ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО- ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Самым важным для успеха лечения болезни, в том числе травм и врож­денных уродств, является постановка правильного диагноза. Для достижения указанной цели необходимо знать методы обследования и порядок их приме­нения. В настоящее время используются следующие методы: 1) клинический; 2) рентгенологический; 3) электрофизиологический; 4) инструментальный; 5) лабораторный.

В системе повреждений опорно-двигательного аппарата наиболее необ­ходим клинический метод исследования. Благодаря последова­тельности сбора данных клинического обследования можно поставить предва­рительный диагноз и назначить лечение. Все другие методы лишь уточняют и подтверждают характер травмы и заболевания.

Жалобы. После установления контакта с больным необходимо выяснить жалобы: боль, ее характер и иррадиацию. В случае комбинированной травмы -характер боли по областям поражения. У больных с врожденной патологией и уродствами - жалобы, связанные с указанным недостатком.

Анамнез. Всех пациентов, поступающих в стационар, делят на 3 группы: с врожденной патологией; с приобретенным заболеванием опорно-двигательного аппарата; с травмами.

Врожденная патология. Выясняется характер патологии, с какого време­ни замечена ненормальность органа. Необходимо установить, не является ли это наследственным фактором, какое лечение было проведено и где, что было рекомендовано после выписки из стационара, если больной находился в нем. Оценить результат предыдущего лечения в анатомическом и функциональном отношении.

Приобретенная патология. Установить начало заболевания, что явилось причиной недуга, какое получал лечение ранее, его эффективность, что побу­дило больного вновь обратиться за помощью.

Травмы. Путем опроса уточняются время и место получения травмы, ра­нее полученное лечение, его эффективность, производственный травматизм или бытовой, оценивается функциональное и анатомическое состояние повре­жденного органа.

Следует выяснить вредные привычки (употребление алкоголя, курение, наркотическая зависимость), наличие в анамнезе ВИЧ-инфекции, венерических и инфекционных заболеваний. Уточнить, переливались ли ранее кровь и крове­заменители, аллергологический статус, непереносимость к лекарственным препаратам.

Осмотр пациента. Осмотр травматологических больных проводится в обнаженном виде, чтобы сравнить асимметричные участки туловища и конеч­ностей. Обращается внимание на осанку, симметричность плечевого пояса, пе­рекосы таза, форму и контуры талии, деформации. Оцениваются голова, шея, плечевой пояс, верхние конечности, грудная клетка, позвоночник, таз и нижние конечности. При переломах костей конечностей отмечается: открытый или за­крытый перелом, смещение костных отломков, укорочение конечности.

Определение мышечной силы. Определение мышечной силы, особенно у лиц с неврологическими нарушениями, имеет большое значение. Нарушение тонуса в одной из групп мышечной системы может быть главной причиной деформации. Мышечная сила измеряется с помощью динамометра и определя­ется по пятибалльной системе.

На основании жалоб, анамнеза, осмотра пациента, определения движения в суставах, измерения длины и окружности конечности и определения мышеч­ной силы выставляется предварительный диагноз и назначается лечение.

Следующий этап обследования - это дополнительные методы исследова­ния. Они необходимы для уточнения диагноза и назначения адекватного лече­ния.

Рентгенологическая диагностика. В травматологии и ортопедии суще­ственную помощь в постановке правильного диагноза оказывает рентгеногра­фия. На рентгенограмме можно увидеть характер перелома, смещение костных отломков и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей при вывихах.

Рентгеновские снимки исполняются в двух проекциях, а при необходи­мости — в дополнительных косых проекциях. Неоценимую услугу оказывает томография. С ее помощью легко оценить глубину патологического очага и расположение инородного тела.

Рентгеноскопию костей и суставов проводят в редких случаях с помо­щью электронно-оптического преобразователя. Он усиливает рентгеновское изображение в 1 000 раз, а лучевую нагрузку на пациента и врача уменьшает.

Компьютерная томография позволяет производить рентгеновские снимки с толщиной среза до 1 мм.

Новым методом диагностики является ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), который позволяет проводить снимки в любой плоскости. Метод ЯМР довольно эффективен в диагностике повреждений структур мягких тканей. С его помощью можно наблюдать процесс консолидации костной ткани, увидеть гематому, абсцесс и опухоли различной этиологии.

На современном этапе развития науки и техники компьютерная томогра­фия и ЯМР-томография, дополняя друг друга, являются важнейшим звеном комплексного обследования больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Радионуклидные исследования. Новая медицинская дисциплина - ядер­ная медицина. В ней используются принципы ядерной физики, химии, биоло­гии и клинической медицины. Радионуклидные исследования выявляют инди­видуальные особенности патологических процессов, позволяющие планиро­вать и осуществлять патогенетически обусловленное консервативное и опера­тивное лечение. Меченные тропные индикаторы помогают проникнуть в суть патологических и физиологических процессов и с их помощью выявить докли-нические признаки начинающегося заболевания. Во всех случаях недостаточ­ной информации рентгенологических исследований по локализации и консо­лидации перелома должно использоваться радионуклидное исследование. Оно всегда позволяет выявить и степень консолидации костных отломков, и сте­пень кровоснабжения, например, при переломах шейки бедра.

Для проведения радионуклидных исследований применяют следующие радионуклиды: Sr⁸⁵, Са⁴⁵, Sr⁸⁷, Ва¹⁸, F, Са, Nа²⁴, Хе¹³³, Тс-полифосфат и Тс-пертехнат. Все они используются в зависимости от цели исследования и изби­рательной поглощаемости тканями. Так, Nа²⁴ применяется для установления величины кровотока в тканях. Отсутствие накопления изотопа в динамике кон­солидации свидетельствует о замедленном сращении костных отломков. В этом случае назначается стимулирующая терапия.

Биомеханические методы наиболее часто применяются у больных с ортопедическими и посттравматическими заболеваниями и остаточными явле­ниями после оперативных вмешательств. К ним относятся:

1) определение положения проекции общего центра массы тела на опорной площадке;

2) определение характеристик вертикальной позы - фотометрический метод;

3) определение длительности отдельных периодов шага - подометрический метод;

4) определение кинематических характеристик с помощью потенциометри-ческого датчика и гироскопа; _г

5) определение реакции опоры.

Электромиографические и электронейромиографические методы

Транспортная иммобилизация при повреждениях опорно-двигательного аппарата

Транспортная иммобилизация - это мероприятия, направленные на обес­печение покоя в поврежденном участке тела и близлежащих к нему суставах на период перевозки пострадавшего в лечебное учреждение. Цель транспортной иммобилизации - предупредить дополнительные повреждения тканей и орга­нов (сосудисто-нервного пучка, кожных покровов и др.), уменьшить боли и предотвратить развитие шока при перекладывании и транспортировке постра­давшего.

Применяется транспортная иммобилизация при переломах костей, по­вреждениях суставов, крупных сосудов и нервных стволов, обширных ранах, повреждениях сухожилий, синдроме длительного раздавливания, острых вос­палительных заболеваниях конечностей (остеомиелит, тромбофлебит).

Основные правила транспортной иммобилизации следующие:

- ее нужно производить на месте происшествия, так как недопустимы перекладывание и перенос пострадавшего без иммобилизации;

- перед иммобилизацией необходимо введение обезболивающих средств, лучше наркотических анальгетиков;

- если имеется кровотечение, его следует остановить наложением жгута или давящей повязки, на рану нужно наложить асептическую повязку;

- транспортная шина накладывается непосредственно на одежду, при от­сутствии одежды между телом и шиной подкладывают вату, полотенце;

- при закрытых переломах во время наложения шины необходимо про­извести легкое вытяжение по оси конечности за ее дистальную часть и в таком положении произвести иммобилизацию;

- при открытых переломах и вывихах вытяжение недопустимо, конеч­ность фиксируют в том положении, в котором она оказалась после травмы;

- при наложении шины на конечность следует иммобилизовать два близ­лежащих к повреждению сустава, при травме бедра - все три крупных сустава конечности;

- наложенный на конечность жгут нельзя закрывать повязкой, фикси­рующей шину;

- при перекладывании пострадавшего с наложенной транспортной ши­ной необходимо, чтобы помощник держал поврежденную конечность.

При неправильной иммобилизации во время перекладывания и транспор­тировки дополнительная травма тканей может привести к возникновению или углублению шока. При этом смещение отломков иожет превратить закрытый перелом в открытый, подвижными отломками могут быть повреждены жиз­ненно важные органы груди, живота, таза, головной и спинной мозг, крупные сосуды и нервы.

шины и подручные средства (импровизированные шины). К стандартным относятся шины Крамера, Дитерихса, пластмассовые и пневматические шины, носилки иммобилизационные вакуумные.

Лестничная шина Крамера является универсальной, так как ей можно придать любую форму, а, соединяя такие шины между собой, можно создать различные конструкции для надежной иммобилизации верхних и нижних ко­нечностей, шейного отдела позвоночника и головы.

Шина Дитерихса применяется при переломах нижней конечности. Она состоит из раздвижной наружной и внутренней пластин, фанерной подошвы с металлическими скобами. С ее помощью можно создать вытяжение для конеч­ности.

Пневматические шины представляют собой двухслойный герметический чехол с застежкой-молнией. Его надевают на конечность, застегивают молнию, через трубку нагнетают воздух для придания шине жесткости. При снятии ши­ны из нее выпускают воздух и расстегивают застежку-молнию. Шина проста и удобна, проницаема для рентгеновских лучей. Такие шины применяют для им­мобилизации кисти, предплечья, локтевого сустава, стопы, голени, коленного сустава.

Стандартную фанерную шину Еланского применяют при травме головы и шейного отдела позвоночника. Створки шины развертывают, накладывают слой ваты со стороны, где имеются полукружные валики из клеенки для упора головы, подкладывают шину под голову и верхнюю часть грудной клетки и фиксируют ремнями к верхней части туловища. Голову укладывают в специ­альное углубление для затылочной части и прибинтовывают к шине.

Для иммобилизации головы можно использовать и ватно-марлевый круг. Пострадавшего укладывают на носилки, поместив голову на ватно-марлевый круг так, чтобы затылок находился в углублении, после этого больного привязывают к носилкам, чтобы избежать движений во время транспортировки.

При повреждениях шеи можно проводить иммобилизацию с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанца, если у больного нет рвоты и затруд­ненного дыхания. Вокруг шеи забинтовывают 3-4 слоя ваты, чтобы образо­вавшийся воротник верхним концом упирался в затылок и сосцевидные отро­стки, а нижним - в грудную клетку.

Можно проводить иммобилизацию головы и шеи наложением шин Кра­мера, предварительно изогнутых по контурам головы. Одну шину подклады­вают под затылок и шею, другую изгибают в виде полуовала, концы которого упираются в плечи. Шину фиксируют бинтами.

Иммобилизация при переломах ключицы осуществляется с помощью по­вязки Дезо, восьмиобразной повязки или косыночной повязки с валиком, уло­женным в подмышечную впадину.

При переломах плечевой кости, повреждениях плечевого и локтевого суставов для иммобилизации применяют большую лестничную шину Крамера, которую предварительно моделирует на себе врач. Конечность приводится к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе под углом в 90°, в подмышечную ямку помещается небольшой валик. В этом положении шина прибин­товывается. Таким образом, фиксируются все 3 крупных сустава верхней ко­нечности. Нижний конец шины подвешивается с помощью косынки или ремня.

Транспортную иммобилизацию при отсутствии стандартных средств при переломе плеча в верхней трети выполняют с помощью косыночной повязки с валиком в подмышечной ямке, руку, согнутую в локтевом суставе под углом в 60° прибинтовывают к туловищу.

Для иммобилизации предплечья и кисти применяют малую лестничную шину, к которой прибинтовываются кисть и предплечье с фиксацией лучезапя-стного и локтевого суставов. Рука согнута в локтевом суставе, кисть после на­ложения шины подвешивают на косынке. При отсутствии стандартной шины иммобилизация осуществляется с помощью доски, фанеры, картона или просто подвешивается на косынке с обязательной фиксацией двух суставов.

При переломах бедра, повреждениях тазобедренного и коленного суста­вов используются шины Дитерихса. Подошвенную пластину шины прибинто­вывают к подошве обуви пострадавшего. Наружную и внутреннюю пластины шины подгоняют под рост больного, перемещая в скобках и фиксируя с помо­щью штифтов. Наружная планка должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя - в паховую область. Нижние концы планок должны выступать на 10-12 см, к ним с помощью скоб присоединяется подошвенная пластина и скрепляется хомутом. Через отверстие в подошве проводят шнур и завязывают его на палочке-закрутке. В области лодыжек и на пластинки костылей накла­дывают ватно-марлевые прокладки. Шину фиксируют ремнями к туловищу, а планки - между собой. Ногу вытягивают за скобы на подошвенной пластине и закручивают палочку-закрутку. Шину прибинтовывают к ноге и туловищу. Под заднюю поверхность конечности подкладывают и прибинтовывают шину Крамера, чтобы предупредить смещение ноги в шине кзади.

Для иммобилизации бедра можно использовать соединенные шины Кра­мера, их накладывают с наружной, внутренней и задней сторон. Обязательной является иммобилизация трех суставов.

При переломе голени применяют шины Крамера: конечность фиксируют тремя шинами, создавая неподвижность в коленном и голеностопном суставах. Для иммобилизации коленного сустава и голени удобны пневматические шины.

Больного с переломом костей таза транспортируют на носилках, лучше на фанерном или дощатом щите, ноги полусогнуты в коленных и тазобедрен­ных суставах с подложенным под колени валиком из одеяла, одежды или ве­щевого мешка. Пострадавшего привязывают к носилкам.

Транспортировка при травмах грудного и поясничного отделов позво­ночника осуществляется на носилках со щитом в положении пострадавшего на спине с небольшим валиком под поясницей. Его привязывают к носилкам. В случае необходимости транспортировки на мягких носилках больного уклады­вают на живот с валиком под грудью. При переломе шейного и верхнегрудного отделов позвоночника пострадавшего транспортируют на носилках в положе­нии лежа на спине, под шею подкладывают валик.

При переломах позвоночника, таза, тяжелых множественных травмах применяют транспортную иммобилизацию с помощью носилок иммобилиза-ционных вакуумных. Они представляют собой герметичный двойной чехол, на который укладывают пострадавшего и зашнуровывают матрац. Из чехла отса­сывают воздух вакуумным отсосом с разрежением 500 мм рт. ст., выдерживают 8 мин, чтобы носилки стали жесткими за счет сближения и сцепления гранул пенополистерола, которым на 2/3 объема заполнен матрац. Если пострадавше­го необходимо зафиксировать в полу сидя чем или другом определенном поло­жении, то в период удаления воздуха ему придают нужную позу.

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани — образования костной мозоли. В области перело­ма кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической струк­турой костной ткани.

Восстановление кости происходит за счёт как тромбообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, так и эндоста и клеточных элементов костных (гаверсовых) и прободающих (фолькмановских) каналов, мало-дифференцированных клеток стромы костного мозга и мезенхимальных клеток врастающих кровеносных сосудов.

Условия регенерации кости изучены в экспериментальных и клинических исследованиях. Выявлена роль разнообразных об­щих и местных условий процесса регенерации кости, обеспечи­вающих более быстрое и полное заживление переломов.

Остеогенными клетками являются остеобласты, фибробласты, остеоциты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные клетки, клетки миелоидного и эритроидного ряда. Большое зна­чение в развитии костного сращения имеет восстановление мик­роциркуляции и васкуляризации регенерата, которые обеспечи­вают нормальную функцию остеобластов.

Регенерацию значительных участков кости удается полу­чить в клинике при постепенном раздвигании фрагментов кости или замещении костных дефектов трансплантатами. На этом принципе основан дистракционный метод удлинения кости, а так­же алло- и ксенопластика.

Заживление костной раны, как и ран мягких тканей, происхо­дит в определенной последовательности развития регенеративно­го процесса. Цикл восстановления кости может быть с опре­деленной долей условности разделен на следующие четыре фа­зы, или стадии.

Первая стадия — начало развития репродукции и про­лиферации клеточных элементов под воздействием продуктов не­кроза и некробиоза поврежденных клеток и тканей. Основ­ное значение в образовании костной мозоли имеет восстанов­ление кровообращения в области перелома.

Вторая стадия — образование и дифференцировка тка­невых структур. Характеризуется прогрессирующей пролифера­цией и дифференцировкой клеточных элементов, что происхо­дит благодаря анаболическим гормонам. Молодые костные клет­ки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях (хорошая иммобилизация, отсутствие со­путствующих заболеваний) образуется остеоидная ткань.

Третья стадия — образование костной структуры. Ос­новным процессом являются полное восстановление кровообраще­ния в месте перелома и минерализация белковой основы ре­генерата. Пространство между отломками кости заполняется мелкоклеточной сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани. К концу стадии костные балочки сливаются в компактное вещество с широкими костными канала­ми.

Четвертая стадия — перестройка первичного реге­нерата и реституция кости. В этой стадии определяется чет­кий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой ка нал, четко дифференцирует­ся надкостница. Беспорядоч­ное расположение обызвест-вленных структур сменяется их ориентированием, избы­точным напластованием ре­генерата.

Каждая стадия регенера­тивного процесса постепенно переходит одна в другую. Виды костной мо­золи (первичное и вторич­ное сращение). Сращение перелома кости происходит путем образования костной мозоли. Различают следую­щие ее виды: периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы; эндостальная (внутрен­няя) мозоль формируется со стороны эндоста; интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных от-ломков; параоссальная мозоль формируется в виде перемычки между фрагментами костных отломков.

Состояние костных отломков (степень смещения, плотность соприкосновения, прочность фиксации) обусловливает различные виды восстановления костной ткани. Если отломки хорошо со­поставлены и находятся в плотном соприкосновении, прочно фиксированы, то сращение происходит с минимальной перио-стальной мозолью и в основном за счет интермедиарной мо­золи.

Физиологическое значение различных видов костной мозоли различное. Так, периостальная и эндостальная мозоль — вре­менные образования, не свидетельствующие о сращении отлом­ков. Назначение этих видов костной мозоли (особенно периостальной) — прочная фиксация отломков в области перелома, что дает основание к более быстрому образованию костного регенерата. Отсутствие неподвижности между отломками приво­дит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В та­ких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой тка­ни. Слабая васкуляризация является основным условием сущест­вования хрящевой ткани, ее интерстициального роста. Хрящевая мозоль при неподвижности отломков и достаточной васкуляри­зации замещается костной. Сращение переломов может происхо­дить по двум типам: первичного или вторичного заживления. Первичное сращение костных отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, которая развивается только после создания неподвижности отломков. Интермедиарная мозоль об­разуется на основе соединительной ткани, содержащей сосуды, врастающие в интермедиарную щель, главным образом со стороны периоста. Костеобразование происходит по десмальному типу без предварительной хрящевой стадии. По какому бы виду ни происходило сращение перелома, главенствующая роль в образовании костной мозоли принадлежит периосту, полноцен­ности кровоснабжения кости, состоянию окружающих костные фрагменты мягких тканей и жизнеспособности содержимого меж­костных пространств.

Сращение отломков костей происходит первоначально путем образования перйостальной и эндостальной мозоли. Когда фраг­менты плотно удерживаются костной перйостальной и эндосталь­ной мозолью, образуется интермедиарная (межуточная) мозоль, имеющая основное значение при любом виде сращения пере­ломов. После формирования сращения интермедиарной мозолью периостальная и эндостальная мозоли редуцируются, а интер­медиарная принимает морфологическую структуру нормальной кости.

Первичное заживление перелома является наиболее совер­шенным (оптимальным), дающим сращение в более ранние сроки при наилучшей структуре восстановления кости.

При смещении отломков, а также при оскольчатом перело­ме в сращении основная роль принадлежит надкостнице и за­живление перелома проходит по типу вторичного, при котором образуется выраженная периостальная мозоль.

Заживление перелома губчатой кости отличается некоторыми особенностями. Прочность губчатой кости определяется не столь­ко кортикальным слоем, сколько сетью костных балок, распо­ложенных в эндостальной зоне. Оптимальные условия для репаративной регенерации губчатой кости создаются при макси­мальном сближении костных отломков (например, при вколочен­ных переломах). Мозолеобразование происходит, как правило, минуя хрящевую фазу, а периостальная мозоль не выражена. Имеются существенные различия в заживлении переломов диафиза и метафиза длинных трубчатых костей. При диафи-зарном переломе процесс мозолеобразования проходит стадию формирования хрящевой ткани, тогда как при метафизарном переломе хрящевая ткань не образуется и соединительнотканная мозоль метаплазируется непосредственно в костную.

Сроки образования костной мозоли зависят не только от местных условий, но и от общего состояния организма, воз­раста больного и сопутствующих заболеваний.

Переломы без смещения и при хорошем соприкосновении от­ломков срастаются в более короткие сроки. Переломы со сме­щением заживают значительно медленнее, причем для сроков об­разования костной мозоли имеет значение и вид смещения. Медленнее всего срастаются поперечные переломы с ровными краями, где костномозговой канал открыт на небольшом протяжении и нет надкостницы, т. е. отсутствуют биологи­ческие условия для развития эндостальной и перйостальной мозоли.

Образованию костной мозоли способствует правильное ле­чение переломов костей: своевременная и полная репозиция от­ломков без диастаза между отломками кости, стабильная и дли­тельная фиксация перелома после репозиции, выбор наилучшего способа лечения перелома с включением дополнительных физио­терапевтических процедур и физических методов.

Сроки образования костной мозоли при открытых перело­мах значительно удлиняются при развитии раневой инфекции, сопровождающейся посттравматическим остеомиелитом и сек­вестрацией кости. В связи с этим и при неправильном лечении переломов процесс образования костной мозоли задерживается, а может и совсем не наступить. В таких случаях возникают длительно не срастающиеся переломы с замедленной консоли­дацией и даже ложные суставы.

Мозолеобразование замедлено:

— у лиц, страдающих авитаминозом и гиповитаминозом (цинга, рахит, остеомаляция беременных);

— при нарушении функции паращитовидных желез (пони­жение содержания кальция в крови) и гиперфункции надпочеч­ников;

— при хронических заболеваниях (туберкулез, сифилис, са­харный диабет, сирингомиелия, опухоли головного и спинного мозга). Повреждение периферических нервов отрицательно вли­яет на консолидацию переломов. Замедление регенерации кости отмечается также при анемии, кахексии, лучевой болезни;

— при длительном употреблении гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон и др.). Применение дикумарина и гепарина удлиняет сроки консолидации переломов.

