живота в эпигастральной и пилородуоденальной областях, над пупком.

5. Секреторная функция желудка повышена (усиление базальной и стимулированной секреции, повышение кислотности и протеолитической активности желудочного сока, особенно в базальную фазу секреции, в среднем в 2—3 раза по сравнению с показателями секреции у здоровых детей). Характер кривой кислотности имеет крутой или лестничный тип. Выявляется возбудимый или астенический тип секреции (по Быкову — Курцину).

Диагноз.

1. рентгенологическое исследование

1. ФГДС.

2. рН метрия

Осложнения. Кровотечение. У детей встречается реже, чем у взрослых. Массивное желудочно-кишечное кровотечение: обильная кровавая рвота или дегтеобразный стул; нарастающая слабость, тахикардия, головокружение, резкое снижение уровня гемоглобина. Чаще бывают скрытые кровотечения, обнаруживаемые при анализе кала на скрытую кровь.

Деформации и стенозы привратника или пилородуоденальной области. Умеренные рубцовые деформации не сопровождаются нарушением эвакуаторной функции желудка, существенно не изменяют клинические проявления болезни. Для грубой деформации со стенозом характерны обильная рвота пищей с предшествующей тошнотой, отрыжка кислым или тухлым, потеря массы тела, потеря аппетита, «шум плеска», видимая перистальтика желудка (при рентгенологическом исследовании — задержка бария в желудке более 24 ч).

Перфорация. У детей встречается во много раз реже, чем у взрослых. Обычно развивается остро, без предшествующих жалоб. Характерные симптомы: резкая, «кинжальная» боль в подложечной области, доскооб-разное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, положительный симптом Щеткина—Блюмбер-га, брадикардия, резкая бледность кожных покровов.

Прогноз. Для неосложненных форм благоприятный, ухудшается при частых рецидивах заболевания; серьезный при осложнениях.

Лечение. Должно быть этиологическим и патогенетическим, комплексным, индивидуальным, систематическим, длительным, этапным. В период обострения — постельный режим на 2—3 нед. Питание дробное — 4—6 раз в день с интервалом 4—4V5 ч. Диета полноценная, механически, химически и термически щадящая, связывающая соляную кислоту и тормозящая секрецию. Основная диета состоит из трех последовательных циклов, продолжительностью по 7 дней каждый: № 1а, № 1б, № 1.

Диета № 1а назначается в течение первой недели (3—7 дней): молоко, сливки, творог, кисель, желе, слизистые и протертые супы, яйца всмятку, паровой омлет, сливочное масло, соки из апельсина, моркови.

Диета № 16 — в течение 2-й недели (7 дней):. помимо продуктов, указанных в диете № 1а, включай сухари, мясо, рыбу (в виде котлет и суфле), супы я круп, каши протертые.

Диета№ 1 — с 3-й недели и до 3—4 мес: черствый белый хлеб, сухари, молоко, сливки, свежий творог, яйца всмятку, паровой омлет, супы вегетарианские протертые из круп и овощей, мясо, курица, рыба отварные, каши, вермишель, вареные овощи, фруктовые и овощные соки, сладкие ягоды, фрукты, варенье, ягодное суфле, кисели, компоты.

Лекарственная терапия направлена на снятие болевого синдрома, снижение секреторной функции желудка, нормализацию деятельности нервной системы; в дальнейшем — на ускорение процессов регенерации в гастродуоденальной системе. Противоязвенные средства: седативные, антацидные, адсорбенты, антисекреторные препараты, цитопротекторы, антибактериальные средства.

1. Седативный и снотворный эффекты достигаются назначением валерианы (настой, настойка, таблетки), успокоительного чая, снотворных (фенобарбитал в возрастной дозировке, радедорм на ночь в течение 2-3 нед),транквилизаторов: триоксазин — по Vi таблетки 2—3 раза в день, мепротан (мепробамат) — по 0,1—1,0 г (до 7 лет) 2—3 раза в день, после 7 лет — 2—3 раза по 0,2 г, седуксен — по 0,0025—0,005 г 2 раза в день в течение 2—3 нед и др.

2. Антациды и адсорбенты: викалин — по Vi—\ таблетке 2—3 раза в день после еды в течение месяца; викаир, ротер, алмагель, алмагель-А — по 1 (старшим детям — по 2) специальной дозировочной ложке 6 раз в день через 1 и 3 ч после еды и перед сном; лечь и через каждые 1—2 мин несколько раз переворачиваться с боку на бок; фосфалюгель в виде водного коллоидного раствора (5—7 мл 4—6 раз в сутки) или порошка — по 0,2—0,4 г в зависимости от возраста; коллоидный препарат висмута де-нол — по Vi— 1 таблетке 3 раза в день в зависимости от возраста и 4-й раз перед сном; запивают водой (но не молоком); сукральфат — обволакивающее вещество, обладающее регенераторными свойствами, по Vi—l таблетке 3 раза в день за 30— 40 мин до еды и 4-й раз — на ночь, в течение 4—6 нед; щелочные минеральные воды (боржом, славяновская, смирновская, джермук и др.) в теплом виде без газа через \Vi-2 ч после приема пищи 3 раза в день по 100-150 мл, курс 30-40 дней.

