13 Билет (1.Афо и методы об-я Дыхательной системы.2.Принципы лечения хр.Гастродуоденита и яб. 3.Корь.Клиника, диф.Д-ка, Лечение,специфич.Проф-ка)

1. Анатомо-физ особенности органов дыхания

ЧД новор 40-60, 1 год- 30-35, 5-6 лет-20-25, 10 лет 18-20, >10 лет 16-18/мин.

Нос и околон пазухи: носовые ходы узкие, нижний нос ход отсут-т, слизистая нежная (отек,ринит), недоразвиты кавернозные тела в подслизистой-редко кровотечения(созр к 8-9 годам). Пазухи: лобная- при рождении отс-т, появл-ся с 3 мес и формир-ся к 20 годам; гайморовы с 3 мес по 7 лет; решетчатые с 3 мес по 12 лет; клинов с 6 лет по 15 лет. Пазухи узкие-синуситы редко.

Глотка: узкая, лимфоидное кольцо Вольдейра-пирогова 2 небн,2 трубные, подъязычнаяи глоточная миндалины развиты слабо. После 6 лет гиперплазия лимф тк-аденоиды (хр теч-аденоидное лицо).

Гортань: воронкообразная форма, длиннее и выше, чем у взрослых. Голосовая щель узкая, мышцы легко утомляются. Голос связки короткие. Хрящи нежные податливые.

Трахея: воронкообразная форма. У новор-х 4 см, к 15 годам ↑ на 3 см. Кольца мягкие, легко сдавливаются., 14-16 хрящевых колец, соединённых сзади фиброзной перепонкой(у взрослых-эластическая замыкающая пластина).Слизистая нежная, хорошо васкуляризированна.

Дыхательные пути новорожденных содержат очень мало гладкой мускулатуры, к 4-5 мес уже достаточно развита

Бронхи: угол отхождения от трахеи у првого бронха меньше и он короче, поэтому инородные тела попадают в него.Правый бронх шире.Бронхи уже, чем у взрослых, поэтому при бронхитах-клиника обструктивного синдрома.Из-за недоразвития мышечной и эластической тканей у детей раннего возраста явления спазма бронхов менее выражены, бронхиальная обструкция связана в основном с отёком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета.

Грудная клетка: у новорожд круглой формы. У мал детей ребра соединены с позвоночником почти под прямым углом. Эпигастральный угол тупой.

Лёгкие:сегментарное строение как и взрослых, но ацинусы недостаточно развиты.К рождению-60 млн альвеол, к 2 годам интенсивно увеличивается их число.к 8-12 годам их 375 млн, как у взрослого. Правое лёгкое-3 доли(верхняя, средняя,нижняя), 10 сегментов,левое-2(верхнюю, нижнюю), 9 сегментов

При аускультации: до 3-6 мес ослабленное везик. дых-е,с 6 мес до 5-7 лет-пуэрильное дыхание(дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания);

особенности строения органов дыхания,обуславливающие наличие пуэрильного дыхания:

-короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит к частичному выслушивнию дыхательных шумов гортани

-узкий просвет бронхов

-большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие её вибрацию

-значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность тк. лёгких

ЧДД :новорожденный:40-60;1 год:30;5 лет:25;10 лет:22;15 лет:20

Sp Кароньи- нпосредственная перкуссия по ост отр груд позвонков снизу вверх (л/у бифрукации трахеи).

Sp чаши Филосова- притупление около грудины-↑паратрахеальных л/у.

Sp Аркавина-перкуссия по сред подмыш линии. Укорочение-↑л/у корня легкого.

Перкуссия: справа слева

СКЛ 6 ребро образует выемку, соответствующую границам сердца, отходит от груди

на высоте 6 ребра и круто спускается книзу

передняя 7 ребро 7 ребро

подмышечная

средняя подмышечная 8-9 рёбра 7-9 рёбра

задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

лопаточная 10 ребро 10 ребро

паравертебральная на уровне остистого отростка Т 11 Бронхофония- проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент шёпотом говорит слова с буквами «ш», «ч».Исследуют над симметрич. Участками.