Очень важными факторами в сращении переломов явля­ются кровоснабжение и жизнеспособность концов костных от­ломков, часто нарушающиеся при переломах. Повреждаются со­суды мягких тканей и в самой кости. В области эпифизов, в мес­тах прикрепления синовиальных заворотов и суставных кап­сул в кость проникают артерии и вены. Переломы локализации шейки плеча, лучевой кости в типичном месте быстрее и луч­ше срастаются благодаря хорошему кровоснабжению концов костных отломков. Нижняя треть большеберцовой кости, плече­вой и локтевой костей имеет плохое кровоснабжение и поэ­тому переломы данной локализации срастаются хуже. При пол­ном отсутствии кровоснабжения в одном из фрагментов пов­режденной кости он не принимает участия в регенерации (медиальные переломы шейки бедра или ладьевидной кости).

Для прогноза сращения перелома надо исходить из нормаль­ного течения репаративных процессов, которые изложены в раз­делах частной травматологии.

Замедленная консолидация переломов объясняется непра­вильным лечением: несовершенной репозицией отломков — отсут­ствием соприкосновения, применением слишком больших грузов при скелетном вытяжении, неправильной и недостаточной, часто прерываемой, иммобилизацией, чрезмерно ранним применением пассивной гимнастики, размозжением мягких тканей (окружа­ющего кость мышечного футляра) у линии перелома, крово­снабжение которых неразрывно связано с кровоснабжением кости.

Клинически замедленная консолидация проявляется эласти­ческой подвижностью в месте перелома, {юлезненностью при осевой нагрузке, иногда покраснением кожи в области перело­ма. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мозоли.

Лечение замедленной консолидации может быть консерва­тивное и оперативное. Консервативное лечение состоит в про­должении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как при свежем переломе (2—3 мес и больше), что достигается наложением компрессионных аппаратов, гипсо­вой повязки, ношением ортопедических аппаратов (ортезов).

Для ускорения образования костной мозоли применяют и другие консервативные средства: Г) введение между отломка-ми с помощью толстой иглы 10—20 мл аутокрови; 2) приме­нение застойной гиперемии; 3) поколачивание деревянным моло­точком области перелома (метод Турнера); 4) физиотерапия: УВЧ, электрофорез солей кальция, анаболических гормонов (метандростенолон, ретаболил и др.); 5) электростимуляция слабыми токами.

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ В ПРЕДЕЛАХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Повреждение сухожилия глубокого сгиба­теля пальца вблизи прикрепления к конце­вой фаланге. В этом случае сшивание сухожилия неце­лесообразно. Дистальный отрезок сухожилия удаляют, а цен­тральный пришивают к ногтевой фаланге. Изолированные повреждения глубокого сгибателя пальца в ряде случаев можно не восстанавливать. В этих случаях производят тенодез дистального межфалангового сустава или тенодез (фиксация дистального отрезка сухожилия к кости средней фаланги) в положении сгибания концевой фаланги.

Повреждение сухожилий обоих сгибате­лей в пределах сухожильного влагалища пальца. Сухожилие поверхностного сгибателя удаляют, а глу­бокого — сшивают. В области ладони, запястья и предплечья оба поврежденных сухожилия восстанавливают. После операции сшивания сухожилий сгибателей пальцев накладывают тыльную лонгету до локтя в положении умеренного сгибания пальцев. Пассивные движения начинают не ранее 7-х суток после опера­ции, активные — через 3 нед. Если применялся блокирующий шов, его следует удалить перед началом активных движений. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти. Может быть как закрытым (без повреж­дения кожи), так и открытым. Чаще всего закрытыми поврежде­ния бывают на уровне дистального межфалангового сустава. В этих случаях, если с момента травмы прошло не более 10 сут, проводят консервативное лечение. На палец накладывают гип­совую повязку в положении максимального разгибания концевой фаланги или используют шину Розова. Гипсовую повязку или шину целесообразно сочетать с чрескожной фикса­цией спицей, проходящей из концевой фаланги через проксимальный сустав в среднюю фалангу. Иммобилизация длится 3—4 нед. Затем спицу удаляют и начинают разработку актив­ных движений в суставе. В этом случае, когда используют гипсовую повязку или шину без чрескостной фиксации спицей, срок иммобилизации удлиняют до 6—8 нед. При безуспешности кон­сервативной терапии используют оперативное лечение — пласти­ку сухожильно-апоневротического растяжения местными тканя­ми.

В остальных случаях при закрытых и открытых поврежде­ниях сухожилий разгибателей пальцев показано хирургическое лечение. Производят сшивание разорванного сухожилия 8-образным удаляемым швом , адаптирующими не­удаляемыми швами или (при закрытых повреждениях) в виде дупликатуры. Нагрузка на адаптирующий шов сухожилия раз­гибателя, обусловленная мышечной тягой, в несколько раз мень­ше нагрузки на шов сухожи­лия сгибателя. Поэтому адап­тирующие швы разгибателя не дополняют блокирующими шва­ми. После операции на 3 нед накладывают ладонную гипсо­вую лонгету.

КОНТРАКТУРЫ

Контрактура плечевого сустава чаще всего возникает вслед­ствие ретракции больших грудных мышц, когда теряется спо­собность к поднятию рук кверху без того, чтобы не появился выраженный поясничный лордоз. Правильнее всего контракту­ру можно установить следующим образом: посадив ребенка на табурет, плотно прижимают его спину к стене, после чего под­нимают обе руки ребенка кверху. В этот момент выявляют по­ясничный лордоз, измеряют угол между поднятыми руками и стеной, что дает возможность определить контрактуру плечевых суставов в градусах.

Контрактура тазобедренных суставов, причинами которой мо­гут быть слабость больших ягодичных мышц, гиперфункция сги­бателей бедра или укорочение подвздошно-бедренной (бертиниевой) связки, проверяется симптомом Томаса. Для этого у боль­ного в положении на спине прижимают согнутую ногу к живо­ту; при этом на угол контрактуры поднимается другая нога.

Контрактура седалищно-коленных мышц часто просматрива­ется; причиной ее является укорочение двуглавой, полусухожи­льной, полуперепончатой мышц бедра. Характерные симптомы данной патологии: больной не может достать кончиками пальцев рук пола или, сидя на полу с выпрямленными в коленных сус­тавах ногами, не может достать кончиков пальцев ног руками , а, сидя на стуле с выпрямленными коленными сус­тавами, отклоняет туловище назад. Иногда в нижнегрудном отделе образуется заметный кифоз.

Указанные нарушения, приводящие к патологической осанке, в большей или меньшей степени сказывается на положении, а иногда и на функции внутренних органов грудной и брюшной

полостей.

Гипсовые повязки и гипсовая техника

Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата применяют два основных метода: консервативный и оперативный. Необходи­мо отметить, что, несмотря на развитие оперативных методов в травматологии и ортопедии, консервативные способы являются основными. При консерва­тивном лечении выделяют два основных метода - фиксацию и вытяжение. Существенное значение при этом имеют средства фиксации:!) гипсовые по­вязки; 2) различные шины и аппараты; 3) средства мягкой фиксации (бинты, липкопластырные повязки и т. д.).

Гипсовая техника. Среди всех отвердевающих повязок наибольшее рас­пространение получила гипсовая. Во всех хирургических учреждениях для на­ложения гипсовых повязок имеются специальные комнаты, оснащенные соот­ветствующим инвентарем и инструментарием.

Для обеспечения работы гипсовой комнаты необходим минимум обору­дования и инструментов: 1) стол для заготовки гипсовых бинтов и лонгет; 2) стол любой конструкции (лучше ортопедического типа, например Хоули) для наложения гипсовых повязок или обычный перевязочный стол с тазодер-жателем; 3) любое приспособление для наложения гипсовых корсетов; 4) нож­ницы для разрезания гипсовой повязки (например, Штилля); 5) щипцы-клювы для отгибания гипсовой повязки (например, Вольфа); 6) гипсорасширитель для раздвигания краев гипсовой повязки (например, Кнорре); 7) ножи. В такой комнате хорошо иметь готовые гипсовые бинты и лонгеты, хранящиеся в спе­циальном шкафу. Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств: равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки.

Гипс - высушенный при 100 - 130 °С сульфат кальция. Просушенный гипс легко растирается в мелкий белый порошок. Гипс обладает гидрофильны­ми свойствами, поэтому он должен храниться в плотно закрывающемся метал­лическом ящике или в стеклянных банках. Лучшим является гипс марки М 400, который застывает при температуре воды 15 °С за 10 мин, а при 40 °С за 4 мин. Для проверки качества гипса применяют ряд проб. На ощупь гипс должен представлять тонкого, равномерного размола порошок без кусков и крупинок. При смешивании гипса с водой не должно быть запаха тухлых яиц (сероводо­рода).

Проба на затвердевание. Смешать равные количества гипса и воды, сме-танообразную кашицу размазать по тарелке тонким слоем. Через 5-6 мин гипс должен затвердеть и при постукивании издавать звук твердого тела. Снятая с тарелки пластинка не должна крошиться и деформироваться при надавлива­нии. Для ускорения застывания гипса берут горячую воду (40 - 50 °С) или до­бавляют известковое молоко. Чтобы замедлить затвердевание гипса, применя­ют холодную воду, добавляя к ней половину столовой ложки поваренной соли, молока, крахмального клейстера или жидкого столярного клея.

Гипсовые бинты лучше готовить из нарезанной марли, у которой кромка должна быть оторвана. Рыхло сложенный марлевый бинт эластичнее готовых бинтов, длина его не должна превышать 3 м. Бинты готовят трех размеров: из стандартного куска марли, разрезанного на 3 части, получают широкий бинт (23 см), на 4 части - средний (17 см) и на 6 частей - узкий (10-11 см).

Существуют два вида гипсовых повязок: с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной подкладкой и бесподкладочная. Гипсовая повязка с ватно-марлевой подкладкой имеет ряд недостатков: вата может сбиваться и давить на тело, часто наблюдается плохая фиксация костных отломков и др. Наибольшее распространение в качестве подкладки получили трикотажный бинт и трико­тажный чулок, которые предохраняют кожу от потертостей и в то же время об­ладают всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки. Беспод­кладочную гипсовую повязку накладывают прямо на кожу, которую ничем не смазывают и волосы не сбривают. При наложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее выступающие части тела от давления.

Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эффективной. Чтобы избежать этого, цир­кулярную бесподкладочную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по передней поверхности, а после спадения отека (на 3 - 5-е сутки) вновь загипсовать бинтами. Гипсовая бесподкладочная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной.

Перед наложением гипсовой повязки при необходимости производятся обезболивание места перелома и репозиция. В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности придают возвышенное положение на 1 - 2 дня.

При наложении гипсовой повязки важно соблюдать следующие правила.

1. Заранее подготовить все необходимое. 2. Для достижения неподвижности и покоя фиксировать пораженную кость и два соседних сустава. 3. Для создания покоя в одном поврежденном суставе наложить повяз­ку лишь на этот сустав и на достаточные по протяжению части сег­ментов конечности (не менее чем на 2/3 длины). 4. В области верхнего и нижнего краев гипсовой повязки на конечность наложить 1 - 2 тура широкого бинта, который будет загнут за край гипсовой повязки, или надеть трикотажный чулок. 5. Придать конечности функционально выгодное положение на случай, если движения в суставе не возобновятся. 6. При гипсовании удерживать конечность совершенно неподвижно в положении, которое облегчило бы правильное наложение гипсовой повязки. 7. При наложении повязки гипсовым бинтом покрывать каждым ходом бинта 2/3 предыдущего тура по типу спиральной повязки. Бинтовать от периферии к центру. Бинт не перегибать, а для изменения направ­ления хода подрезать его с противоположной стороны и расправить. 8. Для того чтобы слои лучше спаялись и повязка точно соответствова­ла контурам тела, после каждого слоя нужно тщательно ее притирать и моделировать. Для этого приглаживают повязку всей ладонью до тех пор, пока рука не начнет чувствовать контуры бинтуемой части тела; особенно тщательно моделируются костные выступы и своды. 9. При наложении гипсовой повязки конечность поддерживать всей ки­стью, а не пальцами, так как они могут вдавиться в незастывший гипс. 10.Для наблюдения за бинтуемой конечностью кончики пальцев оста­вить открытыми. 11.До полного высыхания гипсовой повязки следует обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться. 12.Чтобы край повязки .не крошился, укрепить ее концы. До окончания затвердения гипса от края повязки острым ножом отрезают круговую полоску шириной 1 - 2 см, после чего подкладку (трикотажный чу­лок или бинт) загибают на подрезанный край и пригипсовывают. 13. По вязка не должна быть тугой или слишком свободной. 14. После наложения повязку необходимо маркировать, т. е. нанести на нее чернильным карандашом схему повреждения костей, три даты (день травмы, день наложения гипса и предполагаемый день снятия гипсовой повязки), написать фамилию врача, накладывавшего гипс . 15. Чтобы защитить гипсовую повязку от сырости, особенно у детей, покры­вают шеллачным лаком или раствором шеллака в спирту 3 : 50 - 6 : 50. 16. Снимать гипсовую повязку при помощи ножа. Для этого в области разреза смачивать ее горячей водой, раствором поваренной соли или, лучше, слабым раствором соляной кислоты.

При наложении гипсовой лонгеты соблюдаются все основные положе­ния, указанные выше. Лонгету готовят из сухих гипсовых бинтов необходимой длины и ширины, заранее измеряемых по здоровой конечности, рыхло склады­вают от краев центру. После замачивания лонгету разглаживают на весу между двумя ладонями. В области изгиба (например в локтевом суставе или на пятке) ' лонгету надрезают и ее избытки накладывают друг на друга или заглаживают свободными складками. Лонгета должна охватывать конечность на 1/2 - 2/3 окружности .

Циркулярная гипсовая повязка требует внимательного наблюдения в первые 24 - 48 ч после наложения, так как возможное развитие отека вызовет сдавление конечности, что в свою очередь приведет к осложне-,ниям вплоть до ишемической контрактуры, параличей, и гангрены конечности.

Гипсовые повязки можно разделить на гипсовые шины и лонгеты, цир­кулярные, кокситные повязки, поддерживающие воротники и полукорсеты, корсеты, кроватки, этапные гипсовые повязки, редрессационные повязки. Они также могут быть окончатыми, а на конечностях при показаниях и мостовидными .

Подкладочная и бесподкладочная гипсовые повязки. При наложении гип­совой повязки на конечность вскоре после повреждения до наступления отека всегда необходимо обеспечить подкладку в виде равномерно и гладко нало­женного шерстяного бинта. Аналогично после операций с применением жгута, операций первичной обработки или при осложненных переломах, после секве-стротомии и др., когда может наступить реактивный отек, должна быть нало­жена гипсовая повязка с подкладкой. С другой стороны, когда через 2 - 3 не­дели производят смену гипсовой повязки и нет оснований ожидать дальнейше­го отека, лучше применять гипсовую повязку без подкладки. Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают очень плотно непосредственно на кожу или на один слой тонкого трикотажа. Костные выступы, особенно выступ головки малой берцовой кости и подвздошной кости, остистые отростки позвонков должны быть защищены слоем ваты. Трение верхнего и нижнего края гипсо­вой повязки должно быть исключено наложением полоски шерсти или ваты.

Укрепление гипсовой повязки. Лучшей гарантией отсутствия ломкости по­вязки является равномерность гипсового слоя на всем ее протяжении. Если есть особые основания опасаться ломкости повязки, можно вгипсовать в нее в области сустава слой алюминиевой проволочной сетки. Двойная колосовидная повязка тазобедренного сустава лучше всего укрепляется перекладиной в виде толстого гипсового жгута. Достаточно крепка также мостовидная гипсовая повязка.

Разрезание гипсовой повязки. Любая круговая гипсовая повязка, нало­женная через несколько часов после повреждения или сейчас же после опера­ции, должна быть разрезана по всей длине сразу же после наложения.

Круговая гипсовая повязка не должна накладываться при подозрении на нарушение кровообращения до того момента, пока такая опасность не мино­вала. До этого может быть наложено скелетное вытяжение или же гипсовая лонгета.

Гипсовая повязка для хождения. Гипсовая повязка для хождения должна быть укреплена наружной лонгетой, проходящей под подошвой и идущей вы­ше уровня голеностопного сустава. Неровности устраняются и обеспечивается ровная поверхность для ступания. Пациент не должен ходить, пока гипс пол­ностью не высохнет. Для облегчения нагрузки несколькими полосками липко­го пластыря фиксируют резиновый каблук толщиной 1,0 - 1,5 см. Гипсовый башмачок делают с кожаной подошвой, чтобы пациент мог выходить из дома даже в сырую погоду. Часто вгипсовывают металлическое стремя, выступаю­щее вниз за пятку. Хотя оно несколько уменьшает нагрузку, но у большинства больных создает неправильную походку: или они держатся слишком непод­вижно, как при ригидности коленного сустава, или качаются на пятке, вывора­чивая всю ногу при каждом шаге. Гораздо легче обеспечить нормальные дви­жения пятки и пальцев обычной гипсовой повязкой с резиновым каблуком или без него. Кроме того, на стремя трудно приладить башмак, а хорошо сделан­ный гипсовый башмачок оказывает благоприятное действие на психику боль­ного, позволяя ему показываться на людях, не обращая на себя внимания после наложения гипсовой повязки для хождения.

Снятие гипсовой повязки. Основное - не травмировать больного и пом­нить, что даже вид ножниц может испугать его. Надо выбрать соответствую­щие ножницы. Одна часть ножниц, подводимая под гипс, должна быть немно­го длиннее другой (но не больше чем на 0,3 см) и плоской. Сильную боль и неудобство у больного вызывают усилия хирурга при продвижении нижней части ножниц. Ножницы следует продвигать бережно, причем нижнее лезвие надо держать параллельно коже, не упираясь в нее острием. Каждый раз сле­дует захватывать небольшие участки гипса. Необходима особая осторожность при разрезе гипса на уровне суставов, где имеются костные выступы. В этой области гипс надо откусывать кусочками по 1 мм. Для снятия гипсовых повя­зок были предложены электрические пилы, но такими инструментами трудно манипулировать, и они пугают больных.

Предупреждение отека после снятия гипсовой повязки. Тотчас же по­сле снятия гипсовой повязки накладывают эластическую поддерживающую повязку, так как при внезапном удалении гипсовой повязки развивается ост­рый отек конечности. Если не принять соответствующих мер, отек может за­тянуться на несколько дней, месяцев и даже лет. Будет происходить непре­рывное просачивание жидкости из капилляров в окружающее пространство. Отек способствует образованию сращений. Тяжесть отекшей конечности ме­шает упражнениям, необходимым для облегчения венозного оттока и восста­новления кровообращения. Массаж не достигает цели, только временно рас­сеивая жидкость. Не должно быть перерыва между снятием гипсовой и нало­жением эластической поддерживающей повязки. Если по тем или иным причинам такой перерыв допущен и появился отек, надо на сутки уложить боль­ного в кровать с приподнятой конечностью.

После спадания отека накладывают повязку. Обычный матерчатый бинт бесполезен, так как он скользит. Кроме того, надо иметь в виду, что отек уве­личивается, если верхние туры бинта накладывают туже нижних. Эластичные чулки более эффективны, но дороги и легко растягиваются. Эластичный лип­кий пластырь часто вызывает раздражение кожи и дерматиты. Наибольший эффект дает наложение цинково-желатиновой повязки из пасты Унна. Кубики этой пасты кладут в какой-нибудь сосуд, который ставят в кастрюльку с кипя­щей водой. Вода кипит, пока желатин не растает и паста не примет равномер­ную консистенцию густой сметаны. Конечность покрывают мягким бинтом, на который намазывают расплавленную пасту Унна. Повязку заканчивают нало­жением нескольких перемежающихся слоев бинта и пасты. Такую повязку на­кладывают до тех пор, пока мышцы не приобретут нормального тонуса и не восстановится нормальное кровообращение. Если у больного нет ощущения, что повязка к вечеру не туже, чем утром, то это значит, что наклонность к оте­ку прошла. У взрослых такую повязку накладывают на 5 - 6 недель, а иногда на несколько месяцев.

ПЕРЕЛОМ НАДКОЛЕННИКА

Механизм повреждения надколенника весьма характерен. Происходит перелом чаще всего в результате прямой травмы: падения на колено или удара по надколеннику, реже — вслед­ствие чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы. Перелом надколенника может иметь различный характер: чаще попереч­ный, реже оскольчатый, продольный и др.

«Линия перелома всегда проникает в полость коленного суста­ва. При переломе надколенника обычно в той или иной степени повреждается его связочный аппарат. Разрыв разгибательного и бокового связочного аппарата приводит к смещению кверху отломка коленной чашечки вследствие сокращения четырехгла­вой мышцы.

Диагностика. Поставить диагноз перелома надколенни­ка, особенно когда происходит расхождение его отломков, не­трудно. Существует пять основных симптомов, позволяющих легко определить перелом надколенника:

1) невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении;

2) гемартроз;

3) определяемое давлением пальца углубление между отломками надколенника (иногда это углубление видно на глаз);

4) легкое смещение в бок (один по отношению к другому) фиксированных пальцами обоих фрагментов надколенника;

5) расхождение сломанных фрагментов надколенника, иногда определяемое пальпаторно.

Для уточнения диагноза и характера смещения отломков необходима рентгенография в двух проекциях; особенно показа­телен снимок в боковой проекции.

Лечение. При целостности боковых связок, когда расхож­дение отломков бывает не более 3—5 мм, проводят консерва­тивное лечение. Сразу после поступления больного производят пункцию коленного сустава, удаляя из него полностью кровь. После этого через ту же иглу вводят 20 мл 2 % раствора ново­каина и под углом незначительного сгибания (до 175°) наклады­вают гипсовый тутор от ягодичной складки до лодыжек. При консервативном лечении на 3-й день после наложения гипсового тутора больной может заниматься ЛФК и тренировать мышцы бедра, напрягая их. Через 7 сут разрешают ходить, опираясь на ногу. Если больной подготовлен соматически, разрешается ходьба без палки и костылей. Гипсовую повязку снимают через месяц после травмы. Трудоспособность обычно восстанавлива­ется через 6 нед.

Значительное переднезаднее смещение отломков подлежит ручному вправлению. Для этого после удаления скопившейся крови из полости сустава фрагменты надколенника несколько раз смещают: один по отношению к другому вверх и вниз. Даль­нейшее лечение после вправления надколенника такое же, но под гипсовый тутор во избежание возможного смещения на кожу в области надколенника кладут поролоновую эластичную прокладку толщиной 2 см.

Хирургическое вмешательство, показанное при расхождении отломков более 5 мм (что свидетельствует о повреждении сухожильно-связочного аппарата надколенника), лучше всего произ­водить в первые 2 дня после травмы или на 8—10-е сутки.