3. Антисекреторные: а) центральные и периферические М-холиноблокаторы: 0,1 % раствор атропина — по 3—5 капель перед едой 3 раза в день, в течение 7—10 дней, или парентерально по 0,2—1 г в зависимости от возраста 1—2 раза в день; платифиллин — по 0,02—0,05 г 2—3 раза в день до еды, а также внутримышечно 0,2 % раствор по 1—2 мл; метацин — по 0,002—0,003 г 2—3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 нед; надежды на применение холинолитиков центрального действия (ганглерон) и ганглиоблокато-ров (бензогексоний, кватерон) в педиатрии не оправдались;

б) блокаторы На-рецепторов гистамина: циметидин (представитель первого поколения) — по 200—300 мг 3 раза во время или после еды и 400 мг на ночь в течение 14—20 дней; тагамет — по 400-600 мг в сутки детям 10—12 лет, по 600—800 мг — 13—15 лет по схеме: Ц суточной дозы после обеда, Ц после ужина, Vi перед сном в течение 2—3 нед (также представитель первого поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина). Ра-нитидин — представитель второго, фамотидин — третьего поколения. С каждым новым поколением повышается эффективность минимальной терапевтической дозы препарата, уменьшается побочный эффект. Рекомендуется длительная поддерживающая терапия блокаторами Н2-рецепторов. В педиатрии нет опыта использования блокаторов Н2-рецепторов гистамина второго, третьего и четвертого поколений. Применяется новый селективный М-холиноблокатор гастроцепин (назначают детям школьного возраста).

4. Цитопротекторы активируют процессы регенерации слизистой оболочки: карбеноксолон — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней, затем лезу понижают и прием продолжают еще 20 дней. Биоп: строи (зарубежный), ликвиритон — по 0,005 г 3 раза в день (детям от 7 до 12 лет) за 30 мин до еды и по 1 г 3 раза в день (детям старше 12 лет), в течение 3—4 нед; оксиферрискарбон натрия во флаконах по 30 мл разводят 5 мл изотонического раствора хлорида натрия перед введением — по Vi—l флакону внутримышечно в зависимости от возраста, в течение 10—20 дней; через 20 дней курс повторяют; метацил (метилурацил) — по 0,1 г 3 раза в день детям до 7 лет, по 0,3 г 3 раза в день — от 7 до 12 лет, по 0,5 г 3 раза в день детям старше 12 лет; экстракт алоэ, ФИБС, облепиховое масло (см. Хронический гастрит); витамин U — по 0,05— 0,1 г 3—5 раз в день в течение 30—40 дней (применяется также в метаболитном комплексе) (см. Хронический гастрит); солкосерил — по 2—4 мл, витамины Вь Вб, Вп внутримышечно, а также витамины А, В2, С, РР, BIS, ретаболил — по 25—50 мг в течение 7—10 дней 1 раз; неробол, метиландростенолон — по 2,5— 5 мг в сутки под язык в течение 4 нед.

5. Антибактериальные средства: антибиотики, антисептики; антибактериальной активностью также обладает де-нол. При обнаружении С. pylori целесообразно сочетать лечение де-нолом с приемом внутрь трихопола (тинидазола) по 0,25 г 3—4 раза в сутки в течение 10 дней, или оксациллина (ампициллина) по 0,25 г 3—4 раза в день в течение 10 дней, или фура-золидона по 0,05—0,1 г 3 раза в день в течение 10 дней.

6. Физиотерапия. Электропроцедуры применяют в фазе затухания процесса. Рекомендуются для регулирования функции ЦНС электросон, на курс 12—15 процедур; эндоназальный электрофорез тиамина, электрофорез новокаина, платифиллина, кальция, цинка на чревную область (второй электрод на спине), на курс 10—12 процедур. Начиная со 2—3-й недели после обострения, можно применять электрическое поле УВЧ в нетепловой интенсивности на область желудка и двенадцатиперстной кишки, ДМВ-терапию. В стадии затухания обострения применяют аппликации озокерита, торфа, гальваногрязевые процедуры. При упорном болевом синдроме детям школьного возраста проводят лечение ультразвуком, на курс 8—10 процедур.

7. Курортное и санаторное лечение проводится вне обострения и в период затухания обострения.

Профилактика. Правильная организация режима дня и питания, способствующих нормальному развитию ребенка. Желательно исключение вредных нагрузок (физических, психических, перегревание, переохлаждение). Диспансеризация: активное и раннее выявление больных, их учет, систематическое проведение обследования и курсов противорецидивного лечения (весной и осенью).