2.Хронический гастродуоденит (ХГД) – хроническое воспаление со структурной перестройкой (очаговой или диффузной) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием секреторных, моторных и эвакуаторных нарушений

ЛЕЧЕНИЕ

Обязательной составной частью лечения детей, страдающих гастритом и гастродуоденитом, является соблюдение лечебно-охранительного режима и диеты;

Выбор режима и диеты определяется сопутствующей патологией, стадией заболевания, а также характером медикаментозной терапии;

Так, при обострении заболевания диета должна быть более щадящей (стол №1 – язвенный); если ребенок получает Де-нол или ингибитор протонной помпы, то ему показана безмолочная диета (стол № 4), так же как при патологии кишечника (ИПП – снижают кислотность и затрудняют этим «створаживание» молока в желудке);

Лечение антацидами

В последние годы появились данные, что антациды не только уменьшают кислотность желудочного содержимого, но и способствуют повышению защитных свойств слизистой оболочки за счет стимуляции синтеза простагландинов и эпидермального фактора роста.

Современные комбинированные невсасывающиеся антациды, помимо кислотонейтрализующего действия, обладают цитопротективным и репаративным эффектом и не вызывают феномен «рикошета».

АЛМАГЕЛЬ: алюминия гидроксид / магния гидроксид;

АЛМАГЕЛЬ НЕО: алюминия гидроксид / магния гидроксид / симетикон;

ФОСФАЛЮГЕЛЬ: алюминия фосфат.

Антациды при гиперсекреторных гастритах назначаются перед едой или через 1 час после еды в связи с прекращением буферного действия пищи в период максимальной желудочной секреции для восполнения антацидного эквивалента, сниженного из-за эвакуации желудочного содержимого, на ночь и сразу же после сна до завтрака.

Курс лечения антацидами составляет 2-3 недели. В отсутствие выраженного клинического эффекта рекомендуется использовать Н2 –блокаторы или ингибиторы протонной помпы.

ГИПОСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА (ГИПОСЕКРЕТОРЫ)

К желудочным гипосекреторам относятся М-холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов, ИПП – ингибиторы протонной помпы;

К М-холинолитикам относятся: атропин, метацин, платифиллин и гастроцепин или пирензепин (самый лучший, так как селективный; табл.- 25 или 50 мг);

Н2-блокаторы:

ранитидин (табл.- 150 мг);

фамотидин (табл.-20 мг);

Ингибиторы протонной помпы (школьникам):

- омепразол внутрь по 20 мг 2 р/сут или 40 мг 1 р/сут (вечером), 7-14 дней

или

рабепразол (париет) внутрь по 20 мг 2 р/сут, 7-14 дней

или

- эзомепразол (нексиум) внутрь по 20 мг 2 р/сут, 71-14 дней.

Отмена ингибиторов протонной помпы может быть одномоментной, т.к. эти препараты, в отличие от блокаторов Н2-рецепторов, не вызывают синдрома «рикошета».

ТЕРАПИЯ ЦИТОПРОТЕКТОРАМИ И ПРОКИНЕТИКАМИ

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

Сукральфат (вентер): внутрь за 30 мин до еды и на ночь по 0,5 – 1,0 4 р/сут, в течение 4-х недель;

Висмута трикалия дицитрат (де-нол): внутрь по 8 мг/кг/раз 2 р/сут, 14 дн.

ПРОКИНЕТИКИ

Домперидон (мотилиум): суспензия или таблетки, внутрь за 15-20 мин до еды и перед сном по 0,25 мг/кг/раз 3-4 р/сут, 10-14 дней

или

Метоклопрамид (церукал): внутрь по 0,1 мг/кг/раз 3-4 р/сут, 10-14 дней;

Примечание. Церукал у детей сейчас применяется редко, т.к. он вызывает судорги

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Трехкомпонентная схема с де-нолом (курс – 10 дней):

- Де-нол (внутрь по 8 мг/кг/раз 2 р/сут);

- Амоксициллин (внутрь по 25-30 мг/кг/раз 2 р/сут (сут. доза не более 1,0);

- Макмирор (нифурател): внутрь по 15 мг/кг/раз 2 р/сут;

или

Трехкомпонентная схема с ИПП (курс – 10 дней):

- Лосек-МАПС (детский омепразол) внутрь по 0,5 – 1,0 мг/кг/раз 2 р/сут;

- Амоксициллин (в тех же дозах);

- Макмирор (в тех же дозах);

или (при неэффективности тройной схемы)

Четырехкомпонентная схема с де-нолом и с ИПП (курс – 10 дней):

- Лосек-МАПС (в тех же дозах);

- Де-нол (в тех же дозах);

- Амоксициллин (в тех же дозах);

- Макмирор (в тех же дозах)

ТЕРАПИЯ ПРОБИОТИКАМИ

Бифидобактерии бифидум: внутрь за 20-30 мин до еды по 10 доз 2 р/сут,

7-10 сут

или

Бифиформ: внутрь за 20-30 мин до еды по 1 капсуле 2 р/сут, 7-10 дней;