Во время операции обязательно восстановление сухожильно-связочного аппарата надколенника. При наличии двух крупных фрагментов кости производят их остеосинтез. В слу­чаях раздробления одного из фрагментов (чаще нижнего) или отрывного перелома полюса надколенника его удаляют. При многооскольчатом переломе со смещением удаляют весь надколенник. После операции накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до лодыжек. Продолжительность иммобилиза­ции 4—6 нед в зависимости от объема операции. Трудоспособ­ность восстанавливается через 1,5—3 мес.

Скелетное и кожное постоянное вытяжение

Постоянное вытяжение необходимо накладывать тотчас же после посту­пления пострадавшего в лечебное учреждение. Откладывать его на второй и тем более на последующие дни нежелательно. Это приводит к ретракции мышц и затрудняет впоследствии сопоставление отломков. Ранняя полная репозиция костных фрагментов способствует восстановлению крово- и лимфообращения в поврежденной конечности, предупреждает появление отека, дальнейшую травму мягких тканей смещенными концами отломков, создает более выгод­ные физиологические условия для образования костной мозоли.

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное. Тяга при скелетном вытяжении осуществляется спицей или клеммой непосредст­венно за кость. Кожное (клеевое или липкопластырное) вытяжение характери­зуется тем, что тяга производится за мягкие ткани при помощи фланелевых по­лос и липкого пластыря.

Цель вытяжения - сопоставление и удержание отломков до образования костной мозоли, исправление деформации или удлинение конечности после остеотомии, обеспечение физиологического покоя воспаленному суставу, соз­дание диастаза между суставными поверхностями при артропластике, устране­ние контрактур в суставах.

Физиологические основы постоянного вытяжения:

а) вытяжение всегда проводится при среднефизиологическом положении по­врежденной конечности ;

б) периферический отломок сопоставляется по центральному;

в) нагрузка по оси при вытяжении должна увеличиваться постепенно, мед­ленно и дозированно;

г) вытяжение обязательно предполагает противовытяжение;

д) смещение отломков по ширине устраняется боковыми тягами.

Применение скелетного вытяжения показано в следующих случаях:

а) перелом диафиза длинной трубчатой кости со смещением отломков;

б) перелом анатомической и хирургической шеек плечевой кости со смещени­ем костных фрагментов, не устраненных одномоментной репозицией;

в) не вправленный ручным способом надмышелковый перелом плеча;

г) варусный перелом проксимального конца бедренной кости (шейки, чрез-вертельный, межвертельный и подвертельный переломы бедра);

д) Т- и У-образные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости со смещением отломков;

е) перелом лодыжек голени в сочетании с подвывихом или вывихом стопы, не устраненный одномоментным вправлением;

ж) перелом и переломовывих тазового кольца со смещением в краниальном направлении;

з) перелом и переломовывих шейного отдела позвоночника, осложненные • парезами и параличами конечностей; и) несвежий и застарелый травматический вывих бедра; к) высокий (подвздошный) врожденный вывих бедра;

л) вывих бедра, осложненный перелом крыши или заднего края вертлужной впадины;

м) центральный вывих бедра;

н) неправильно сросшийся перелом бедренной кости со значительным сме­щением отломков по длине, когда во время оперативного вмешательства имеется угроза перерастяжения сосудисто-нервного пучка. Определение мест наложения скелетного вытяжения.

1. За большой вертел бедренной кости (при переломах вертлужной впадины и центральном вывихе бедра). Точка проведения спицы или наложения клеммы через большой вертел определяется следующим образом: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вертел на передней поверхности, ближе к основа­нию вертела выбирают точку и через нее, перпендикулярно длинной оси бедра или под углом 130 - 135° (спереди и снизу, назад и вверх) вводят спицу или скобу Коржа - Алтухова. У полных людей иногда производят небольшой раз­рез на уровне большого вертела.

2. За мыщелки бедра (при переломах таза, проксимального конца и диафиза бедренной кости в верхней и средней трети). Большим и указательным пальца­ми прощупывают надмыщелки бедра ; несколько выше этого места на уровне верхнего края надколенника и середины переднезаднего диаметра бедренной кости проводят спицу или накладывают клемму.

3. За бугристость большеберцовой кости (при переломах дистального конца бедра). На наружной поверхности большеберцовой кости определяют небольшую площадку, расположенную на 1,5 - 2,0 см кзади от высшей точки бугри­стости; через нее проводят спицу.

4 За дистальный метафиз большеберцовой кости (при переломах костей голени в верхней и средней трети). Спицу проводят на 5 см выше суставной щели голеностопного сустава и на 1 - 2 см кзади от передней поверхности большеберцовой кости.

5. За пяточную кость (при переломах костей голени в нижней трети). Место проведения спицы через пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3 - 4 см кзади и ниже верхушки медиальной лодыжки определяют неболь­шую площадку; через нее изнутри кнаружи вводят спицу или накладывают

клемму.

Независимо от локализации перелома бедра и костей голени скелетное вы­тяжение в первом случае можно накладывать за бугристость большеберцовой кости, во втором - через пяточную кость. Однако скелетное вытяжение за над­мыщелки бедра и дистальный метафиз большеберцовой кости имеет ряд пре­имуществ:

а) возможность ранних движений в коленном и голеностопном суставах;

б) предупреждение болезненного растяжения связочного аппарата сустава;

в) облегчение вправления благодаря непосредственному воздействию на дистальный отломок.

6. За локтевой отросток (при переломах плеча). Место введения спицы лежит на 2 - 3 см дистальнее верхушки локтевого отростка и на 1 см вглубь от края кости.

7. За дистальный метафиз лучевой кости (при изолированном переломе лу­ча со смещением отломков). Лучевую артерию смещают в локтевую сторону, спицу проводят на 4 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Техника скелетного вытяжения. Для скелетного вытяжения применяют спицы из нержавеющей стали длиной 30 см и толщиной 1 - 2 мм. Один конец спицы, предназначенный для введения в кость, заточен трехгранно, а другой утолщен, чтобы спица лучше фиксировалась в патроне направляющего аппарата.

Введение спицы в кость представляет собой хирургическое вмешательст­во, требующее строгого соблюдения правил асептики. Врач моет руки, как перед операцией, и отгораживает операционное поле стерильным бельем. Область пе­релома до введения спицы обезболивают (30 - 40-мм 1 - 2% раствора новокаи­на). Затем поврежденную конечность укладывают на стандартную шину или ор­топедическую подушку. Кожу на месте введения спицы смазывают йодом. Ме­сто введения и выхода спицы с обеих сторон обезболивают 10 - 20 мл 0,25 - 0,5% раствора новокаина. Спицу вводят в кость при помощи ручной или электрической дрели, предварительно простерилизовав ее кипячением в течение 1 ч. После анестезии кожу оттягивают кверху. Закрепленной в дрели спицей прокалывают кожу до кости. Спицу через кость проводят без особого нажима, при этом она все время должна сохранять горизонтальное положение и не сги­баться. При выходе спицы под кожу с противоположной стороны ее в этом мес­те необходимо прижать. После проведения спицы кожу в местах ее входа и вы­хода смазывают йодом и заклеивают стерильными салфетками. Спицу, прове­денную через кость, натягивают в специальной дуге. Это дает возможность, не-смотря на небольшую толщину спицы, применять большие грузы при вытяже­нии. Фиксируют спицу в зарубке при помощи зажима, вначале от одной сторо­ны дуги, а другой конец спицы зажимают в дистракционном винте, который вставляют в боковое отверстие дуги. После натяжения спицу фиксируют с дру­гой стороны дуги гаечным ключом, а дистракционный винт удаляют. Свобод­ные концы спицы скусывают или загибают в виде кольца плоскогубцами.

В дуге ЦИТО натяжение спицы производится вмонтированным винтом. Чтобы спица после введения не передвигалась в кости, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. К дуге присоединяют шнур, который пере­кидывают через блок шины, и подвешивают к нему грузы.

Удаление скелетного вытяжения. При извлечении спицы один из вы­ступающих свободных концов скусывают у самого основания. Кожу вокруг бранши или спицы тщательно обрабатывают йодом и удаляют все корочки. Во время этих манипуляции свободный конец спицы фиксируют плоскогубцами, которыми затем извлекают ее. Для удаления клеммы отворачивают фикси­рующий ее винт и одновременно извлекают обе бранши. После удаления спи­цы или клеммы оба кожных отверстия смазывают йодом и заклеивают асепти­ческой повязкой.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Открытые повреждения су­хожилий двуглавой мышцы плеча встречаются при резаных и рубленых ранах, обычно со­четаясь с другими поврежде­ниями (мышц, сосудов, нервов, костей). Поврежденные сухо­жилия восстанавливаются во время первичной хирургиче­ской обработки сшиванием концов одним из видов адаптирующего неудаляемого шва. После операции накладывают гипсовую лонгету от здорового плеча до лучезапястного сустава или мягкую повязку типа Вельпо на 3—4 нед. При сочетании повреждения сухожилия и кости вид и продолжительность иммо­билизации определяются лечением перелома.

При тупой травме сухожилия двуглавой мышцы повреждают­ся редко. Закрытые повреждения, как правило, возникают при резком напряжении мышцы. Часто встречаются разрывы сухожи­лия длинной головки. При этом у молодых людей сухожилие разрывается у места прикрепления к надсуставной бугристости лопатки, а у пожилых разрыв наступает на фоне дегенерации сухожилия в области межбугорковой борозды плеча. Значи­тельно реже происходят разрывы дистального сухожилия двугла­вой мышцы.

Клиника. Подкожный разрыв сухожилия характеризует­ся внезапным возникновением резкой боли в момент поврежде­ния. В течение первых 2 сут появляется кровоподтек на коже. Активное сгибание предплечья возможно, хотя вначале весьма болезненно. Сократившаяся мышца смещается в сторону сохра­нившегося прикрепления к кости и определяется под кожей в виде опухолевидного выбухания (рис. 67). При разрыве сухожи­лия длинной головки опухолевидное образование определяется в нижней половине плеча и тотчас над ним — западение. При разрыве дистального сухожилия, наоборот, опухолевидное об­разование обнаруживается в верхней половине плеча и сразу под ним — западение. Деформация выявляется более четко при активном сгибании предплечья с сопротивлением.

Лечение. При разрыве сухожилий двуглавой мышцы пле­ча, как правило, хирургическое. При повреждении сухожилия длинной головки наиболее про­стой метод операции — подшйвание к кости в области межбугор­ковой борозды плеча. Однако у молодых более оправдана фик­сация поврежденного сухожилия к акромиальному отростку ло­патки по методу Лаврова. После операции необходи­ма иммобилизация повязкой Дезо в течение 2 нед, а затем еще на протяжении 2 нед — косыночной повязкой.

В случаях разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы концы его сшивают узловыми швами или центральный отрезок сухожилия подшивают к лучевой кости. После операции про­водят иммобилизацию гипсовой лонгетой от плечевого до луче-запястного сустава в положении сгибания предплечья до 90 °С на срок до 4—6 нед.

У больных пожилого возраста иногда можно отказаться от оперативного лечения. В этих случаях, когда нет необходимости в восстановлении силы руки, проводят иммобилизацию ее косы­ночной повязкой на период острых болей (около 2 нед) и физио­терапию.

КРАЕВОЙ ПЕРЕЛОМ

Краевой перелом, как правило, возникает при прямом меха­низме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно в тот или иной участок кости. Кроме того перелом крыла подвздошной кости возможен при непродолжи­тельном сдавлении таза. Переломы передневерхней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц (во время бега, игры в футбол и т. д.). Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникает при падении на ягодицы. Эти повреждения относятся к легким и редко соп­ровождаются шоком. Больные могут чувствовать себя настолько хорошо, что иногда приходят к врачу пешком.

Отрыв передневерхней ости. Отмечается болезненность в об­ласти отрыва и локальная припухлость. Под действием порт­няжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бед­ра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему соз­дается ложное впечатление укорочения конечности. В ряде слу­чаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского состоящий в следующем. При попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за на­пряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время дви­жение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спиной вперед.

Лечение. При переломе и отрыве передней верхней ости сводится к обезболиванию места перелома введением 20 мл 1 % раствора новокаина в область гематомы и разгрузке перелома на 2 нед. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к ости, ногу укладывают на шину Белера в положении легкого отведе­ния. В редких случаях, когда этим положением устранить зна­чительное смещение отломка не удается, прибегают к оператив­ной фиксации сместившегося фрагмента кости шурупом или кост­ным штифтом.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея). Возникает боль в облас­ти крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничиваются движения в тазобедрен­ном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло под­вздошной кости сопровождается значительной болью. При этом иногда выявляются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что констатируется укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости.

Лечение. Обезболивание достигают внутритазовой анестезией со стороны повреждения. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, и создания покоя в области перелома ногу укладывают на шину Белера. С первых дней лечения назначают ЛФК, физио-терапевтические процедуры. В случае значительного смещения крыла подвздошной кости кнару­жи к описанному лечению добав­ляют положение в гамаке, подве­денным под таз больного от ниж­них ребер до средней трети бедра. Гамак прикрепляется веревками к балкам над кроватью и сдавлива­ет таз в боковом направлении. Тем самым достигает­ся постепенная репозиция перело­ма. Срок постельного режима 3 нед.

Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крест­цовой области, отмечаются затруднения и болезненность во вре­мя дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре определяют припухлость в области крестца (копчи­ка). Пальпацией выявляют локальную болезненность. При пря­мокишечном исследовании надавливание на дистальный отломок (в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области пов­реждения. При этом обнаруживают патологическую подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дистальный фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить крест­цовые нервы. При этом развиваются недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Лечение. Обезболивание достигают местной (20 мл 1 % раствора новокаина) или пресакральной анестезией. Больного укладывают в кровать на щите. Под поясничный отдел позво­ночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик. Высоту его подбирают с таким расчетом, чтобы нижний отдел крестца (копчика) не касался постели, нависая над ней. При этом достигается разгрузка перелома, что может быть достигнуто также применением гамака. В этом случае широкий матерчатый гамак проводят под спиной от угла лопа­ток до области перелома крестца (копчика). Груз вытяжения на гамаке подбирают таким образом, чтобы дистальный отломок крестца и копчика не касался постели. Назначают свечи с белладонной, теплые клизмы. Срок постельного режима 3 нед. Про­водят физиотерапевтическое лечение, значение которого особенно велико при повреждении дистальных крестцовых нервов. Репо­зиция перелома крестца давлением через прямую кишку проти­вопоказана, так как при этом можно поранить ее острым отломком кости. Такая угроза отсутствует при вывихе копчика, когда нет острых костных отломков. Если после перелома копчика ос­таются стойкие боли в области бывшего перелома, особенно при сидении и дефекации, применяют повторные пресакральные бло­кады, интенсивную физиотерапию. При безуспешности консерва­тивного лечения показано оперативное удаление отломка.

Существует несколько способов оперативного лечения замед­ленной консолидации.

Операция туннелизации по Беку. Просверли­вают в различных направлениях каналы, проходящие через ли­нию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам про­растают сосуды, что способствует сращению перелома.

Делают два разреза: выше и ниже места перелома, через которые производят сверле­ние кости (1,5—2 мм) в разных направлениях. Всего можно про­сверлить из нескольких точек до 8—30 каналов. Операция при­менима при хорошем (правильном) стоянии отломков.

Внеочаговый компрессионный остеосинтез. Осуществляют с помощью наложения различных аппара­тов, позволяющих длительное время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении. Обычно применяют аппараты Илизарова, Гудушаури и др. До наложения аппаратов в тех слу­чаях, когда имеются две кости с несращением одной из них, про­изводят остеотомию здоровой кости, чтобы она не мешала сбли­жению отломков сломанной. При неудовлетворительном стоянии костных фрагментов иногда прибегают к внеочаговому остеосин-тезу открытым методом; удаляют рубцовую ткань между отлом ками, вскрывают костномоз­говой канал и устанавлива­ют отломки в правильное по­ложение. Для надежного удержания костных фраг­ментов через верхний и ниж­ний отломки проводят по 2—4 перекрещивающиеся спицы, которые натягивают на кольцах или дугах аппа­рата .

Костная алло- и аутопластика. Аутопластика по Фемистеру:

поднадкостнично освобождают место перелома и в промежуток между рубцово-поднадкостничной тканью и осве­женным кортикальным слоем укладывают костную губчатую пластинку или щебенку, взятую из крыла подвздошной кости. Операция скользящим, трансплантатом по Хахутову. Производится при хорошем стоянии отломков без удаления рубцовой ткани меж­ду ними. Циркулярной пилой выпиливают трансплантат, со­стоящий из двух частей. Ко­роткую пластинку на одном из фрагментов перелома вынима­ют, а на ее место сдвигают большую костную пластинку, которая перекрывает линию пе­релома. Короткую пластинку переносят в освободившееся после передвижения трансплан­тата ложе.

Довольно широко применя ется также остеосинтез метал­лическими фиксаторами вместе с костной ауто- и аллопласти-кой или только костной пласти­кой интра- и экстрамедулляр­ным методом по Чаклину.

ЛОЖНЫЙ СУСТАВ (ПСЕВДОАРТРОЗ)

Ложные суставы — стойкая подвижность на любом протя­жении диафиза кости. Они де­лятся на две группы: врож­денные и приобретенные. Обра­зование врожденных суставов связано с внутриутробной па­тологией и они встречаются редко. Локализуются преиму­щественно на границе средней и нижней трети голени.

Приобретенные ложные су­ставы возникают после закры­тых, открытых (чаще) и огне­стрельных переломов. Частота образования ложных суставов по отношению ко всем видам переломов костей составляет примерно 2—3 %. Формируют­ся они чаще на большеберцовой кости и костях предплечья, ре­же — на бедренной и плечевой.

На развитие их оказывают влияние как общие, так и местные факторы, причем последние играют большую роль.

По морфологической картине и выбору метода лечения лож­ные суставы можно разделить на две группы: фиброзные и истинные. Первые являются промежуточной стадией между за­медленной консолидацией и истинным ложным суставом.

Причины образования ложного сустава:

— несовершенная репозиция отломков (плохое их стояние);

— интерпозиция тканей между отломками (мышечная, кост­ная, надкостничная);

— неправильная, недостаточная и часто прерываемая иммо­билизация;

— дефект (потеря) костной ткани;

— ошибки при остеосинтезе (использование неподходящего материала, не создающего стабильную прочную неподвижность);

— применение очень больших грузов при скелетном вытя­жении (перерастяжение отломков);

— преждевременное применение ЛФК;

— анатомо-физиологические особенности области перелома (кровоснабжение поврежденной кости — шейки бедра, локтевого отростка, ладьевидной кости).

— грубая травматизация тканей и плохая послеоперационная иммобилизация;

— посттравматический остеомиелит.

Общие предрасполагающие факторы, спо­собствующие образованию ложных суставов:

— эндокринные заболевания [диабет, гипопаратиреоз, гипо­витаминоз (авитаминоз), аддисонова болезнь];

— нарушение электролитного обмена (кальция, фосфора);

— инфекционные заболевания;

— острая и хроническая артериальная недостаточность;

— лучевая болезнь (в том числе облучение рентгеновскими лучами в значительных дозах);

— поражение центральной и периферической нервной систе­мы (травма).

Клиническая картина ложного сустава характеризуется пол­ной или пружинящей безболезненной подвижностью между от­ломками кости в переднезаднем и боковых направлениях, атро­фией окружающих мышц, иногда деформацией сегмента конеч­ности и функциональной ее непригодности.

Рентгенологически при ложном суставе определяются щель между отломками, заращение костномозговых каналов компакт­ным костным веществом (замыкательной пластинкой), склероз концов костей, иногда остеопороз и образование остеофитов.

Лечение ложного сустава. Несмотря на ряд пред­ложенных консервативных средств (введение препаратов, стиму­лирующих остеогенез, магнитотерапия, электростимуляция и др.), основным в лечении ложных суставов остается оператив­ное вмешательство. Ведущим среди оперативных методов лече­ния ложных суставов является компрессионный остеосинтез. В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами, обнажение, освежение костных отломков и костная пластика необязательны. Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксато­ром, то операция должна включать следующие три основных элемента: 1) освежение костных концов в месте перелома;

2) плотное соединение отломков в правильном положении;

3) биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (предпочтительна аутопластика).

Общие принципы оперативного лечения:

1. Операция должна проводиться не ранее чем через 6—12 мес после стойкого заживления раны (при осложненных переломах).

2. При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта. Эти два положения не касаются случаев, когда предпринимается внеочаговый компрессионный остеосинтез.

3. Отломки должны быть точно сопоставлены.

4. Обязательное освежение концов костных фрагментов, вос­становление проходимости костномозговых каналов и иссече­ние Рубцовых тканей.

Из многих способов лечения ложных суставов наиболее распространены следующие.

Операция по типу «русского замка». Иссе­кают фиброзную ткань. На проксимальном и дистальном кост­ных отломках выпиливают по одной «ступеньке» размером 3 см, костномозговой канал вскрывают. После плотного сопри­косновения «ступенек» отломков их скрепляют винтами или про­волокой.

Остеосинтез костными трансплантатами. Лучшие результаты дает пластика аутогенными трансплантата­ми; используют также аллотрансплантаты. Наимение эффек­тивно применение ксенотрансплантатов, которые практически при ложных суставах не используются. После костной пластики, при которой непременным условием является создание полной неподвижности пересаженной костной ткани и хорошее ее укры­тие мышцами, необходимо произвести надежную иммобилизацию конечности на весь период перестройки трансплантата.

Показана также операция Чаклина с применением экстра- и интрамедуллярных костных трансплантатов. В последнее время при ложных суставах широко применяют компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова, Калнберза и др. Сочетая плотное соприкосновение отломков и их прочное удержание при помощи аппаратов с элементами костной плас­тики, добиваются заметного улучшения результатов лечения. При ложных суставах большеберцовой кости применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с другими методами, так как позво­ляет достигнуть сращения без вмешательства на ложном суста­ве, ликвидировать воспалительный процесс при ложных суставах, осложненных свищевой формой остеомиелита. Средняя длитель­ность пребывания конечности в аппарате и окончательного сра­щения 5—8 мес. Нагрузку на конечность можно разрешать спустя 2 мес после операции.

Наибольшие трудности возникают при лечении ложных суста­вов с потерей костной ткани («болтающиеся суставы»). Подоб­ного вида ложные суставы являются исходом открытых перело­мов, когда в результате травмы, из кости выбивается значи­тельный фрагмент и между отломками образуется диастаз. При­чиной «болтающегося» ложного сустава может быть и слишком радикальная хирургическая обработка костной раны, когда удаляются большие фрагменты кос­ти, а также секвестрация значительного участка кости при остеомиелите после перелома (чаще огнестрельного). В таких случаях на рентгено­грамме виден большой дефект костной ткани между отломками, концы костей заострены. Мышцы в области перелома склерозированы, рубцово изменены. При этом наблюдается туго-подвижность в периферических суставах.

Лечение в этих случаях обычно хирургиче­ское. В тех случаях, когда операция не показана, рекомендуется носить ортопедические аппараты (ортезы).

Операции при «болтающихся» суставах в ос­новном бывают двух типов: костная пластика и обходная костная пластика.

Костную пластику производят чаще всего после подготовки кожи в зоне операции. Эта под­готовка заключается в иссечении кожных и более глубоких рубцов с последующей заменой дефек­та кожной пластикой на питающей ножке. Про­цесс подготовки мягких тканей непосредственно к основной операции (костная пластика) обычно длителен (9—12 нед).

После кожной плас­тики, если она необхо­дима, производят опе­рацию непосредственно на «болтающемся» су­ставе: освежают изме­ненные концы отлом-ков, иссекают фиброз­ную ткань, в костно­мозговые каналы отломков внедряют мас­сивный костный транс­плантат, дополнительно по его бокам помещают один или два костных трансплантата.

При дефектах большеберцовой кости про­водят операцию по Га ну—Гентингтону: отсе­кают участок малобер­цовой кости, чаще все­го в ее средней части, и внедряют этот фраг­мент соответственно в верхний и нижний фрагменты большеберцовой кости. При лечении псевдоартрозов возможны ошибки. Не следует при разнообразных нарушениях сложного процесса регенерации всегда применять какой-либо один метод лечения. Ошибочным и необоснованным считается остеосинтез металлическим штиф­том без добавления экстрамедуллярного трансплантата, как и применение интрамедуллярного гомотрансплантата или алло-трансплантата без наложения на кость наружного аутотрансплантата.

Ошибкой следует считать также укладку экстрамедуллярного трансплантата на неосвеженные поверхности кортикального слоя отломков кости. При освежении костных концов в зоне ложного сустава нельзя обнажать широко без необходимости отломки, нарушать кровообращение, травмировать надкостницу.

Одним из важных условий, обеспечивающих сращение, является прочность длительной внутренней и наружной фиксации отломков. Нарушение этого требования нередко служит причи­ной рецидива псевдоартроза и требует повторной операции.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА

Наиболее типичным является непрямой механизм травмы, характеризующийся резким сокращением мышцы, находящейся в растянутом состоянии. Такая ситуация возникает, когда че­ловек старается удержаться при падении и резко выпрямляет ногу, согнутую в коленном суставе под тяжестью тела. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы иногда сопутствует перелому надколенника. Для разрывов сухожилия непосредственно под надколенником характерен прямой механизм травмы — падение на согнутое колено. При резком сокращении четырехглавой мышцы может произойти отрыв ее от места прикрепления с частью бугристости большеберцовой кости.

Клиника. Проявления разрыва четырехглавой мышцы бедра зависят от характера повреждения. При пальпации в месте разрыва определяется западение мягких тканей над надко­ленником. При полном разрыве отсутствует активное разгибание голени.

Лечение. При разрыве четырехглавой мышцы бедра: поврежденные концы сухожилия сшивают узловыми шелковыми швами. На разорванную мышцу накладывают П-образные швы. Оторвавшуюся собственную связку надколенника с частью буг­ристости большеберцовой кости фиксируют на место чрескостными шелковыми или лавсановыми швами или костными транс­плантатами. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4—5 нед.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА

Классификация переломов плеча. Различают переломы проксимального конца, диафиза и дистального конца плечевой кости. Переломы проксимального конца плечевой кости могут быть внутри- и внесуставными. К внутри­суставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным — переломы бугорковой области (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков), переломы хирургической шейки плеча и эпифизеолиз.

Переломы диафиза плечевой кости подразделяются на пере­ломы в верхней, средней и нижней трети. Переломы дистального конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы и переломы мыщелков. Среди последних различают чрезмыщел-ковые, межмыщелковые переломы (Т- и У-образные) и изолиро­ванные переломы мыщелков.

Переломы в области головки и анатомической шейки чаще возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава либо при падении на локоть или кисть. Переломы бугор­ков плечевой кости чаще являются отрывными, т. е. возникают при чрезмерном мышечном сокращении. Переломы хирургической шейки обычно бывают результатом падения на локоть. Переломы диафиза плеча возникают вследствие прямого насилия (удар), падения на локоть или на прямую руку. Переломы дистального конца плечевой кости происходят в результате падения на локоть или ладонь выпрямленной руки; реже они бывают след­ствием прямой травмы.

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

К внутрисуставным переломам плечевой кости относятся пе­реломы головки и анатомической шейки. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно вне­дряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть раз­делена между дистальным отломком и суставной поверхностью лопатки на мелкие отломки. Иногда при переломе шейки головка разворачивается на 180° и устанавливается своей суставной по­верхностью к дистальному отломку. Если при этом вывихивается головка, говорят о переломовывихе головки плечевой кости.

Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоиз­лияния в полость сустава. Активные движения невозможны, а пассивные движения и нагрузки по оси резко болезненны. Ощу­щается очень сильная боль при надавливании на головку.

При вколоченных переломах отсутствуют такие характерные признаки, как крепитация костных отломков, ненормальная под­вижность, невозможность поднять прямую конечность. В таких случаях точный диагноз можно поставить только после рентге­нологического исследования.

По механизму травмы различают две разновидности пере­ломов бугорков плечевой кости: 1) перелом в результате прямой травмы; 2) отрывные переломы. При прямом механизме травмы происходит раздробление отломка без значительного смещения. При отрывном механизме травмы от большого бугорка отрыва­ется небольшой фрагмент, который под действием тяги надостной, подостной или малой круглой мышцы смещается под акромиальный отросток лимба книзу и кнаружи. Перелом большого бугорка часто сочетается с вывихом плеча.

Клиника и диагностика. Характерным клиниче­ским симптомом при переломах бугорков является резкая болез­ненность при пальпации области бугорков. При переломе боль­шого бугорка плечо повернуто кнутри, при переломе малого бу­горка — кнаружи. Характерны нарушения активных движений в плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует активная наружная ротация, при переломе малого — внутренняя ротация. Решающее значение для диагностики переломов бугорков имеет рентгенография плечевого сустава.

Лечение. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10—15 дней. После снятия повязки разрешают неограниченные движения ко­нечностью. Трудоспособность восстанавливается через 2—2¹/2 мес.

При отрыве большого бугорка со смещением производят репози­цию отломков путем отведения пле­ча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30—40°. В таком положении конечность фик­сируют гипсовой повязкой или при помощи отводящей шины на 1¹/₂— 2 мес. Трудоспособность восстанав­ливается через 3—4 мес. При без­успешности закрытой репозиции по­казано оперативное лечение: отломок фиксируют спицей или шурупом.

Перелом хирургической шейки плеча. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирур­гической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка

тоньше. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча у лиц пожилого возраста.

Для переломов хирургической шейки плеча характерен не­прямой механизм травмы и, если в момент падения рука нахо­дится в положении отведения, происходит абдукционный пере­лом. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади. Если в момент падения рука находится в положении приведения, возникает аддукционный перелом, при котором центральный отломок отво­дится и ретируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади. Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча.

Клиника и диагностика. Наиболее трудны для ди­агностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча без значительного осевого смещения. Клиническая картина таких переломов бедна симптомами, функция конечности страдает мало. Отмечается болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколо­ченный перелом хирургической шейки. Рентгеновские снимки, произведенные в переднезадней и аксиальных проекциях, имеют большое значение для выявления вколоченных переломов хирур­гической шейки плеча. При абдукционных и аддукционных пере­ломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлия­ние. Активные движения невозможны, пассивные — резко бо­лезненны. При этом иногда определяются патологическая под­вижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукци­онных переломах в этом месте имеется западение. Плечо укоро­чено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Определяется резкая болезненность при паль­пации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо пом­нить, что перелом хирургической шейки плеча может осложнить­ся повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент трав­мы, так и при неправильной репозиции отломков.

Лечение. Производят обезболивание места перелома 15— 20 мл 1—2% раствора новокаина. При вколоченных переломах без углового смещения, а у лиц пожилого возраста и с незначи­тельным смещением применяют консервативный (функциональ­ный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка», подло­жив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня произ­водят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8—10-го дня — в плечевом суставе. Трудоспособность восста­навливается через 5—8 нед.

При переломах хирургической шейки плеча со смещением, как вколоченных, так и невколоченных, лечение проводится по­степенной репозицией (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами. Наиболее щадящим явля­ется метод постепенной репозиции на отводящей шине с вытя­жением за локтевой отросток. Уже со 2-го дня возможны активные движения в суставах пальцев кисти, с 5-го — в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытяжение снимают и больные могут производить движения в плечевом суставе. Через 5—6 нед снимают отводящую шину. К этому времени больные должны отводить выпрямленную в локтевом суставе руку на 140°. Трудоспособность восстанавливается через 8— 10 нед.

При абдукционных переломах руку подвешивают в повязке «змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловое искривле­ние в области перелома выравнивается само. Если этого не про­изойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводя­щей шине в положении отведения на 30—40°. На 15—20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято и конечность на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность восста­навливается через 2—2,5 мес.

При переломах хирургической шейки плеча применяют одно­моментную ручную репозицию под наркозом. Больного уклады­вают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вме­сте с помощником отводит плечо до угла 90°, одновременно вы­водит его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и ротирует кнаружи на 60—90°. После репозиции конеч­ность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой от­росток.

При одномоментной репозиции абдукционного перелома хи­рург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со сто­роны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30—40°. После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Проводят контрольную рентгенографию. Если отломки на этой повязке не удержива­ются, конечность следует уложить на отводящую шину и нало­жить скелетное вытяжение с таким грузом, чтобы он только удерживал отломки во вправленном состоянии, не перерастяги­вая их.

Большие возможности для репозиции отломков плечевой ко­сти имеет скелетное вытяжение с использованием вправляющих петель. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузом 4—6 кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом 1 — 1,5 кг .

При невозможности вправить отломки консервативными ме­тодами и при повреждениях сосудисто-нервного пучка прибега­ют к открытой репозиции отломков и к остеосинтезу, используя спицы, винты, фиксаторы.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Такой перелом чаще всего возникает в результате прямого удара, реже — резкого сокращения трехглавой мышцы плеча. Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулун­ной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобла­дающем большинстве случаев перелом локтевого отростка явля­ется внутрисуставным.

Диагностика. При осмотре локтевого сустава определя­ется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглаже­ны. Часто рука находится в вынужденном положении. При этом она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения сохранены, но болезненны. Актив­ное сгибание в локтевом суставе возможно, активное разгиба­ние предплечья при переломе со смещением невозможно. Для проверки возможности активного разгибания предплечья руку отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают в локтевом суставе до 90 ° и производят легкую внутреннюю ро­тацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. При разрыве сухожилия трехглавой мышцы активно разогнуть предплечье больной не может. Пассивное разгибание под дейст­вием силы тяжести предплечья возможно, но резко болезненно. В области локтевого отростка пальпация вызывает болезнен­ность, а давление — резкую боль. При переломе со смещением пальпаторно определяется щель или западение между отломками.

Вершина локтевого отростка расположена выше линии, сое­диняющей надмыщелки плеча. Треугольник Гюнтера перестает быть равносторонним: боковые стороны становятся меньше осно­вания.

Диагноз уточняется после рентгенографии локтевого сустава в двух проекциях. Более информативен снимок в боковой про­екции.

Лечение. Переломы локтевого отростка без смещения или с диастазом до 2—3 мм лечат иммобилизацией задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в течение 3—4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90—110°.

Если на рентгенограмме в согнутом положении локтя выяв­ляется диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разогнутом положении, накладывают на руку с разогнутым предплечьем гипсовую повязку сроком 4—6 нед. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев, а с 3-го — для пле­чевого сустава. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 1¹/₂—2 мес.

При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до ¹/з его вели­чины). В отличие от изолированного перелома локтевого отрост­ка при переломовывихе Мальгеня (перелом локтевого отростка с передним вывихом предплечья) нельзя удалять локтевой отро­сток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так как это может стать причиной привычного вывиха предплечья.

Во всех случаях оперативного лечения необходимо устранить интерпозицию между фрагментами, фиксировать их при согнутом предплечье до 90—110° и тщательно восстановить сухожиль­ное растяжение трехглавой мышцы плеча.

Если остеосинтез прочный и стабильный, например при фиксации восьмиобразной петлей на спицах, то в послеоперационном периоде гипсовую повязку можно не накладывать. В остальных случаях операция заканчивается иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом предплечьем. ЛФК проводят с первого дня после операции. Консолидация отломков наступает в течение 4—6 нед.

ПЕРЕЛОМ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Внутрисуставные (надмыщелковые) переломы бывают разгибательные и сгибательные. Разгибательные пере­ломы встречаются редко и возникают при падении на переразог­нутую в локтевом суставе руку. При падении на согнутую в локтевом суставе руку происходит сгибательный перелом. Разги­бательные переломы чаще осложняются повреждением сосуди­сто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей. Клиника и диагностика. При разгибательных пе­реломах предплечье кажется укороченным, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удли­ненным, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым от­ростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечаются резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса — линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Надмыщелковые переломы плеча необходимо диффе­ренцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для вывихов характерны вынужденное положение конечности, симпто­мы пружинящего сопротивления, отсутствие крепитации, нару­шение треугольника Гюнтера. Иногда вывих сочетается с над-мыщелковым переломом. В таких случаях только рентгеновские снимки в двух проекциях позволяют поставить правильный ди­агноз.

Лечение. При надмыщелковых переломах плеча без сме­щения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть со­гнута в локтевом суставе до угла 90—100°, предплечье фикси­ровано в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3—4 нед лонгету снимают и начинают разработку локте­вого сустава. При надмыщелковых переломах со смещением отломки необ­ходимо вправить. Вправление лучше проводить под наркозом, и чем раньше оно осуществлено, тем лучше функциональные ре­зультаты.

Вправление разгибательного перелома. Помощник тянет за предплечье, согнутое под прямым углом, по оси плеча. Другой помощник создает противотягу за плечевой сустав. Хирург од­ной рукой фиксирует центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кпереди и кнаружи. Первый помощник в это время пронирует (для расслабления пронаторов) и сгибает пред­плечье до угла 60—70°. Затем предплечье устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией и в таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от пле­чевого сустава до пястно-фаланговых сочленений . Для профилактики опрелости в области локтевого сгиба в это место подкладывают ватную прокладку.

С первых дней больной осуществляет движения в пальцах и плечевом суставе. Через 3—4 нед гипсовую повязку снимают и больной приступает к разработке локтевого сустава. Ни в коем случае нельзя массировать эту область, что может привести к оссифицирующему миозиту.

Вправление сгибательного перелома. При сгибательном пере­ломе помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно выпрямляя руку в локтевом суставе и пронируя предплечье.

Хирург одной рукой удерживает центральный отломок, а другой сме­щает дистальный отломок кзади и кнутри. Руку после вправления пере­лома фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой от плечевого су­става до пястно-фаланговых сочле­нений. Предплечье при этом должно быть разогнуто и пронировано. Че­рез 3—3¹/2 нед повязку снимают. Скелетное вытяжение наклады­вают за локтевой отросток. Руку на отводящей шине укладывают в таком же положении, как и в гипсо­вых повязках. Так как создать тягу по оси плеча при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток при разогнутом предплечье невозможно, то при сгибательных переломах оно сгибается до угла 110—120°. Стоя­ние отломков контролируется рент­генограммами. Через 2—3 нед ске­летное вытяжение снимают и руку еще в течение 1—2 нед фик­сируют У-образной повязкой на плечо и задней гипсовой лонге­той на разгибательную поверхность плеча и предплечья.

Внутрисуставные переломы (переломы наружного и внутрен­него мыщелков). Перелом наружного мыщелка возникает при падении на кисть вытянутой и отведенной руки. Переломы быва­ют без смещения или с незначительным смещением.

Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже. Механизм травмы — падение на локоть. При этом чаще ломается и локтевой отросток. Перелом как наружного, так и внутреннего мыщелков может быть результатом прямого удара по области мыщелков.

Клиника и диагностика. Локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Ощущается сильная боль при пальпации области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется крепитация костных отломков, треугольник Гюнтера становится асимметричным. При переломе внутреннего мы­щелка предплечье находится в положении приведения, а при переломе наружного мыщелка со смещением отломков пред­плечье отклоняется кнаружи.

Лечение. При переломах без смещения конечность в тече­ние 3 нед фиксируют задней гипсовой лонгетой от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье при этом должно находиться в среднем положении между супинацией и пронацией, а угол сгибания в локтевом суставе должен быть равен 100—110°. При смещении отломков необходима репозиция. Для этого проводят тракцию по оси плеча за разогнутое в локтевом суставе предплечье, которое отводят при вправлении внутреннего мыщелка и приводят при вправлении наружного. Давлением на отломок книзу он низводится и при сдавлении локтевого сустава с боков прижимается к своему ложу. После репозиции накладывают гипсовую повязку на такие же сроки, как и при лечении переломов мыщелков без смещения. Если ре­позиция не удалась, применяют оперативное лечение. Боковым разрезом обнажают место перелома, мыщелки низводят и фикси­руют спицами, винтами и другими фиксаторами.

Межмыщелковые переломы. Межмыщелковые переломы бы­вают Т- и У-образные. Они происходят при падении на локоть. В случае приложения значительной силы локтевой отросток рас­щепляет мыщелки и внедряется между ними.

Клиника и диагностика. Локтевой сустав резко увеличен в объеме, особенно его поперечный размер. Пальпа­ция очень болезненна, активные движения невозможны, при пассивных — определяется патологическая подвижность в боко­вых направлениях.

Лечение. При переломах без смещения лечение в гипсо­вой повязке такое же, как и при изолированных переломах мы­щелков. Переломы со смещением хорошо поддаются репозиции при помощи скелетного вытяжения. Руку укладывают на отводя­щую шину, скелетное вытяжение накладывают за локтевой отро­сток. Репозицию контролируют рентгенограммами. Как только устраняется смещение по оси, мыщелки сближают путем сжатия локтевого сустава с боков. После этого, не снимая скелетное вы­тяжение, необходимо наложить на 3 нед У-образную гипсовую лонгету через локтевой сустав по наружно-внутренней поверхно­сти плеча. Если такими методами вправить отломки не удалось, показан остеосинтез мыщелков спицами, винтами, болтами, У-образными пластинами. После операции проводят лече­ние по методике, показанной при межмыщелковых перело­мах без смещения. У взрослых даже после идеальной репози­ции часто остается некоторое ограничение объема движений в локтевом суставе. Осложне­ния, которые наблюдаются при повреждениях дистального кон­ца плечевой кости, могут быть, разделены на осложнения, воз­никающие во время репозиции (например, повреждения нер­вов), осложнения, возникаю­щие в первые дни после репо­зиции и зависящие от чрезмерного сдавления области локтевого сустава гипсовой повязкой или гематомой (ишемическая конт­рактура Фолькмана, некроз мягких тканей), и поздние осложне­ния (оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифицирующий миозит). С целью профилактики этих осложнений сле­дует избегать грубых, травматичных манипуляций и ранних пас­сивных движений в локтевом суставе. Массаж считается одной из причин возникновения гетеротопической оссификации.

ПЕРЕЛОМ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Внутрисуставные (надмыщелковые) переломы бывают разгибательные и сгибательные. Разгибательные пере­ломы встречаются редко и возникают при падении на переразог­нутую в локтевом суставе руку. При падении на согнутую в локтевом суставе руку происходит сгибательный перелом. Разги­бательные переломы чаще осложняются повреждением сосуди­сто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей. Клиника и диагностика. При разгибательных пе­реломах предплечье кажется укороченным, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удли­ненным, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым от­ростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечаются резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса — линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Надмыщелковые переломы плеча необходимо диффе­ренцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для вывихов характерны вынужденное положение конечности, симпто­мы пружинящего сопротивления, отсутствие крепитации, нару­шение треугольника Гюнтера. Иногда вывих сочетается с над-мыщелковым переломом. В таких случаях только рентгеновские снимки в двух проекциях позволяют поставить правильный ди­агноз.

Лечение. При надмыщелковых переломах плеча без сме­щения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть со­гнута в локтевом суставе до угла 90—100°, предплечье фикси­ровано в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3—4 нед лонгету снимают и начинают разработку локте­вого сустава. При надмыщелковых переломах со смещением отломки необ­ходимо вправить. Вправление лучше проводить под наркозом, и чем раньше оно осуществлено, тем лучше функциональные ре­зультаты.

Вправление разгибательного перелома. Помощник тянет за предплечье, согнутое под прямым углом, по оси плеча. Другой помощник создает противотягу за плечевой сустав. Хирург од­ной рукой фиксирует центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кпереди и кнаружи. Первый помощник в это время пронирует (для расслабления пронаторов) и сгибает пред­плечье до угла 60—70°. Затем предплечье устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией и в таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от пле­чевого сустава до пястно-фаланговых сочленений . Для профилактики опрелости в области локтевого сгиба в это место подкладывают ватную прокладку.

С первых дней больной осуществляет движения в пальцах и плечевом суставе. Через 3—4 нед гипсовую повязку снимают и больной приступает к разработке локтевого сустава. Ни в коем случае нельзя массировать эту область, что может привести к оссифицирующему миозиту.

Вправление сгибательного перелома. При сгибательном пере­ломе помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно выпрямляя руку в локтевом суставе и пронируя предплечье.

Хирург одной рукой удерживает центральный отломок, а другой сме­щает дистальный отломок кзади и кнутри. Руку после вправления пере­лома фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой от плечевого су­става до пястно-фаланговых сочле­нений. Предплечье при этом должно быть разогнуто и пронировано. Че­рез 3—3¹/2 нед повязку снимают. Скелетное вытяжение наклады­вают за локтевой отросток. Руку на отводящей шине укладывают в таком же положении, как и в гипсо­вых повязках. Так как создать тягу по оси плеча при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток при разогнутом предплечье невозможно, то при сгибательных переломах оно сгибается до угла 110—120°. Стоя­ние отломков контролируется рент­генограммами. Через 2—3 нед ске­летное вытяжение снимают и руку еще в течение 1—2 нед фик­сируют У-образной повязкой на плечо и задней гипсовой лонге­той на разгибательную поверхность плеча и предплечья.

Внутрисуставные переломы (переломы наружного и внутрен­него мыщелков). Перелом наружного мыщелка возникает при падении на кисть вытянутой и отведенной руки. Переломы быва­ют без смещения или с незначительным смещением.

Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже. Механизм травмы — падение на локоть. При этом чаще ломается и локтевой отросток. Перелом как наружного, так и внутреннего мыщелков может быть результатом прямого удара по области мыщелков.