или

Линекс: внутрь за 20-30 мин до еды по 1 капсуле 2 р/сут, 7-10 дней

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность проведения эрадикационной терапии гастрита и гастродуоденита, ассоциированных с геликобактериозом, во многом зависит от грамотно проведенной антигеликобактерной терапии в схемах эрадикации, учитывающих как фармако-кинетическое действие препарата, так и социально-экономические аспекты проводимого лечения;

Причинами неэффективности эрадикационной терапии являются:

немодифицируемые факторы, такие как

первичная резистентность H.pylori;

непереносимость используемых препаратов;

модифицируемые факторы, такие как

неадекватная терапия (исключение антибиотиков, несоблюдение длительности приема антибиотиков, низкие дозы антибиотиков, неправильный выбор антибиотиков);

использование малоэффективных схем терапии;

нерациональная антибактериальная терапия других заболеваний;

внутрисемейная циркуляция геликобактерной инфекции

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Электросон: № 10-12;

КВЧ-терапия: № 10-12;

Электрофорез на область эпигастрия с новокаином: № 10-12;

Примечание. Если у больного имеются признаки скрытого или явного кровотечения, то электрофорез не назначается

Язвенная болезнь желудка и/или ДПК – хроническое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке и/или луковице ДПК, а также (реже) в постбульбарных отделах. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Исходя из представленных выше концепций патогенеза язвенной болезни основными принципами ее терапии являются:

терапия, направленная на эрадикацию геликобактериоза;

подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка;

защита слизистой оболочки от агрессивных влияний и стимуляция репаративных процессов в ней;

коррекция состояния нервной системы и психической сферы.

Общие принципы лечения язвенной болезни состоят в первую очередь в соблюдении диеты и охранительного режима: при обострении болезни назначается постельный режим на период выраженного болевого синдрома и диета (стол № 1), основанная на механическом, термическом и химическом щажении слизистой оболочки желудка и ДПК в стадии обострения.

Так как при обострении язвенной болезни у 73 % детей отмечаются явления рефлюкс-эзофагита, рекомендовано увеличить частоту кормления до 6 раз в день, есть медленно, хорошо пережевывая пищу, не позже чем за 3 ч до сна.

Важным аспектом в лечении является коррекция вегетативного и психоэмоционального статуса.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Проводится также как при хроническом гастрите и гастродуодените;

Антигеликобактерная терапия: см. раздел – хронический гастрит.

Физиотерапия при язвенной болезни имеет второстепенное значение. Применяют электросон, КВЧ, электрофорез с бромом на воротниковую зону и с новокаином на эпигастральную область; в период стихания острых явлений назначают дециметровые волны, лазеротерапию на наиболее болезненную точку эпигастрия, затем – озокерит, парафин. Если есть признаки кровотечения или другие осложнения, то физиотерапию не проводят.

Санаторно-курортное лечение целесообразно в период ремиссии, используют минеральные воды низкой минерализации (Славяновская, Смирновская, Боржоми, Ессентуки № 4) в теплом виде по 3 мл/кг/раз за 1-1,5 часа до еды 3 раза в день в течение 3-4 недель. Можно радоновые и углекислые ванны, грязи на эпигастрий и воротниковую зону.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Перфорация;

Пенетрация язвы, не поддающаяся консервативной терапии;

Непрекращающееся под влиянием лекарственной терапии и эндоскопической коагуляции массивное кровотечение;

Субкомпенсированный и декомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В СТАДИЮ РЕМИССИИ

Вопросы поддерживающей терапии язвенной болезни в последние годы широко дискутируются;

Сезонное лечение больных язвенной болезнью (весной и осенью) во многих работах оценивается как неэффективное и экономически неоправданное;

Для решения вопроса о профилактике обострений язвенной болезни необходим клинико-эндоскопический контроль (на 1-ом году после постановки диагноза – 1 раз в квартал, на 2-ом и 3-м годах – 1 раз в 6 месяцев, а далее – 1 раз в год);

При неэффективности эрадикационной терапии с точки зрения заживления дефектов слизистой оболочки, частого рецидивирования заболевания (3-4 раза в год), осложненного течения язвенной болезни, наличия сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС, сопутствующего эрозивно-язвенного эзофагита показана поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной дозе;

С диспансерного учета эти больные не снимаются и передаются в дальнейшем под наблюдение участкового терапевта и гастроэнтеролога

3.КОРЬ Острое инфекционное заболевание из группы пятнистых экзантем, вызывается РНК-содержащим парамиксовирусом, передается воздушно-капельным путем.

Опорные клинические симптомы

Пятнисто-папулезная сыпь