Клиника и диагностика. Локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Ощущается сильная боль при пальпации области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется крепитация костных отломков, треугольник Гюнтера становится асимметричным. При переломе внутреннего мы­щелка предплечье находится в положении приведения, а при переломе наружного мыщелка со смещением отломков пред­плечье отклоняется кнаружи.

Лечение. При переломах без смещения конечность в тече­ние 3 нед фиксируют задней гипсовой лонгетой от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье при этом должно находиться в среднем положении между супинацией и пронацией, а угол сгибания в локтевом суставе должен быть равен 100—110°. При смещении отломков необходима репозиция. Для этого проводят тракцию по оси плеча за разогнутое в локтевом суставе предплечье, которое отводят при вправлении внутреннего мыщелка и приводят при вправлении наружного. Давлением на отломок книзу он низводится и при сдавлении локтевого сустава с боков прижимается к своему ложу. После репозиции накладывают гипсовую повязку на такие же сроки, как и при лечении переломов мыщелков без смещения. Если ре­позиция не удалась, применяют оперативное лечение. Боковым разрезом обнажают место перелома, мыщелки низводят и фикси­руют спицами, винтами и другими фиксаторами.

Межмыщелковые переломы. Межмыщелковые переломы бы­вают Т- и У-образные. Они происходят при падении на локоть. В случае приложения значительной силы локтевой отросток рас­щепляет мыщелки и внедряется между ними.

Клиника и диагностика. Локтевой сустав резко увеличен в объеме, особенно его поперечный размер. Пальпа­ция очень болезненна, активные движения невозможны, при пассивных — определяется патологическая подвижность в боко­вых направлениях.

Лечение. При переломах без смещения лечение в гипсо­вой повязке такое же, как и при изолированных переломах мы­щелков. Переломы со смещением хорошо поддаются репозиции при помощи скелетного вытяжения. Руку укладывают на отводя­щую шину, скелетное вытяжение накладывают за локтевой отро­сток. Репозицию контролируют рентгенограммами. Как только устраняется смещение по оси, мыщелки сближают путем сжатия локтевого сустава с боков. После этого, не снимая скелетное вы­тяжение, необходимо наложить на 3 нед У-образную гипсовую лонгету через локтевой сустав по наружно-внутренней поверхно­сти плеча. Если такими методами вправить отломки не удалось, показан остеосинтез мыщелков спицами, винтами, болтами, У-образными пластинами. После операции проводят лече­ние по методике, показанной при межмыщелковых перело­мах без смещения. У взрослых даже после идеальной репози­ции часто остается некоторое ограничение объема движений в локтевом суставе. Осложне­ния, которые наблюдаются при повреждениях дистального кон­ца плечевой кости, могут быть, разделены на осложнения, воз­никающие во время репозиции (например, повреждения нер­вов), осложнения, возникаю­щие в первые дни после репо­зиции и зависящие от чрезмерного сдавления области локтевого сустава гипсовой повязкой или гематомой (ишемическая конт­рактура Фолькмана, некроз мягких тканей), и поздние осложне­ния (оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифицирующий миозит). С целью профилактики этих осложнений сле­дует избегать грубых, травматичных манипуляций и ранних пас­сивных движений в локтевом суставе. Массаж считается одной из причин возникновения гетеротопической оссификации.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Переломы диафиза локтевой кости чаще происходят под воз­действием прямой травмы. При изолированном переломе локте­вой кости возможно смещение отломков, чаще всего по ширине. В связи с шинирующим действием неповрежденной лучевой ко­сти смещений отломков локтя по длине не наблюдается.

Изолированный перелом локтевой кости может произойти на любом уровне, но чаще возникает в дистальном ее отделе.

Диагностика. При осмотре области перелома обнару­живаются деформация и припухлость мягких тканей. При паль­пации локтевой кости определяются локальная болезненность в области перелома, нарушение непрерывности ребра локтевой кости, ненормальная подвижность отломков. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома. Сближающая на­грузка на кости предплечья (сдавление с боков) приводит к уси­лению болей в месте перелома. Активные движения сгибания и разгибания в локтевом суставе, пронация и супинация предпле­чья возможны в небольшом объеме. Рентгенограммы в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов по­зволяют уточнить клинический диагноз, определить характер перелома и смещения отломков.

Лечение. При изолированном переломе диафиза локтевой кости без смещения или со смещением отломков не более чем на половину диаметра кости накладывают гипсовую повязку от ос­нования пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90 °, фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 12—14 нед.

В тех случаях, когда имеется перелом диафиза локтевой ко­сти со смещением отломков под углом кпереди и кнутри (в сто­рону лучевой кости), необходимо проводить тщательную репозицию. Смещение отломков можно устранить посредством ручной репозиции, но лучше воспользоваться для этого дистракционным аппаратом. После репозиции накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Иммобилизация конечности продолжается 12—14 нед. Трудоспо­собность восстанавливается через 16—18 нед.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Изолированный перелом диафиза лучевой кости обычно возникает под воздействием прямой травмы. Линия перелома чаще всего располагается поперечно. Перелом лучевой кости может локализоваться на любом уровне, но наиболее частая ло­кализация — на границе нижней и средней, средней и верхней трети предплечья. Смещение отломков зависит от уровня пере­лома и действия мышц, прикрепляющихся к костям предплечья. Диагностика. Лучевая кость расположена глубже ло­ктевой, поэтому при целости локтевой кости изолированный пе­релом лучевой нередко трудно распознать. При осмотре области перелома обнаруживается деформация вследствие смещения от­ломков и припухлости мягких тканей. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность в области перело­ма, усиливающаяся при надавливании. Нагрузка по оси пред­плечья болезненна в области перелома. Сближающая нагрузка на кости предплечья также приводит к усилению болей в месте перелома. Характерно для перелома диафиза лучевой кости от­сутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движения предплечья резко болезненны. Головка лучевой кости при этом может оставаться неподвижной. Для уточнения диагноза необходима рентгеногра­фия в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

Лечение. Изолированные переломы диафиза лучевой ко­сти в верхней и средней трети без смещения отломков лечат в гипсовой повязке от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90 °, фиксируют в положении супинации. При переломе диафиза лучевой кости в нижней трети гипсовую повязку накладывают до нижней трети плеча. Предплечье при этом фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в те­чение 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10— 12 нед.

В тех случаях, когда имеется перелом диафиза лучевой кости со смещением отломков, необходима их репозиция. При переломе диафиза лучевой кости, локализующемся выше места прикрепле­ния круглого пронатора, смещенные отломки репонируются при полной супинации предплечья и его осевой тракции. При пере­ломах ниже прикрепления круглого пронатора репозиция должна проводиться при положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией и осевой тракции. При переломах диафиза лучевой кости в нижней трети со смещением отломков репо­зицию проводят в положении полной супинации предплечья, аб­дукции, экстензии и сильной тяги за I палец. При этом хирург оказывает давление на область деформации, способствуя устра­нению смещения. Затем, сохраняя вытяжение и степень ротации предплечья, накладывают гипсовую повязку на плечо и пред­плечье, сохраняя его супинацию. В межкостном промежутке гипс необходимо тщательно отмоделировать или под гипсовую повяз­ку на уровне концов отломков (для их лучшего удержания) под­ложить плотные ватно-марлевые пелоты. Иммобилизацию конеч­ности продолжают 10—12 нед. Трудоспособность восстанавли­вается через 12—14 нед.

Неудавшаяся репозиция отломков, вторичное смещение их, мышечная интерпозиция являются показаниями к операции: экстрамедуллярному остеосинтезу металлической пластиной или интрамедуллярному остеосинтезу металлическими стержнями или пучком спиц. Отломки лучевой кости при изолированном переломе ее в нижней трети после открытой репозиции хорошо удерживаются и иногда не требуют хирургической фиксации. Операция заканчивается наложением гипсовой повязки.

ПЕРЕЛОМ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В отличие от переломов другой локализации для диафизарных переломов обеих костей предплечья характерно сближение отломков луче­вой и локтевой костей, обусловленное натяжением межкостной мембраны. Именно это смещение и трудности его устранения во многом определяют выбор метода лечения. Диагностика. Больной придает руке щадящее поло­жение: пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоровой рукой. Степень деформации определяется характером и степенью смещения отломков. При наличии смещения отломков повреж­денное предплечье короче здорового. При пальпации определяет­ся болезненность на всем протяжении предплечья, резко усили­вающаяся в области перелома. Боль появляется при осевой на­грузке и при сжатии предплечья вдали от перелома (сближаю­щая нагрузка на лучевую и локтевую кость), отмечается под­вижность отломков в области перелома, возможна их крепита­ция. Функция предплечья резко нарушена.

Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков необходимо произвести рентгенограммы в двух проек­циях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.

Лечение. При переломе обеих костей предплечья без сме­щения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавливают в положении тыль­ного сгибания под углом 25—35°. Со 2—3-го дня производят активные движе­ния пальцев и в плечевом суставе. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего назначают дозированные движения в локте­вом суставе и физиотерапевтические про­цедуры. Трудоспособность восстанавли­вается через 10—12 нед.

Репозиция, а тем более длительное удержание отломков в правильном поло­жении при лечении диафизарных перело­мов костей предплечья со смещением от­ломков нередко представляют большие трудности. Одномоментную репозицию производят ручным путем или с помощью дистракционного аппарата.

Общепринятым правилом является придание конечности определенного поло­жения в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети (выше при­крепления круглого пронатора) пред­плечье следует установить в положении максимальной супинации (такая установ­ка сближает отломки лучевой кости). При переломе в средней трети дистальный отдел предплечья и кисть устанавли­вают в положении полупронации, а при переломе в нижней трети вправление осуществляют в положении пронации с последующим переводом дистального отдела и кисти в полупронационное поло­жение. После наложения гипсовой повязки обязательно конт­рольное рентгенологическое исследование. Иммобилизацию про­должают в течение 10—12 нед. После снятия гипсовой повязки назначают физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность восстанав­ливается через 12—14 нед. Однако в большинстве случаев диа­физарных переломов предплечья не удается устранить все виды смещения или предупредить вторичное угловое смещение, обус­ловленное сближением отломков лучевой и локтевой костей.

Показанием к опера­тивному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья явля­ются интерпозиция мяг­ких тканей, смещение от-ломков более чем на по­ловину диаметра кости, вторичное и угловое сме­щение отломков. Фикса­ция отломков костей пред­плечья может быть дости­гнута посредством накост­ного, чрескостного или внутрикостного остеосин-теза пластинами, прово­лочными швами, шурупа­ми, металлическими стер­жнями или винтами. Анатомически обос­нованно сочетать интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости стержнем с экстрамедуллярным остеосинтезом лучевой кости компрессирующей пластиной.

После операции остеосинтеза костей предплечья на руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают гипсо­вую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 10— 12 нед. Этот срок в связи с замедленной консолидацией может быть увеличен. Через 4—6 нед гипсовую повязку с локтевого сустава можно снять, обеспечив возможность разработки дви­жений в нем. ЛФК должна быть дозированной. Трудоспособ­ность восстанавливается через 14—18 нед.

ВЫВИХ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

Вывих голени. При вывихе голень может смещаться как в пе-реднезаднем, так и в боковом направлениях. Реже происходит ротационное смещение. Чаще всего встречаются передние и на­ружные вывихи голени. Вывих голени невозможен без разрывов вязок и капсулы сустава. Возможно одновременное повреждение обеих боковых и крестообразных связок, собственной связки надколенника и менисков. При этом часто происходят сдавление, ушиб или даже разрыв сосудисто-нервного пучка.

Диагностика. При полном вывихе нога выпрямлена, укорочена. В коленном суставе имеется штыкообразная дефор­мация. Активные движения в коленном суставе отсутствуют. Пас­сивные движения проверять нельзя из-за опасности повреждения подколенных сосудов. При подвывихе голени она находится в по­ложении небольшого сгибания. Сустав деформирован, активные движения в нем отсутствуют, пассивные — крайне ограничены, резко болезненны. Укорочения конечности нет. Рентгенография в двух проекциях позволяет уточнить диагноз. При обследовании необходимо оценить степень нарушения кровообращения и ин­нервации дистального отдела конечности.

Лечение. Из-за опасности усугубления нарушений крово­обращения вправление следует проводить безотлагательно под наркозом. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Проводят тракцию по оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону оси конечности. Угловые движения противопоказаны из-за опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. Накладывают глубокую гипсовую лонгету от ягодичной складки. Проводят лечение гемартроза. Затем повязку переводят в глухую. Через 2—3 нед разрешается ходить с помощью костылей. Частичная нагрузка на ногу допустима через 6—8 нед. Продолжительность иммобилизации 2—2,5 мес. Дальнейшая тактика лечения зави­сит от сопутствующих повреждений.

Травматический вывих надколенника. Различают три вида травматического вывиха надколенника.

1. Боковой вывих, при котором надколенник, смещается кна­ружи, редко — кнутри. Наружному вывиху надколенника способ­ствуют вальгусная деформация в коленном суставе, недоразвитие наружного мыщелка бедра, латеропозиция надколенника.

2. Торсионный, или ротационный, вывих, при котором надко­ленник поворачивается вокруг вертикальной оси. По стороне, в которую обращена суставная поверхность надколенника, раз­личают наружный, внутренний и передний торсионный вывихи. Последний встречается крайне редко.

3. Вертикальный вывих с внедрением в суставную щель возможен только при полном поперечном разрыве сухожильного растяжения четырехглавой мышцы или собственной связки надколенника. При этом вывихе надколенник поворачивается вокруг горизонтальной оси свободным концом кзади.

Диагностика. Болевой синдром резко выражен. При боковых вывихах нога слегка согнута в колене, при торсионных выпрямлена. Движения отсутствуют или резко ограничены. Надколенник определяется смещенным в сторону или ребро его пальпируется на передней поверхности сустава. Четырехглавая мышца резко напряжена. Сустав увеличен в поперечном (при боковом вывихе) или переднезаднем (при торсионном вывихе) направлении. Симптоматика вертикального вывиха обусловлена разрывом сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Лечение. Вертикальный вывих с внедрением надколен­ника в суставную щель лечат только оперативным методом — осуществляют восстановление сухожильного аппарата четырех­главой мышцы. В остальных случаях проводят закрытое вправление надколенника под наркозом или местной анестезией. При выраженном гемартрозе предварительно пунктируют колен­ный сустав. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Обычно надколенник легко вправляют, перемещая его в зависимости от вида вывиха к средней линии или поворачивая вокруг продольной оси сустав­ной поверхностью к суставу. Гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава накладывают на 3 нед.

ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Чаще всего встречается перелом основания I пястной кости, который возникает вследствие прямого удара по основанию I пястной кости, падения на выпрямленный I палец в состоянии его приве­дения и др. Различают два типа переломов: внутри­суставные (перелом Беннета или Роланда) и внесуставные (косые и поперечные). Если происходит продольный перелом у ладонно-локтевого края основания I пястной кости, осколок в виде треугольной пирамиды удерживается на месте связками, а пястная кость под действием длинной отводящей мышцы и разгибателей пальца смещается в проксимальном направлении (переломовывих Беннета). Многооскольчатый перелом основания I пястной кости известен в литературе под названием перелома Роланда. Диагностика. Область пястно-запястного сустава де­формирована и отечна. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. I палец приведен и несколько согнут, укорочен. Де­формация возникает за счет смещенных отломков. Активные и пассивные движения ограничены из-за выраженной болезнен­ности. Пальпация области сустава, нагрузка по оси I пальца и перкуссия основания I пястной кости болезненны. Характер перелома и смещения отломков уточняют по произведенным в двух проекциях рентгенограммам.

Лечение. Даже небольшое смещение отломков при пере­ломе Беннета должно быть устранено. Репозицию отломков про­водят в первые часы или 2—3 сут после травмы, т. е. до появ­ления мышечной контрактуры. Репозицию осуществляют под местной анестезией. Иглу вводят на ладонной по­верхности пястно-запястного сустава у основания возвышения I пальца. Хирург одной рукой захватывает лучезапястный сустав больного так, чтобы его I палец находился на пястно-запястном суставе, поддавливая его в локтевом направлении. Другой рукой, захватив I палец больного, хирург осуществляет сильное вытя­жение и максимальное отведение его в лучевую сторону. Труд­ности возникают при наложении гипсовой повязки, цель которой — удержать отломки в репонированном положении. Отломки довольно легко смещаются вторично. Гипсовая «пистолетная» повязка должна быть хорошо отмоделирована, особенно у ос­нования I пястной кости. Результат ручной репозиции контро­лируется на рентгенограмме. При обнаружении вторичного смещения отломков накладывают скелетное вытяжение на 3 нед с последующей иммобилизацией еще в течение 1—3 нед. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК, массаж, ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Если невозможности удержать репонированные отломки проводят остеосинтез или трансфиксацию 1—2 спицами При внутрисуставном многооскольчатом переломе Роланда неудачные попытки- репозиции отломков обусловливают необхо­димость артродеза в функционально выгодном положении I паль­ца. Переломы II—V пястных костей происходят чаще всего в результате прямой травмы (удар молотком, палкой и др.), реже — при непрямом механизме травмы. Переломы могут воз­никнуть в области головок, тел и основания пястных костей. При переломах тела пястных костей нередко наблюдается сме­щение отломков — чаще под углом, открытым в ладонную сто­рону. Положение это в большей степени обусловлено функцией межкостных и червеобразных мышц.

Диагностика. Выраженная припухлость тыльной по­верхности кисти. Над проекцией переломов нередко обнаружи­вается кровоизлияние. Пальпаторно определяются вершины углов, образованные смещенными отломками пястных костей; здесь же отмечается болезненность. Нагрузка по оси пястных костей вызывает усиление болей в месте перелома. Активные и пассивные движения пальцев ограничены из-за болей. Рентгено­графия кисти в двух проекциях позволяет уточнить диагноз. Лечение. При переломах пястных костей без смещения требуется иммобилизация гипсовой лонгетой от дистальной ла­донной складки до верхней трети предплечья в течение 3—4 нед. Переломы с большим смещением репонируют под местной анес­тезией путем одновременного давления на вершину угла, обра­зованного смещенными отломками, в ладонном направлении и на головку пястной кости в противоположном направлении для вытяжения вдоль ее оси. После репозиции отломков наклады­вают гипсовую лонгету (тыль­ную или ладонную) от середи­ны пальцев до верхней трети предплечья. Иммобилизацию продолжают в течение 3—4 нед, после чего назначают ЛФК, массаж и ванны. Трудо­способность восстанавливается через 4—6 нед. При неэффективности за­крытой репозиции показана от­крытая репозиция отломков с фиксацией спицами.

ПЕРЕЛОМ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ

Перелом фаланг пальцев чаще возникает вследствие прямой и, реже, непрямой травмы и требует пристального внима­ния, так как полноценность кисти определяется нормальной функцией пальцев. Чаще всего под действием травмирующей силы и при сокращении червеобразных и межкостных мышц возникает типичное сме­щение отломков фаланги под углом друг к другу, открытым в тыльную сторону.

Диагностика. При переломе фаланг со смещением от­ломков отмечаются деформация, укорочение пальца, разлитая отечность поврежденного пальца, подкожная гематома. Пальпа­ция выявляет костный выступ на ладонной поверхности и локаль­ную болезненность. Нагрузка вдоль оси пальца болезненна в области перелома. На месте перелома определяется подвижность отломков. Движения пальца ограничены из-за болезненности, особенно разгибание. Рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, позволяют определить характер перелома и смещения отломков. Лечение. Репозицию отломков проводят под местной анестезией. При постоян­ном ручном вытяжении по оси пальца давлением с ладонной поверхности на вершину угла, образованного сместившимися отломками, исправляют угловую деформацию. Фиксацию репонированных отломков фаланг пальцев в функцио­нально выгодном положении осуществляют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до нижней трети предплечья, а при перело­ме ногтевой фаланги — до основания пальца. Гипсовая фиксация, особенно косых или внутрисуставных переломов фаланг паль­цев, не всегда предохраняет от вторичного смещения отломков. При неудавшейся одномоментной репозиции перелома фаланг пальцев можно использовать вытяжение. Если репозиция при диафизарных переломах фаланг пальцев не достигнута, отломки целесообразно фиксировать тонкой спи­цей, инъекционной иглой или костным штифтом. После операции показана гипсовая иммобилизация в течение 4—5 нед; спицы удаляют через 3—4 нед. После снятия гипсовой лонгеты назначают ЛФК и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

ВЫВИХ В СУСТАВАХ ПАЛЬЦЕВ

Механизм вывиха пальцев кисти основан на резком перераз­гибании пальца или фаланги в соответствующем суставе. При этом дистальный сегмент смещается в тыльную сторону. Ладон­ное смещение встречается реже и наступает при прямом меха­низме травмы — нагрузке на согнутый палец или фалангу. Вывих может произойти в дистальном межфаланговом суставе — вывих концевой фаланги, в проксимальном межфаланговом суставе — вывих средней фаланги, в пястно-фаланговом суставе — вывих основной фа­ланги или вывих пальца. Чаще дру­гих встречается вывих I пальца.

Вывих 1 пальца. Чаще возникает у мужчин при падении с упором на ладонную поверхность переразогну­того пальца. Различают полный вы­вих и подвывих I пальца. При пол­ном вывихе основная фаланга сме­щается к тылу, реже — в ладонную сторону, а головка ее, разрывая кап­сулу сустава и метакарпальные связ­ки, смещается в ладонную сторону. Сесамовидные кости смещаются к тылу вместе с основной фалангой, а сухожилие длинного сгибателя пальца кисти, пальца соскальзывает с головки пястной кости в локтевую сторону.

Сухожилие и сесамовидные кости могут ущемляться между пяст­ной костью и основной фалангой, затрудняя вправление. Между основной фалангой и пястной костью образуется угол, открытый в тыльно-лучевую сторону. Такой вывих называется тыльным вы­вихом I пальца.

Диагностика. Больных беспокоят боль и резкое ограни­чение движений I пальца, который переразогнут в пястно-фалан-говом сочленении, концевая фаланга его согнута. При неполном вывихе деформация выражена меньше, при полном — основная фаланга с пястной костью образует прямой угол. Область тенара выбухает; при пальпации здесь определяется выступающая го­ловка пястной кости, а на тыле — сместившееся основание I пальца. Активные движения отсутствуют, попытка пассивных движений в пястно-фаланговом суставе вызывает резкое усиле­ние болей. Определяется симптом пружинящего сопротивления. При подвывихе возможно только пассивное разгибание ногтевой фаланги.

Для ладонного смещения I пальца характерна штыкообразная деформация. На тыльной стороне пальпируется выступаю­щая головка пястной кости, а на ладонной — основание I пальца. Лечение. При вправлении полного вывиха необходимы глубокий наркоз и хорошая миорелаксация. Помощник фикси­рует кисть в положении полупронации. В случаях тыльного вывиха хирург одной рукой фиксирует предплечье в области лу-чезапястного сустава, упираясь I пальцем в основание вывих­нутой фаланги, другой — захватывает I палец больного, подни­мает его, а затем медленно и постепенно усиливает переразги­бание пальца до образования острого угла между пальцем и пястной костью. Тем самым устраняется возможное ущемление сесамовидных костей. Хирург I пальцем, упирающимся также в основание I фаланги, все время стремится сдвинуть палец в дистальном направлении по отношению к пястной кости, производя встречное давление на ее головку другими пальцами. Только после ясного ощущения соскальзывания основания фаланги на суставную поверхность головки пястной кости хирург быстро осуществляет разгибание концевой фаланги и сгибание пальца. Это положение фиксируют гипсовой повязкой от середины кон­цевой фаланги до верхней трети предплечья на 3—4 нед. Иногда вправление вывиха не удается из-за мягкотканной (сухожилие, связки, капсула) или костной (сесамовидной кости) интерпози­ции. В этих случаях прибегают к хирургическому вправлению. Дальнейшее лечение проводится, как при вывихе после закрытого вправления.

При вправлении вывиха I пальца в ладонную сторону про­водят тракцию по оси за согнутый палец. После устранения смещения по длине осуществляют встречное давление на высту­пающие суставные концы костей, вправляя вывих. Дальнейшее лечение такое же, как при тыльном вывихе I пальца.

Вывихи фаланг в межфаланговых суставах. Такие вывихи возникают к тылу, к ладони и в стороны; чаще встречаются вывихи к тылу, реже — в ладонную сторону.

Диагностика вывиха основывается на типичном анамнезе, характерной деформации, ограничении функции, пружинящей неподвижности и данных рентгенографии. Вправление вывиха достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу. При тыль­ном смещении фалангу сначала разгибают (при ладонном — сгибают) и после устранения смещения по длине сгибают (при ладонном — разгибают). Фиксацию в течение 3 нед осуществля­ют гипсовой лонгетой или циркулярно наложенным лейко­пластырем. При неудавшейся попытке вправление вывиха производят с помощью компрессионно-дистракционного аппарата или откры­тым путем.

ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БЕДРА

Перелом диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже за­крытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей в области перелома. Проксимальной границей диафизарных переломов является подвертельная область (подвер-тельный перелом), а дистальной — надмыщелковая область (надмыщелковый перелом).

Так же как и при других диафизарных переломах, диафизарные повреждения бедра возможны при различных вариантах прямого и непрямого механизмов травмы. Направлением и точ­кой приложения травмирующего фактора определяется характер и уровень перелома.

Соответственно уровню перелома различают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети.

Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади. Чем выше проходит плоскость пере­лома, тем в большей степени выражено типичное смещение.

При переломе бедра в средней трети возможны разнообраз­ные варианты смещения. Наиболее характерно для этого пов­реждения смещение по длине.

Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади вследствие -сокращения икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц сме­щается кнутри .

Диагностика. При переломе диафиза бедра затруднений не вызы­вает. Характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома. Деформация определяется уровнем пе­релома. Так, для перелома в верхней трети типична деформация в виде «га­лифе». Обнаруживается подвижность на протяжении диафиза. Здесь же иног­да пальпируется конец одного из от­ломков. При переломе со смещением — абсолютное укорочение бедра. Опреде­ление костной крепитации, особенно до анестезии перелома, противопоказано. Рентгенограммы в двух проекциях поз­воляют уточнить характер перелома.

Лечение. Гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения перело­ма диафиза бедра, как правило, не при­меняется. Основным методом является лечение скелетным вытя­жением за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мы­щелки бедра на стандартной шине Белера.

При переломе в верхней трети диафиза бедра ноге придают положение отведения. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укла­дывают на вытяжение без отведения.

Особенности лечения скелетным вытяжением перелома бедра в нижней трети сводятся к следующему.

1. Для расслабления икроножной мышцы, смещающей дистальный отломок кзади, лечение проводят в положении сгибания ноги в коленном суставе до 90°.

2. Вытяжение осуществляют за мыщелки бедра по направле­нию биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра. Это создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди.

3. Под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик.

Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять дополнительные боковые или переднезадние тяги мяг­кой петлей. Через 1, 5—2 мес вытяжение снимают и накла­дывают кокситную гипсовую повязку на 3—3,5 мес. После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функцио­нальным методом — без иммобилизации гипсовой повязкой. Ме­тодика функционального лечения такая же, как и при лечении вертельных переломов. Ходить с помощью костылей при функциональном лечении разрешается через 2—2,5 мес после пе­релома с легкой нагрузкой на ногу.

Вопрос о необходимости хирургиче­ского вмешательства должен быть решен в первые 2—5 сут после травмы с тем, что­бы операция была выполнена в ранние сроки.

Устойчивого (стабильного) остеосинтеза перелома бедра в верхней трети можно достигнуть применением компрес­сирующего штифта-штопора Сиваша, который вводят в костномоз­говой канал из надвертельной области. Ввинчиваясь изнутри в кортикальный слой дистального отломка, штифт плотно прижимает его к проксимальному отломку — создается одномоментная компрессия.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения перелома диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. При этом чаще пользуются ретроградным методом его введения. Штифт вводят вначале в проксимальный отломок из места перело­ма. Ретроградное введение штифта в прок­симальный отломок продолжают до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. После этого проводят репозицию перелома и штифт из надвертельной об­ласти вводят в дистальный отломок.

Стабильному остеосинтезу перелома диафиза штифтом препятствует неравно­мерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифтьплотно прилегает к стенкам этого канала только в месте его мак­симального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками воз­можны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез перелома, перед введением штифта рас­сверливают костномозговой канал до равномерного диаметра. Стабильный остеосинтез целесообразно проводить массивными штифтами Дуброва.

Переломы бедра в нижней трети, включая надмыщелковые, фиксируют двумя стержнями Богданова или двумя саблевидны­ми штифтами ЦИТО для голени. Фиксаторы вводят из допол­нительных разрезов над наружным и внутренним мыщелками бедра.

Низкий перелом диафиза бедра лучше скреплять Г-образной балкой . Фиксатор укрепляют из наружного разре­за над местом перелома. Горизонтальную пластину балки вбива­ют в нижний метафиз бедра, а вертикальную прикрепляют к диафизу шурупами.

Из других методов остеосинтеза переломов бёдра в последнее время наибольшее распространение получил экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами. После остеосинтеза перелома бедра на 2—3 мес на­кладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного ос­теосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3,5 — 6 мес.

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях.

1. Шейка бедра не покрыта надкостницей; вместе с тем в вер­тельной области она хорошо выражена.

2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной ли­нии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Таким обра­зом, не только головка, но и большая часть шейки бедра нахо­дится в полости тазобедренного сустава.

3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет: а) ар­терии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как пра­вило, облитерирована); б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы. Часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и вхо­дит в головку у места перехода костной части в хрящевую; в) ар­терий, проникающих в кость в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы та­зобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кровоснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц. 4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем равен 127°. Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из усло­вий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.

Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикреп­ления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом назы­вается медиальным, или шеечным. В зависимости от того, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом го­ловки), субкапитальные (у основания головки) и трансцерви-кальные (чресшеечные) медиальные переломы. Все они внутрисуставные, но кровоснабжение проксимального отлом-ка нарушается по-разному. Так, при капитальном и субкапиталь­ном переломе головка, как правило, находится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем бли­же к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют. 1. Вальгусный перелом. Шеечно-диафизарный угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вколоченные.

2. Варусный перелом. При этом ви­де перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, невколоченные.

Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сус­тава к шейке бедра, перелом называет-е ся латеральным, или вертельным. Такой перелом может быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит изнутри сверху вниз кнаружи, т. е. меж­ду большим и малым вертелами, и чрезвертельным, проходящим по нап­равлению линии, соединяющей оба вер­тела. Чрезвертельные переломы .чаще бывают оскольчатыми и сопровождают­ся отрывом малого вертела. Эти перело­мы могут быть вколоченными и невко­лоченными. Как медиальные, так и вер­тельные переломы обычно наблюдаются у лиц пожилого возраста и чаще проис­ходят при нагрузке (в основном при па­дении) на область большого вертела.

Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.

Диагностика. Боль при переломах шейки бедра лока­лизуется в паховой области и в состоянии покоя выражена нерез­ко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усили­вается. Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком и обычно появляется через несколько дней после травмы.

Для перелома шейки бедра характерны следующие симптомы. Наружная ротация ноги. Этот симптом выявляется по поло­жению стопы, когда она всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, и по положению коленного сустава, соответствующему наружной ротации стопы.

Внутренняя ротация ноги. Отсутствие активной внутренней ротации ноги проявляется в том, что на стороне повреждения больной не может вращать ногу внутрь и стопа остается по­вернутой кнаружи. Если положение наружной ротации может быть физиологическим, то при отсутствии активной внутренней ротации всегда свидетельствует о патологических изменениях. Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке вып­рямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей.

Укорочение конечности. Аб­солютная длина конечности не меняется. Относительное укоро­чение конечности в пределах 5 2—4 см отмечается при перело­мах с варусной деформацией. Симптом Гирголава. При таких переломах определяется усиление пульсации бедренной артерии под паховой связкой. Больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и вып­рямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном сус­тавах так, что пятка скользит по опоре.

При переломах с варусной деформацией большой вертел стоит выше линии Розера—Нелатона (линия, соединяющая седалищный бугор с передневерхней остью). При медиальных и вертельных переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передневерхней остью крыла подвздошной кости, проходит ниже пупка,

При вколоченных переломах большинство описанных симпто­мов может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней или недель, пока наступает «расколачивание» перелома. Наибо­лее постоянный признак вколоченных переломов — боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и на большой вертел. Иногда боль иррадиирует в коленный сустав. Рентгенологическое исследование переломов шейки бедра тре­бует соблюдения некоторых условий. Рентгенограммы производят в переднезадней и боковой проекциях. При необходимости для определения вколоченности перелома делают дополнительные снимки с максимальным отведением -и приведением бедра.

Первая помощь. Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломом заключается в обезболивании (1 г морфина или промедола под кожу); иммобилизацию шинами можно не производить. В этом случае с боков ноги и под перед­ний отдел стопы укладывают валики с песком или небольшие подушки. Анестезию области перелома обычно проводят в стаци­онаре. Иглу при этом вкалывают на 1,5—2 см ниже паховой связки и на 1,5—2 см кнаружи от бедренной артерии. При подтягивании поршня шприца на себя час­тично получают кровь, смешанную с синовиальной жидкостью. В место пе­релома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина.

Лечение медиальных невколоченных варусных пере­ломов шейки бедра. При таких переломах представляет наибольшие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20 %. Условия для сращения, особенно при субкапиталь­ных и капитальных переломах, небла­гоприятные в связи с местными анато­мическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение пе­релома наступает через 6—8 мес. В то же время длительный постельный ре­жим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тром­боэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэто­му методы лечения, связанные с дли­тельным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время, не используются.

При варусных невколоченных переломах шейки бедра наибо­лее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старчес­кий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спа­сение жизни больного.

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перело­ма на период острых болей (5—10 сут) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелет­ного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания-покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повто­ряют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную ко­нечность. Сращение перелома при этом методе лечения не на­ступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться кос­тылями.

Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6—8 кг) на стандартной шине Белера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1) закрытый (внесуставной), когда сус­тав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2) открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксатора во время опера­ции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающей­ся тракции ногу ротируют кнутри до 40—50° и фиксируют в по­ложении отведения на 20°. Положение больного на ортопеди­ческом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой репози­ции перелома и удобство рентгенологического контроля в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза - чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трехлопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез.

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологи­ческого контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем за­крытый остеосинтез. После нее чаще развива­ется асептический некроз головки бедра.

Лечение медиальных вколоченных перело­мов шейки бедра. Вколоченные переломы шейки бедра за­живают лучше, чем невколоченные. «Расколачивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно проводиться. Тактика лечения во многом определяется степенью вколоченности отломков и направлением плоскости перелома. В зависимости от направления плоскости пе­релома различают два ви­да вколоченных перело­мов: 1) вертикальный вальгусный перелом, при котором плоскость его проходит вертикально (рис. 165, а); 2) горизон­тальный вальгусный пере­лом, при котором линия его проходит горизонталь­но (рис. 165, б).

Вертикальный валь­гусный перелом имеет большую тенденцию к «расколачиванию», поэто­му целесообразно его опе­ративное лечение: закры­тый остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем.

Горизонтальный вальгусный перелом имеет меньшую тенден­цию к «расколачиванию», поэтому лечение можно проводить не только оперативными, но и консервативными методами. В послед­нем случае осуществляют профилактику «расколачивания» пере­лома и асептического некроза головки бедра. Применение большого груза противопоказано, так как это может привести к «расколачиванию» перелома. С первых же дней проводят ЛФК. Дозированную нагрузку на ногу допус­кают через 3—4 мес после травмы. Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра является длительное несращение и ложный сустав шейки бед­ра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава.

При ложном суставе шейки бедра основной операцией явля­ется косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею.

Лечение латеральных переломов шейки бедра. Течение латеральных переломов значительно более бла­гоприятное, чем медиальных. При лечении таких переломов не возникает трудностей, с которыми сталкиваются при медиаль­ных переломах шейки бедра. Вертельные переломы хорошо срас­таются в сроки от 2^!/2 до 3*/2 мес. Ложных суставов после этих переломов, как правило, не образуется.

Лечение латеральных переломов может быть как консерва­тивным, так и оперативным. При переломе без смещения лечение можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 2*/2—3*/2 мес. Нагрузку на ногу разрешают через 1¹/2—. 2 мес. При переломе со смещением целесообразнее применять постоянное скелетное вытяжение за бугристость болыиеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на шине Белера (груз 6— 10 кг).

При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать следу­ющее правило: чем больше варусная деформация в области вер­тельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на скелетном вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения. Ске­летное вытяжение прекращают через 6—8 нед. Дальнейшее ве­дение больных бывает двояким: можно наложить кокситную гипсовую повязку до 2,5 -3¹/2 мес, разрешив больному дози­рованную нагрузку на ногу, или проводить функциональное ле­чение.

Функциональное лечение осуществляют на специальной функциональной шине либо на стандартной шине Белера. При использовании такой шины на горизонтальной ее части уста­навливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снима­ют. Натягивая и опуская шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно включаются пас­сивные движения в тазобед­ренном суставе, а затем и ак­тивные движения в обоих сус­тавах. Через 2'/2—3 мес разре­шается ходить при помощи костылей. Преимущество функ­ционального лечения состоит в том, что к моменту консолида­ции перелома движения в суставах восстанавливаются в пол­ном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.

У больных, которые тяжело переносят длительный постель­ный режим, проводят хирургическое лечение вертельных перело­мов. Для остеосинтеза обычно используют лопастные гвозди с накладкой.. Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами к диафизу бедренной кости. После операции внешнюю иммобили­зацию конечности гипсовой повязкой не проводят. В послеоперационном периоде необходима профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмболия и др.). Через 2—3 нед больные начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вер­тельных переломах восстанавливается через 3—6 мес.

Изолированный перелом большого вертела. Механизм пов­реждения, как правило, прямой. В некоторых случаях возможны отрывные переломы при резком сокращении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи из-за тракции малой и средней ягодичных мышц.

Диагностика. Больные с переломом большого вертела обычно сохраняют способность к ходьбе. Боль, чаще умеренная, локализуется в области большого вертела. Объективно определя­ются припухлость и болезненность в его области. Отведение ограничено и болезненно. Пассивные движения, особенно рота­ционные, вызывают резкое усиление болей в области перелома. Интерпретация рентгенограмм в переднезадней проекции не вы­зывает затруднений.

Лечение. При оказании первой помощи необходимости обезболивания перелома обычно не возникает. В дальнейшем показаны введение в область перелома 20 мл 2 % раствора но­вокаина и иммобилизация на стандартной шине"Белера сроком на 2—3 нед. При переломах со смещением ногу на шине уклады­вают в положение отведения и наружной ротации. Проводят на­кожное или скелетное фиксирующее вытяжение..

При переломе с большим смещением прибегают к хирурги­ческому вмешательству. Вертел фиксируют к его ложу шурупом, костным штифтом или лавсановым шнуром и на 3—4-й неделе после операции накладывают укороченную кокситную повязку. Трудоспособность восстанавливается к 1,5 мес.

Изолированный перелом малого вертела. По механизму это отрывные переломы, возникающие при резком разгибании или сгибании бедра и напряжении подвздошно-поясничной мышцы.

Диагностика. Больных беспокоит боль, иногда очень резко выраженная, на внутренней поверхности бедра в верхней трети. Боль уменьшается в положении сгибания бедра до прямо­го угла. Пальпация области малого вертела болезненна. При анализе рентгенограмм необходимо отличать перелом от зоны роста у основания малого вертела. В сомнительных случаях для сравнения делают снимок здоровой ноги.

Лечение. Первая помощь сводится к следующему. Для уменьшения болей ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах. При резком болевом синдроме и необходимости даль­ней перевозки больного в область перелома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Транспортируют больных на носилках. В Дальнейшем вводят 2 % раствор новокаина в область перелома. Ногу укладывают на шину в положении небольшого отведения и сгибания до 90° в тазобедренном и коленном суставах на 10— 12 сут. К 3-й неделе ногу постепенно выводят в разогнутое по­ложение и больному разрешают ходить.

ГЕМАРТРОЗ

Гемартроз — кровотечение в полость сустава — может быть обусловлен внутрисуставным переломом или повреждением мягких тканей. Он возникает как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Следует помнить, что гемартроз в качестве основного диагноза может быть поставлен только в тех случаях, когда после тщательного обследования не удается выявить характер повреждения сустава.

Диагностика. Выявление гемартроза не представляет больших трудностей. Непосредственно после травмы возникает боль в суставе и ограничивается его функция. Постепенно сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются. В положе­нии сгибания голени выбухание определяется с боков от собст­венной связки надколенника. При значительном скоплении жид­кости (крови) в суставе выше надколенника появляется бобо­видное выбухание, соответствующее верхнему завороту сустава.

Голень находится в положении умеренного сгибания, в ко­тором объем полости сустава увеличивается максимально. Боль обусловлена не только повреждением, но и растяжением капсулы сустава скопившейся кровью. На уровне верхнего заворота оп­ределяется флюктуация.

Для скопления жидкости в коленном суставе характерен симп­том «поплавка», или «баллотирования», надколенника. Проверя­ют его в положении больного на спине и выпрямленной ногой: одной ладонью фиксируют бедро в нижней трети, мобилизуя жидкость из верхнего заворота в сторону щели сустава, дру­гой — надавливают на надколенник спереди назад. При этом надколенник погружается и «всплывает» после прекращения дав­ления.

Рентгенографическое исследование обязательно для исключе­ния перелома костей.

Важной диагностической манипуляцией является пункция сустава. Кровь в пунктате — достоверный признак гемартроза. При исследовании пунктата можно выявить экссу­дат, что свидетельствует о вторичном посттравматическом синовите. Наличие в пунктате капель жира позволяет заподозрить (даже при отрицательных рентгенографических данных) внутри­суставной перелом.

Значительные трудности представляет диагностика характера повреждений сустава при гемартрозе. Наиболее информативен при этом метод артроскопии. Артроскоп путем пункции сустава вводят под наркозом или местной анестезией. Через артроскоп или дополнительно введенную иглу сустав промывают раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия. Пере­мещая артроскоп в полости сустава, проводят его ревизию. Диаг­ностическая точность при артроскопии превышает 90 %.

Лечение. При гемартрозе лечение начинают уже во время обследования. Так, диагностическая пункция сустава одновре­менно является и лечебной манипуляцией. Удаление скопившей­ся в суставе крови приводит к снижению болей, обусловленных растяжением капсулы. Это является одновременно и профилак­тикой посттравматического синовита. Кроме того, удаление крови из полости сустава предупреждает выпадение фибрина и образо­вание внутрисуставных спаек.

Артроскопия является также лечебной манипуляцией. Кроме эвакуации крови из полости сустава во время артроскопии, иногда удается остановить кровотечение повышением на 10—20 мин внутрисуставного давления дополнительно вводимым количеством раствора, используемого для промывания. Если, об­наружен кровоточащий сосуд, кровотечение может быть останов­лено электрокоагуляцией через артроскоп. При этом вместо жидкости сустав раздувают углекислым газом.

После эвакуации крови из сустава на ногу накладывают заднюю лонгету от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава. В качестве давящей повязки используют поролоновые прокладки, ватно-марлевый «бублик» и др., которые прибинтовывают к передней поверхности сустава. Оптимальный гемостатический эффект получен при ис­пользовании пневматической повязки с дозированной компрес­сией по методу Силина, Мусалатова, Мурадова и Бровкина. Пневматический мешок укладывают на переднюю и боковые поверхности сустава и фиксируют циркулярными турами бинта, проходящими поверх лонгеты. Затем в мешок нагнетают воздух до давления 40—60 мм рт. ст. и поддерживают это давление до полной остановки кровотечения. После ликвидации гемартроза и посттравматического синовита лонгету переводят в циркулярную повязку на 1^!/2—3 нед в зависимости от выра­женности гемартроза. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ

Повреждение менисков — одна из наиболее частых травм коленного сустава — может происходить как при прямом, так и при непрямом механизме воздействия. Однако типичным меха­низмом травмы является сгибание и ротация в коленном суставе при нагруженной конечности. Чаще повреждается внутренний мениск, который в отличие от наружного связан с боковой связкой, что ограничивает его перемещение при движении в сус­таве. Этими же анатомическими особенностями обусловлено частое сочетание повреждения внутренней (большеберцовой) боковой связки. Повреждение этих двух анатомических образо­ваний приводит к резкому снижению прочности передневнутреннего отдела сустава. Поэтому при продолжающемся воздействии травмирующего усилия разрывается и передняя крестообразная связка. Сочетание разрыва внутреннего мениска, внутренней (большеберцовой) боковой и передней крестообразной связок — типичное повреждение, получившее название «несчастная три­ада».

Диагностика. При повреждениях менисков представля­ет определенные трудности. В поздние сроки после травмы наи­более типичны следующие симптомы.

Боль в области щели сустава на стороне поврежденного мениска. Боль усиливается во время пальпации, особенно при одновременной ротации голени в противоположную сторону. При разрыве задних отделов мениска боль может локализоваться в подколенной области.

Симптом блокады сустава. При движении в коленном суставе, особенно связанном с ротацией голени,ч он остается в положении фиксированного сгибания под углом приблизитель­но 130°. При попытке согнуть или разогнуть ногу появляются резкие боли. Состояние «блокады» зависит от ущемления отор­ванной части мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Блокада иногда сопровождается характерным щелчком.

Атрофия четырехглавой мыш­цы и симптом Чаклина. Этот симп­том состоит в следующем: если больной поднимает прямую ногу, то выявляются уплощение и нап­ряжение портняжной мышцы. Вы­раженность симптома прямо про­порциональна длительности забо­левания.

Симптом Байкова (симптом «разгибания»). Суставную щель с внутренней и наружной сторон сдавливают между I и II пальцами при согнутой на 90° голени. После этого производят ее пассивное разгибание, во время которого при наличии разорванного мениска

боли появляются (если их не было) или усиливаются. Приведение выпрямленной голени. вызывает усиление болей в области внутреннего мениска при его повреждении, а отведение — усиливает боль при разрыве наружного мениска.

Симптом «щелчка» Чаклина. При движениях в коленном суставе с наружной стороны голень как бы перекатывается через препятствие в области наружного мениска; при этом ощущается щелчок.

Симптом усиления болей при попытке больного присесть на корточки «по-турецки». Появление болезненного валика по линии щели сустава особенно часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным воспалением капсулы.

Симптом «калоши» Перельмана. Усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши, — ротационные движения голенью и стопой.

Симптом Турнера. Гиперестезия или анестезия кожи по внут­ренней поверхности колена.

Симптом Штеймана — Бухарда. Появление болей над пов­режденным мениском при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°.

При свежих повреждениях менисков диагностика представ­ляет значительные трудности. Из параклинических ее методов при подозрении на повреждение менисков обязательна рентгено­графия коленного сустава, позволяющая выявить изменения кос­тей и рентгеноконтрастные внутрисуставные тела. Хрящевые мениски не контрастируются на рентгенограмме. Для их выявле­ния на рентгенограмме применяют контрастную артрографию. Наиболее информативна, особенно при свежих повреждениях, артроскопия коленного сустава, кото рую чаще проводят из наружнонижнего доступа. При этом удается не только выявить повреждение менис­ка, но и определить его характер, а также сопутствующие изменения в суставе.

Близко по симптоматике к пов­реждениям мениска его заболевание: менископатия, или менискоз. Это дегенеративные изменения в хряще мениска, происходящие в результате микротравм. Киста мениска чаще по­ражает наружный мениск, который реже подвергается разрыву, однако больше страдает от микротравматизации, что приводит к дегенеративно­му слизистому перерождению менис­ка с образованием кистозных полос­тей, располагающихся у наружного его края.

Лечение. Разорванные мениски при консервативной тера­пии не срастаются. Такое лечение направлено на ликвидацию острых явлений травмы сустава и синовита. При наличии блока следует произвести вправление мениска.

Хирургическое вмешательство может включать сшивание разорванного мениска (особенно оправданное в свежих случаях), секторальную резекцию мениска — отсечение оторванной его части или паракапсулярную менискэктомию — удаление всего мениска с оставлением паракапсулярной его полоски шириной 2—3 мм. После паракапсулярной менискэктомии образуется регенерат, напоминающий своей формой мениск. Тотальную ме­нискэктомию — полное удаление мениска, включая паракапсу­лярную зону, производят в тех случаях, когда другие способы удаления измененных участков невозможны. Операции чаще всего выполняют при артротомии из парапателлярного доступа.. После операции на несколько часов накладывают пневматическую повязку с дозированной компрессией. На следующий день начинают сгибательные движения в опери­рованном суставе и разрешают ходьбу с помощью костылей. Дозированную нагрузку на ногу начинают через 2—3 нед.

ПОВРЕЖДЕНИЕ БОКОВЫХ СВЯЗОК

Механизм повреждения непрямой: боковое отклонение и ро­тация голени, которые могут сочетаться со сгибанием в коленном суставе.

Частичный разрыв боковых связок. Частичный разрыв внут­ренней боковой связки чаще всего происходит в месте ее приреждение внутренней боковой связки, как уже отмечалось, часто сочетается с разрывом внутреннего мениска.

Диагностика. В остром периоде полный разрыв боковой связки от частичного отличается избыточной боковой девиацией голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки. Более четко этот симптом выявляется в позднем периоде. Рентгенографическое исследование подтверждает наличие разрыва боковых связок. Если боковое откло­нение голени не превышает 10°, то при соответствующей клини­ческой картине говорят о частичном разрыве боковой связки. Если же боковая девиация равна 10—20° и более, констатируют полный разрыв боковой связки (симптом Мироновой).

Лечение. В свежих случаях показано сшивание поврежденной связки. При значительном ее раз-волокнении связку дополнительно укрепляют фасцией или сухожили­ем близлежащей мышцы. После операции показана иммобилиза­ция гипсовой повязки от ягодич­ной складки до голеностопного сустава сроком на 6 нед.

Если в ранние сроки после травмы сшивание внутренней бо­ковой связки не производилось, можно прибегнуть к консерватив­ному лечению. На 6 нед наклады­вают гипсовую повязку от ягодич­ной складки до голеностопного сустава в положении максималь­ного отклонения голени в сторону Разорванной связки. При этом Разорванные концы связки, впле­тенной в капсулу, сближаются. В месте разрыва образуется реге­нерат без значительного удлине­ния связки. Через 3 нед и позже сблизить концы разорванной связ­ки уже не удается из-за их ретракции, поэтому в сроки после 3 нед с момента травмы консервативное лечение полного разрыва внутренней боковой связки обычно неэффективно. Безрезультат­на и консервативная терапия повреждений наружной боковой связки, так как она проходит вне капсулы и концы ее при полном разрыве можно сблизить только хирургическим методом.

В поздние сроки после травмы, когда сшить разорванную связку не удается, ее замещают аутосухожилием или фасцией, проводят аллопластику или эндопротезирование. В качестве эндопротеза используют лавсановую ленту, материал на основе углерода и др. Послеоперационная иммобилизация определяется вариантом замещения связки. В гипсовой повязке и после ее снятия проводят занятия ЛФК, физиотерапевтиче­ские процедуры, электростимуляцию мышц, а позже — массаж.

Болезнь Пеллегрини — Штиды. Представляет собой оссификацию гематомы, которая произошла вследствие отрыва надкост­ницы от бедра в месте прикрепления внутренней боковой связки. На рентгенограмме в области внутреннего мыщелка бедра выяв­ляют наличие костной шпоры или как бы отдельно лежащей костной пластины.

ПОВРЕЖДЕНИЕ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК

Передняя крестообразная связка повреждается значительно чаще задней. Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава.

Диагностика. Основным при повреждениях крестообразных связок коленного сустава является симптом «выдвиж­ного ящика». Для правильного его определения необходимо полное расслабление мышц бедра, для чего голень устанавли­вают под прямым углом. Данный симптом можно проверить в положении больного на стуле или лежа на кровати. Больной кончиками пальцев поврежденной ноги упирается в ботинок врача (если сидит на стуле) или в бедро обследующего (если лежит). Врач охватывает левой рукой нижнюю треть поражен­ного бедра больного, а правой удерживает его голень, после чего осуществляет выдвижение голени кпереди (на себя). Если голень смещается кпереди по отношению к бедру, это указы­вает на разрыв передней крестообразной связки — положитель­ный симптом «переднего выдвижного ящика». Если голень по отношению к бедру под действием руки врача смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика».

При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или бывают слабо выражены.

Лечение. При частичном повреждении крестообразных связок накладывают до верхней трети бедра гипсовую повязку, которую снимают через 5 нед. Трудоспособность восстанавли­вается через 6—7 нед. Операция показана в том случае, если установлен полный разрыв связки. Надо помнить, что передняя крестообразная связка часто разрывается вместе с боковой. Вос­становление связки лучше всего проводить в первые 5 сут после травмы, так как уже через 2 нед первичное восстановление связочного аппарата значительно затруднено. Поэтому, если опе­рация не сделана в первые дни после травмы, ее нужно отложить на 2 мес. Этот срок считается оптимальным, так как в суставе еще не наступили дегенеративные изменения и главное мышцы бедра не атрофировались. В ранние сроки после полного разрыва крестообразной связки (до 5 сут) оторванный конец ее подши­вают к обычному месту прикрепления чрескостным швом. После операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 6—7 нед.

Для восстановления передней крестообразной связки в позд­ние сроки применяют лавсанопластику. Сложность операции заключается в прочном закреплении на кости обоих концов лавсановой ленты. Удачной в этом плане является операция Силина — лавсанопластика передней крестообразной связки У-образным швом.

Сшивание крестообразных связок без вскрытия сустава под контролем артроскопа имеет преимущество перед традиционными методами, но в настоящее время из-за технических трудностей применяется лишь в немногих клиниках.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ПОЗВОНКОВ (БОЛЕЗНЬ ШЕЙЕРМАННА — МАУ)

Одно из наиболее частых заболеваний позвоночника у детей. Изменения в позвонках, которые наблюдаются в растущем организме, чаще всего у мальчиков, заключается в появлении кифоза вследствие изменений в зоне роста позвонка (апофизарная зона), что объясняет клиновидную деформацию тел позвонков.

Клиника. Отмечаются грудной кифоз при быстром росте организма, боли при попытке выпрямить позвоночник, усталость, иногда болезненность в позвонках при надавливании.

Рентгенологически обнаруживают нарушение в апофизах тел позвонков, имеется клиновидная их деформация.

Лечение. Больные должны соблюдать постельный режим (большую часть дня) на жесткой кровати с щитом в положении на спине. Назначают ЛФК для укрепления мышц спины и живота. Иногда следует прибегать к наложению гипсовой кроватки (в острой стадии). При более легких формах заболевания рекомендуют повышение реклинирующего спинодержателя для исправления кифоза.

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Механизм переломов мыщелков в основном можно свести к трем видам: 1) непосредственный удар твердым предметом по боковой поверхности коленного сустава, 2) падение на согну­тый коленный сустав, 3) падение с высоты на выпрямленные ноги. Чаще всего встречается комбинированный механизм травмы.

Перелом мыщелков может быть как без смещения, так и со смещением. В практике применяется классификация Новаченко: 1. Перелом мыщелков большеберцовой кости без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.

2. Перелом одного мыщелка со смещением .

3. Перелом обоих мыщелков (Т- и У-образные) со смеще­нием .

4. Перелом обоих или одного мыщелка с подвывихом голени.

Диагностика. Клинические симптомы при повреждении мыщелков бедра и большеберцовой кости в основном характе­ризуются болями, которые возникают сразу после травмы и носят локальный характер. При переломе наружного мыщелка голень отклоняется кнаружи (вальгусное положение), а при переломе внутреннего мыщелка — кнутри (варусное положение). Укороче­ние конечности может отмечаться только при многооскольчатом переломе обоих мыщелков или при переломе мыщелков с под­вывихом голени. Рентгенографию следует проводить в двух про­екциях: боковой и переднезадней. Иногда для уточнения диагно­за делают снимки в косой проекции. При незначительных внут­рисуставных повреждениях типа трещин мыщелка или перелома в области межмыщелкового возвышения обычные рентгеновские снимки дополняют рентгеностереограммами или томографией.

Лечение. Пункционно удаляют кровь из сустава и вводят в него 20 мл 2 % раствора новокаина. Дальнейшая тактика зависит от характера перелома. При переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с окном над суставом от ягодичной складки до кончиков пальцев при переломе боль­шеберцовой кости и тазобедренную повязку — при переломе бед­ра. Нога согнута на 5—7° в коленном суставе. Со 2-го дня рекомендуются упражнения четырехглавой мышцы («игра надко­ленником») — поднимание ноги в гипсовой повязке. Через неде­лю больной начинает ходить на костылях без повязки. Гипсовую повязку снимают через 4—6 нед при переломе мыщелков боль­шеберцовой кости и через 8—10 нед при переломе мыщелков бедра и, не нагружая конечность, активно занимаются ЛФК. Назначаются умеренные тепловые процедуры. Нагружать ногу можно только через 2—3 мес после перелома, так как при ранней нагрузке на сустав может произойти оседание сломанного мы­щелка и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что приведет к деформирующему артрозу коленного сустава.

Лечение перелома одного мыщелка со смещением проводят консервативными (чаще) или операционными методами. Основ­ное правило при лечении перелома мыщелка со смещением его книзу при переломе большеберцовой кости или кверху при пере­ломе бедра — сместить мыщелок до уровня суставной поверх­ности и зафиксировать в правильном положении на срок, необ­ходимый для сращения. Чтобы произошло вправление, нужно после анестезии области перелома при повреждении внутреннего мыщелка отвести голень кнаружи, а при переломе наружного мыщелка — привести голень. Со 2-го дня больной выпол­няет упражнения четырехглавой мышцы ,(«игра надколенником»). Через 4 нед разрешают вставать на костыли без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 8—10 нед после перелома, а нагружать ногу можно только спустя еще 2—3 мес.

Реже переломы одного мыщелка со смещением лечат методом скелетного вытяжения. При этом ногу больного помещают на шину с незначительным (10°) сгибанием голени в области коленного сустава. На спицу, проведенную через пяточную кость, подвеши­вают груз (4—5 кг) и через 1—2 сут накладывают боковые тяги из фланелевых лент, причем один фланелевый бинт располагается в нижней части голени, а другой — на области коленного сустава. Направление тяги зависит от того, какой мыщелок сломан: если внутренний, то голень оттягивают кнаружи, а если наружный — кнутри. Груз по 3 кг на обе боковые тяги обычно бывает достато­чен, чтобы репонировать и удержать до консолидации вправлен­ный мыщелок. Через 4—5 нед при хорошем сопоставле­нии мыщелка на конечность накладывают гипсовую повязку. Дальнейшее лечение как при переломе мыщелка без смещения. Хирургическое вмешательство при переломе мыщелка со сме­щением показано только после безуспешной консервативной репо­зиции. Операцию производят на 3—5 сут после травмы, лучше под наркозом. На 8—9-е сутки через окно в гипсе снимают швы, а окно загипсовывают. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при переломе мыщелка без смещения. При использова­нии металлического болта его удаляют через 6—8 мес после остеосинтеза. В тех случаях, когда не удается восстановить суставную

поверхность сломанного мыщелка, производят его замещение костным трансплантатом или эндопротезом.

При переломе обоих мыщелков со смещением и при показаниях к хирургическому вмешательству его производят сразу -на двух мыщелках путем лоскутного (типа Текстора) разреза. Вправлен­ные мыщелки фиксируют 1—2 металлическими болтами. При различных методах лечения переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением необходимо помнить, что сращение мыщелков происходит всегда медленнее, чем при диафизарных переломах, и ранняя нагрузка конечности может вызвать повтор­ное смещение мыщелка. Поэтому полную нагрузку на конечность можно разрешать не раньше чем через 3,5—4 мес после перелома.

Свободные тела в суставе («суставные мыши»). В основном тмечаются следующие причины образования «суставной мыши»: отрыв кусочка суставного хряща (часто с костью), уплотнение фибрина при гемартрозе, отрыв части мениска, болезнь Кенига, остеоартрит коленного сустава с отделением краевого остеофита _От надколенника и мыщелков, хондроматоз сустава. Основные симптомы: частые блокады сустава, появление выпота и боли, рентгенография обязательна, так как часто дает ответ на вопрос о локальном расположении «суставных мышей». Учитывая спо­собность суставного тела к быстрой и неожиданной миграции по полости сустава, в некоторых случаях, когда больной нащупал «мышь» под кожей, проколом кожи и подлежащих тканей тонкой инъекционной иглой фиксируют суставное тело и сразу удаляют инородное тело. Изолированные свободные тела удаляют из не­большого разреза в области их локализации или через пункцион-ное отверстие во время артроскопии.

ПЕРЕЛОМ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Механизм перелома пяточной кости, как правило, прямой. Чаще всего он наступает при падении с высоты на область пяток. В этом случае возможен перелом обеих пяточных костей.

Варианты переломов пяточной кости отличаются большим многообразием, однако наиболее часты и тяжелы компрессионные переломы пяточной кости. При этом переломе пяточная кость, сдавленная между таранной костью и травмирующим агентом, раскалывается на несколько отломков. При компрессионном переломе пяточной кости со смещением уплощается свод стопы, нарушаются взаимоотношения суставных поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочлене­ниях. Кроме компрессионных переломов, возможны краевые и изолированные переломы отдельных образований пяточной кости. Эти переломы менее тяжелы и прогно­стически более благоприятны.

Диагностика. При компрессионных переломах больные не могут ходить из-за болей. Пяточная область расширена. Гематома и максимальный отек отмечаются в подлодыжечных облас­тях. Продольный свод стопы уплощен, а при переломе с большим смещением вообще отсутствует. Напряжение икроножной мышцы вызывает усиление болей. Пальпация пяточной области болез­ненна. При краевом и изолированном переломе клиническая картина более скудная. Иногда больные могут ходить даже с опорой на пятку. Наиболее постоянный симптом — боль в пя­точной области и болезненность (максимальная — на уровне перелома). Рентгенограммы в боковой и аксиальной (тыльно-подошвенной) проекциях позволяют уточнить диагноз.

Лечение. При краевых и изолированных переломах труд­ностей обычно не представляет. Репозицию перелома осуществ­ляют под общей или местной анестезией пальцевым или аппа­ратным давлением на смещенный фрагмент кости. Лечение горизонтального перелома пяточной кости типа «утиный клюв» проводят по методу Юмашева — Силина. Непосред­ственно над сместившимся вверх фрагментом кости проводят спицу Киршнера, которую укрепляют в скобе скелет­ного вытяжения. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 60—80°, а под пятку подкладывают плотный упорный валик из дерева. Хирург обеими руками захватывает основание скобы и сдавли­вает пяточный бугор между упорным валиком и спицей неоа В это время стопе придают положение умеренного подош­венного сгибания. Не ослабляя давление на пяточ­ную кость, накладывают гипсовую повязку. При этом способе внимание обращают на то, чтобы повязка плотно прилегала к спи­це сверху, ограничивая ее смещение в проксимальном направле­нии. На область пятки гипс не накладывают. Скобу фиксируют к повязке. Делают контрольные рентгенограммы. Через 3 нед спицу удаляют. Еще через 2 нед снимают повязку. Аналогичным образом можно проводить репозицию вертикаль­ного перелома пяточного бугра с той разницей, что упорный валик помещают не под пятку, а спереди от нее. Использование спицы Киршнера, вгипсованной в повязку, позволяет в этом случае избежать вторичного смещения под действием тяги икроножной мышцы.

В ряде случаев при невозможности закрытой репозиции при­бегают к хирургическому вмешательству: репозиции и фиксации перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1 — 1,5мес. Трудо­способность восстанавливается через 1 ¹/2—3 мес.

При лечении компрессионного перелома пяточной кости необ­ходимо стремиться к лучшему сопоставлению отломков и восстановлению взаимоотношений в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Однако основной задачей лечения боль­ных с такой травмой является восстановление продольного свода стопы.

При переломе без уплощения свода стопы накладывают гип­совую повязку до коленного сустава на 1,5—2 мес. Трудоспо­собность восстанавливается через 2—4 мес. Если имеется расши­рение пятки, проводят ручное или аппаратное сдавление пяточ­ной кости с боков.

При компрессионном переломе со смещением пяточный бугор смещается вверх под действием травмы и напряжения икроножной мышцы. Кроме того, происходит смещение пяточного бугра кпереди под действием подошвенных мышц. В этих случаях проводят вытяжение по методу Каплана. Спицу для вытяжения проводят через дистальный отломок пяточного бугра. Место проведения спицы следует наметить под рентгеногическим контролем. Накладывают вытяжение по оси грузом 8 кг. На 3— 4-й день груз уменьшают до 6 кг и к той же спице подвешивают груз 4 — 8 кг. Через 5 сут оба груза уменьшают до 4 кг.

Репозиция пяточной кости может быть достигнута при лече­нии по методу Юмашева . Спицу без дрели проводят не через отломок пяточной кости, а непосредственно выше него: кпереди от прикрепления пяточного сухожилия. Стопу подвеши­вают тесемками, привязанными к спице и верхней раме шины Белера. Налаживают вытяжение по оси голени грузом 6 — 7 кг.

Вследствие того что место приложения силы тракции оказы­вается максимально смещенным кзади — к пяточному сухожи­лию, стопа во время вытяжения приходит в положение тыльной флексии и направление вытяжения приближается к оси пяточного бугра.

Этот метод лечения имеет ряд преимуществ. Во-первых, провести спицу над пяточной костью гораздо проще, чем через отломок при многооскольчатом переломе. В последнем случае спица может пройти между отломками и прорезать мягкие ткани. Во-вторых, при проведении спицы вне кости до минимума сводится возможность такого грозного осложнения скелетного вытяжения, как остеомиелит пяточной кости. И, наконец, отпада­ет необходимость в налаживании дополнительного вытяжения.

На 7— 10-е сутки лечение по методу Юмашева и соавт. или по методу Каплана: тисками сжимают пяточную кость и накла­дывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, не снимая вы­тяжения. На 30 — 40-е сутки вытяжение снимают и наклады­вают повязку до коленного сустава на срок до 2¹/2 — 3 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия могут быть от­крытыми и закрытыми. В последнем случае повреждение про­исходит в результате резкого сокращения икроножной мышцы и сопровождается значительным разволокнением разорванных кон­цов сухожилия.

Клиника. Определяются нарушение походки и резкое снижение силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке поврежденной ноги. При осмотре и пальпации опреде­ляется западение в области пяточ­ного сухожилия по сравнению со здоровой стороной, более четкое при подошвенном сгибании стоп и одновременной нагрузке на передние отделы подошвы стопы.

Лечение. При полных разры­вах сухожилия оперативное. При открытых повреждениях без дефек­та сухожилия и разволокнения его концов сухожилие сшивают конец в конец швом Кюнео, дополняя его узловыми и П-образными швами. При закрытых повреждениях, де­фектах сухожилия и размозжении его концов проводят аутопластику сухожилия по Чернавскому. При этом в дистальный конец сухожилия вшивают языкообразный лоскут апо­невроза икроножной мышцы, свя­занной с проксимальным концом сухожилия. После опера­ции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении подошвенного ее сгибания. Через 3 нед стопу выводят в нормальное положение и накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилиза­ции 8 нед.

ПЕРЕЛОМ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

Наиболее тяжелым является перелом дна вертлужной впади, ны с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома - боковое сдавление таза в области больших вертелов или (реже) нагрузка на большой вертел на стороне повреждения. Таким образом, переломы вертлужной впадины происходят только при непрямом механизме травмы.

В клинической картине доминируют боль в области тазо­бедренного сустава и в разной степени выраженное нарушение его функции. Если перелому сопутствует вывих бедра, то функ­ция тазобедренного сустава нарушена значительно. При этом верхушка большого вертела стоит выше линии Розера — Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра обнаруживают западение большого вертела. При переломе вертлужной впадины боль усиливается при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.

Лечение. Обезболивание вертлужной впадины достигают введением в тазобедренный сустав 20 мл 2 % раствора новокаина или внутритазовой анестезией по Школьникову — Селиванову. При переломе вертлужной впадины без смещения проводят ске­летное вытяжение по оси бедра (спицу проводят через мыщелки бедра либо через верхний метафиз большеберцовой кости) гру­зом до 5—7 кг на стандартной шине.

При переломе верхнего края вертлужной впадины применяют такое же вытяжение, но с большим грузом.

При безуспешности закрытой репозиции значительного фраг­мента задневерхнего края вертлужной впадины показаны откры­тая репозиция и остеосинтез сломанного края вертлужной впадины.

При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, проводят скелетное вытяжение системой двух тяг: по оси бедра и за большой вертел или подвер-тельную область. Боковую тягу осуществляют за штыкообразно изогнутую спицу, проведенную изнутри кнаружи через подвер-тельную область бедра по методу Ключевского, или за длинный шуруп, введенный в подвертельную область из небольшого разре­за на наружной поверхности бедра по Лаврову.

Равнодействующая двух тяг — боковой и по длиннику бед­ра — должна быть направлена по оси шейки бедра, иначе голов­ка бедра упрется в край вертлужной впадины и репозиция не удастся. По оси шейки бедра используют тягу силой 6—10 кг. Силу тяг подбирают по схеме разложения сил. В большинстве случаев груз боковой тяги равен 100—125 % гру­за по длине бедра. Для противовытяжения за таз по Ключевско­му проводят штыкообразно изогнутые спицы через передневерх-ние ости обеих подвздошных костей. После извлечения головки бедра из полости таза и репозиции отломков таза тягу за большой вертел уменьшают до 3—4 кг. В ряде случаев эффект репо­зиции может быть достигнут скелетным вытяжением по оси бедра грузом до 10—12 кг в положении максимального отведения ноги. Общий срок скелетного вытяжения — 8—10 нед, постельного режима—10—12 нед. Нагрузку на ногу разрешают не ранее 4—-5 мес после травмы.

При безуспешности закрытой репозиции осуществляют откры­тое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины металлическими пластинами. Разрушенное дно впадины замещают костной пластинкой из крыла подвздошной кости.

ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК

Это повреждение редко встречается при прямом механизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приво­дит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреждению сустава. При непрямом механизме травмы повреж­дения сустава происходят в результате форсированных поворо­тов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронаЦИИ (поворот стопы подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому повреждения такого типа называют пронационными переломами. При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи происходит перелом маолоберцовой кости, который возможен на любом уровне, однако чаще – на уровне щели голеностопного сустава или на 5-7 см выше неё, где малоберцовая кость истончена. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом, поперечном или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразном направлении. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна межберцовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем разрывается вторая межберцовая связка- полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны . При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Пронационный перелом, который содержмит все основные компоненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовиднгой связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой колсти в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового синдесмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи- называется классическим переломом Дюпюитрена. Если пронационный перелом содержит не все компоненты- то называется незавершённым. Вариантом пронационного повреждения является разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки. Следует помнить что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невозможен.

Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри приводит к возникновению так называемого супинационного перелома- повреждения обратного по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву её или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней лодыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таранной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает её внутренний подвывих или вывих.

«Завершённый» супинационный перелом включает: 1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент- разрыв наружних боковых связок голеностопного сустава; 2) косойперелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих стопы кнутри. Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным её сгибанием, происходит дополнительное повреждение: прелом заднегоили переднего края большеберцовой кости-перелом Пота-Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди. Ротационный механизм травмы приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уров­не (чаще в области лодыжки), разрыву межберцового сочле­нения и перелому внутренней лодыжки.

Форсированная вертикальная нагрузка может привести к ос-кольчатому перелому дистального метафиза болынеберцовой кости и перелому малоберцовой кости в нижней трети.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вывихом стопы, называются переломовывихами.

Таким образом, при непрямом механизме травмы возможны как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочетания переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.

Диагностика. При переломах лодыжек обычно затрудний не вызывает. Больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной ли даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости . При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и нахо­дится в варусном положении . Для переломовывиха Потта — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край боль­шеберцовой кости . При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего отдела стопы. Возникает резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей комбинации деформаций в области голеностопного сустава. При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза –спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления. Наиболее информативна рентгенография. Обязательным является производство снимков в двух стандартных проекциях-переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции мало­берцовая кость на уровне синдесмоза на ²/з или ¹/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость свободна от тени большеберцовой на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцо­вого сочленения. Более точная информация получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные снимки здоро­вой стороны.

Лечение. Больных с переломом одной и даже двух лодыжек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях. Вместе с тем больные с открытым или «сложным» переломом лодыжек со смещением, вывихом стопы и обширным отеком области сустава нуждаются в стационарном лечении.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсо­вой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Закрытую репозицию «сложных» переломов в области голеностопного сустава, особен­но в поздние сроки, проводят под наркозом. В случае местной анестезии 10—15 мл 1—2% раствора новокаина вводят_в полость сустава из переднего доступа по нижнему краю большеберцовой кости. Этого достаточно для обезболивания всех внутрисуставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик вводят непосредственно в область перелома.

Репозицию можно проводить в положении больного сидя, свесив ноги, или, лучше, лежа на спине. Для расслабления икроножной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90°. Осуществляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при пронационном переломе придают полдожение супинации , апри супинационном-пронации. Потом стопу приводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100⁰ . Положение отломков корригируют пальцевым давлением на ло­дыжки. Сближение берцовых костей достигается боковым сдавлением в области голеностопного сустава.. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки до её затвердевания.

Если выражен отек в области голеностопного сустава после репозиции накладывают V – образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного суставаПри переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лонгету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге при­дают возвышенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в по­вязке. После окончательного. спадания отека накладывают цир­кулярную гипсовую повязку до коленного сустава («сапожок»). Если отек не выражен, циркулярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае особенно важно дальнейшее наблюдение за повязкой. При ма­лейших признаках сдавления конечности повязку следует рас­сечь по всей длине и укрепить мягкими бинтами. После нало­жения гипсовой повязки или ее смены необходим рентгеногра­фический контроль. В случае неудачной репозиции она может быть повторена под наркозом после спадания отека.

Через 1 — 2 нед после репозиции разрешают ходьбу с косты­лями. Слегка нагружать ногу можно через 5 — 6 нед после под-гипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают через 2 — 3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через 2,5 — 4,5 мес. При переломе одной или двух лодыжек без смещения накла­дывают V-образную гипсовую лонгету, которую после спадания отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу 1-й недели разрешают нагрузку на ногу. Про­должительность иммобилизации при переломе без смещения одной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при переломах Десто без смещения — 7 — 8 нед с последующим ношением супинаторов для профилактики плоскостопия.

Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномомент­но. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репо­зиции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку. При необходимости до этого проводят ручную закрытую репозицию отломков. Скелетное вытяжение показано и при оскольчатых переломах дистального метафиза или метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5 — 7 кг. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком до 3-4 мес с момента перелома. При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости, когда отломок превышает ¹/з суставной поверхности, проводят лечение скелетным вытяжением по методу Каплана. Спицы для вытяжения проводят по фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости За пяточную кость осуществляют вытяжение двумя тягами, а через 4 нед. вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 3 мес. С момента перелома.

Хирургическое вмешательство показано при открытых переломах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда закрытая репозиция отломков оказывается неэффектвной, т.е. сохраняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края большеберцовой кости илди расхождение берцовых костей. Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто является интерпозиция мягких тканей (при пронационном переломе) или поворот ее вокруг своей оси (при ротационнгом переломе). Невозможность сопоставления или удержания сближенных берцовых костей при расхождении синдесмоза обычно обусловлена поздними сроками репозиции.

Остеосинтез лодыжек и края большеберцовой кости осуществляют спомощью винтов, спиц, костных или металлических штифтов. Фиксацию дистального синдесмоза производят при помощи винта или болта, дополняя его накостной пластиной при сопутствующем переломе наружной лодыжки. В тех случаях когда при открытом переломе возникает опас­ность нагноения (обширное повреждение мягких тканей сильное загрязнение раны), использование погружных фиксаторов нецелесообразно. Хирургическую обработкой репозицию переломов можно закончить наложением аппарата Илизарова или трансартикулярной фиксацией спицами, введенными перкутанно через задний отдел стопы. После операции накладывают разрезную гипсовую повязку до коленного сустава, которую заменяют на глухую после снятия швов и спадения отёка. Спицы удаляют через 3-4 нед.

Переломы костей таза

В зависимости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы: 1.Краевой перелом- повреждение тазовых костей не участвующих в образовании тазового кольца: переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости.

2. Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности- повреждение костей, образующих тазовое кольцо: одно и двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости, одно и двусторонний перелом седалищных костей, перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой. Опорность снижена , но сохранена.

3. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца- опорность резко нарушена, к таким повреждениям относятся: 1) вертикальный перелом крестца или пере­лом боковой массы крестца, 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения, 3) вертикальный перелом подвздошной кости, 4) пе­релом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон, 5) перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»), 6) разрыв симфиза.

4. Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего по­луколец (типа Мальгеня). При этом повреждении полностью утрачивается связь половины таза с крестцом. Опорность таза отсутствует. Половина таза, не связанная с позво­ночником (с крестцом), под действием тяги мышц спины и жи­вота смещается вверх. Различают: 1) двусторонний перелом типа Мальгеня, когда переднее и заднее полукольца повреждаются обеих сторон, 2) односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны, 3) косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня, когда переднее полукольцо ломается с одной стороны, а зад­нее- с другой, 4) вывих безымянной кости — разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза, 5) сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего по­лукольца таза.

5. Перелом вертлужной впадины. Различают: 1) перелом края вертлужной впадины, который может сопровож­даться вывихом (чаще задневерхним) бедра, 2) перелом дна -вертлужной впадины, который может сопровождаться централь­ным вывихом бедра — смещением его головки внутрь в сторону

полости таза.

Обширная забрюшинная гематома, распространяющаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины. В этих случаях перкуторно может отмечаться притупление в отлогих местах живо­та, не перемещающееся при изменении положения тела (симп­том Джойса). Иногда клиника острого живота бывает настолько выражена, что приходится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической лапаротомии.

Повреждения таза в 30 % случаев сопровождаются шоком. Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным пов­реждением губчатой кости. Особенностью шока при травме таза является то, что, кроме болевого компонента, обусловленного раздражением богатой рефлексогенной зоны, всегда имеется зна­чительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку. Перекла­дывание больного или неосторожная транспортировка его мо­жет привести ко вторичному смещению отломков, усилению кро­вотечения и усугублению шока. Желательно до транспортировки в стационар больному в состоянии шока, если позволяют усло­вия, произвести анестезию переломов и наладить струйное пере­ливание противошоковых кровезаменителей. Для обезболивания переломов таза обычно производят внутритазовую анестезию по методу Школьникова — Селиванова. Техника внутри-тазовой анестезии. В положении больного на спине на 1 см кнутри от передней ости подвздошной кости после анесте­зии кожи вкалывают иглу длиной 14—15 см. Движению иглы предпосылают 0,25 % раствор новокаина. Иглу продвигают спе­реди назад. При этом срез иглы все время должен скользить по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12— 14 см конец иглы оказывается в подвздошной ямке, куда вводят 50—300 мл 0,25 % раствора новокаина. При двустороннем переломе внутритазовую анестезию проводят с обеих сторон.

При изолированных переломах крестца, копчика и разрыве симфиза более целесообразно местное обезболивание с подведе нием анестетика непосредственно к месту повреждения.

Транспортировать больных с повреждением костей таза еле дует на носилках со щитом. При этом целесообразно положить под колени валик (например, из свернутого одеяла) и привязать ноги к носилкам.

ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

При закрытой травме позвоночника наблюдаются различной степени повреждения спинного мозга и корешков конского хвоста: от микроскопических изменений до ушибов, размоз-жения и анатомического перерыва. При этом отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала.

Согласно классификации, предложенной Ленинградским НИИ нейрохирургии им. А. Л. Поленова, в зависимости от сте­пени повреждения спинного мозга и преобладания необратимых и обратимых изменений спинного мозга и корешков конского хвоста больные с последствиями спинальной травмы могут быть разде­лены на три группы:

первая группа — с обратимыми функциональными изменения­ми спинного мозга и корешков конского хвоста (сотрясения спин­ного мозга, проявляющиеся патоморфологически преходящими ангионевротическими нарушениями спинального кровообраще­ния);

вторая группа — с сочетанием обратимых и необратимых изменений спинного мозга и корешков конского хвоста (ушиб и компрессия спинного мозга);

третья группа — с необратимыми изменениями, сопровожда­ющимися анатомическим перерывом или травматической гематомиелией поперечника спинного мозга.

Тяжесть повреждения спинного мозга зависит от преобла­дания необратимых морфологических изменений, а восстановле­ние его функций происходит за счет сглаживания обратимых функциональных изменений.

В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, изменения в спинном мозге могут относиться как к собственно травматическому поражению, возникающему в момент травмы и обусловленному ею, так и к вторичным изменениям, преиму­щественно ангионевротического характера, и к системным и не­системным демиелинизациям и дегенерациям, а в отдаленном периоде — к последствиям травмы, характеризующимися процес­сами организации, рубцевания и кистообразования.

Весь сложный комплекс, развивающийся в организме в ре­зультате повреждения спинного мозга, Л. И. Смирнов назвал травматической болезнью спинного мозга. И. Я. Раздольский выделяет следующие четыре периода травматической болезни

спинного мозга:

1) период, охватывающий 2—3 сут. Для этого периода ха­рактерна хаотичность клинической картины, которая наблюда­ется при повреждении спинного мозга различной степени, что обусловлено развитием спинального шока. В этот период при тяжелой травме спинного мозга в настоящее время практически не представляется возможным на основании клинических прояв­лений выяснить характер морфологических изменений в спинном мозге и корешках конского хвоста;

2) ранний период, продолжающийся следующие 2—3 нед. Неврологически он также чаще проявляется синдромом пол­ного функционального перерыва спинного мозга. В патогенезе этого синдрома лежат прогрессирующие нарушения крово-, лим-фо- и ликворообращения, а также микроструктурные измене­ния в сером веществе спинного мозга. В этой стадии некрозов и кровоизлияний, когда при хирургической ревизии спинного мозга кажущаяся анатомическая целостность его мак­роскопически бывает сохранена, обнаруживают участки ушиба, размозжения и геморрагические очаги. Вся ткань мозга пропитд-на отечной жидкостью;

3) промежуточный период, обычно длящийся до 3—4 мес. в начальной его фазе исчезают явления спинального шока и происходит рубцовая организация поврежденных участков, а таюк_е выявляется истинный характер повреждения. Характерна для этого периода начальная стадия клинико-морфологического синдрома прогрессирующей кистозной дегенерации спинного мозга-4) поздний период травматической болезни спинного мозга (более 4 мес), характеризующийся развитием в очаге повреж­дения сначала глиального, а затем грубого соединительно­тканного рубца, нередко с образованием в веществе мозга пост­травматических кист, что еще более нарушает функцию спинно­го мозга и делает прогноз в смысле обратного развития струк­турных изменений мозговой ткани в большинстве случаев небла­гоприятным. Рубцовые изменения, развивающиеся в мозговых оболочках и эпидуральной клетчатке, а также образование кост­ной мозоли поврежденных позвонков могут привести в позднем периоде к сдавлению спинного мозга с нарушением крово- и лик-ворообращения, явлениями отека вещества мозга, что в свою оче­редь обусловливает возникновение вторичных очагов некроза и даже кровоизлияний.

Клиника осложненной травмы позвоночника

Синдром функционального перерыва спинного мозга при ос­ложненной травме позвоночника характеризуется в остром пе­риоде (в зависимости от уровня повреждения) тетра- или па­раплегией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по провод­никовому типу, приапизмом, нарушением функций тазовых орга­нов и вегетативных функций (потоотделение, пиломоторные реф­лексы, кожная температура, гемодинамика и др.). В клинической практике первоначальный период, характеризующийся указан­ными симптомами, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологи­ческой патологии очень вариабельна и может иногда составлять несколько недель и даже месяцев. У большинства больных кар­тина поражения спинного мозга достигает максимальной выра­женности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. При всех повреждениях ниже шейного отдела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая параплегия в дальнейшем переходит в спастическую. В случае отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях ниже шейного отдела руки остаются интактными.

В различные периоды травматической болезни спинного моз­га в зависимости от морфологических изменений в нем, нару­шения крово- и ликворообращения, развития кистозной дегене­рации и т. д. клиническая картина может меняться и проявлять­ся различными неврологическими синдромами дисфункции спин­ного мозга по поперечнику поражения: 1) синдром полного по­перечного поражения (функциональный перерыв спинного моз­га); 2) синдром поражения половины поперечника спинного мозга(вентральный, дорсальный или латеральный); 3) синдром центромедуллярного поражения. Каждый из этих синдромов характеризуется определенным комплексом симптомов, которые в свою очередь тесно переплетаются, переходя в различных стадиях из одного в другой. Кроме объективных расстройств чувствительности (гипестезия, анестезия, болевой, тактильной и суставно-мышечной), определенную диагностическую ценность пред­ставляют субъективные ее расстройства, характеризующиеся симптомами раздражения или выпадения, или же те и другие признаки появляются у больного одновременно.

К симптомам раздражения относятся боли и парестезии. Характер болей при этом весьма разнообразен. Чаще всего ло­мящие боли различной интенсивности, которые больные опре­деляют как глубокие боли (ломота в костях). Довольно часто боли сопровождаются парестезиями (тактильными и темпера­турными) .

Продолжительность болей также неодинакова. Они могут но­сить пароксизмальный характер, сначала в виде кратковремен­ных приступов, которые затем продолжаются несколько дней. В других случаях боли продолжительны, отмечаются неделями и месяцами, меняясь в своей интенсивности. Часто в местах их распространения имеется гипестезия или даже анестезия.

Парестезии обычно возникают там, где имеются боли, но могут существовать и самостоятельно. Чаще парестезии выража­ются онемением или чувством одеревенелости какой-либо части тела. Иногда к онемению присоединяется ощущение «ползания мурашек», пробегания электрического тока вдоль позвоночника (синдром Лермитта), которое связывается с поражением задних стволов спинного мозга. Температурные парестезии наблюдаются значительно реже, выражаются или чувством холода (прикос­новение холодного предмета), или озноблением части тела, или же чувством жара, жжения. Иногда оба вида температурных парестезии наблюдаются одновременно; чувство холода сменяет­ся жаром или, наоборот, тепловая парестезия переходит в холодовую.

Локализация чувствительных расстройств позволяет доста­точно точно установить место первичного и вторичного пораже­ния спинного мозга как по длиннику, так и в поперечном на­правлении. Однако точность эта носит относительный характерНарушения двигательной сферы касаются произвольных дви­жений, рефлекторной сферы и мышечного тонуса.

Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга является спастический синдром. Участок спинного мозга, лежащие каудальнее места поражения, приобретает известную авто­номную активность, связанную с функционированием моно- и полисинаптических рефлекторных дуг.

Одним из наиболее ярких признаков повышения физической и тонической активности нейронов спинного мозга являются за щитные рефлексы. Они проявляются в форме самых разнообраз ных двигательных синергий. Изменения мышечного тонуса находятся в прямой зависимости от частоты и выраженности синергий. Независимо от форм синергий отмечается спастичность в приводящих мышцах бедер и пояснично-подвздошных мышцах Повреждения мозгового конуса и корешков конского хвоста характеризуется стойкими вялыми парезами или параличами нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.

Нарушение мочепузырных функций.

Пролежни.

Нейротрофические расстройства. Гетеротопические оссификаты в области крупных суставов конечностей при травматической болезни спинного мозга встречаются довольно часто и являются серьезным препятствием на пути ак­тивной реабилитации этих больных.

При планировании лечебной тактики во всех случаях трав­матической болезни спинного мозга проводят спондилографию, люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарахнои-дальных пространств (ликвородинамические пробы), иногда миелографию или веноспондилографию, компьютерную томогра­фию.

Принципы хирургического лечения осложненной травмы позвоночника

Одной из причин прогрессирующей спинальной патологии при травмах спинного мозга являются неустраненная в остром пе­риоде травматической болезни деформация и нестабильность по­врежденного позвонкового сегмента. Наличие костных фрагмен­тов в спинномозговом канале, воздействующих механически на спинной мозг и его сосуды, может привести к появлению в них вне-очаговых деструктивных изменений, кистообразованию, глиальному перерождению спинного мозга (вплоть до анатомического разобщения). Наиболее часто это наблюдается в шейном и гру-допоясничном отделах позвоночника как в наиболее подвижных его участках. В грудном отделе нестабильность практически не наблюдается.

При выборе метода хирургического вмешательства следует учитывать закономерности повреждений шейного отдела позво­ночника.

1. Любая травма шейного отдела позвоночника в сагиттальттальнй плоскости, сопровождающаяся повреждением опорно-свя­зочного аппарата, должна расцениваться как нестабильная, которая в остром или отдаленном периоде травматической болезни ^спинного мозга может усугубить его морфологические изменения, что клинически проявится прогрессирующей кистозной дегенерацией с развитием надочаговых симптомов.

2. При вывихе, переломовывихе и проникающем компресси онном переломе тел позвонков первичным компрессионным фактором является смещенный позвонок или деформированный отрезок позвоночного канала и также костные фрагменты позвонка, которые создают переднюю компрессию спинного мозга.

3. В промежуточном периоде эти факторы обусловливают травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что может привести к нарушению васкуляризации спинного мозга образованию ишемических полостей.

Таким образом, в остром периоде повреждения спинного моз­га в зависимости от данных обследования возможны два вари-анта операции: задним доступом (ламинэктомия) и передним доступом с удалением смещенного тела позвонка.

Абсолютным противопоказанием к экстренной передней декомпрессии при осложненной травме позвоночника следует счи­тать случаи, когда у больных: а) при поступлении в стационар имеются симптомы поражения ствола мозга в сочетании с функ­циональным перерывом спинного мозга; б) клинически обнару­жен выраженный центромедуллярный синдром при отсутствии четких рентгенологических указаний на повреждение шейного отдела позвоночника («клиника без рентгенологии»), чему сопут­ствует обычно гиперэкстензионный механизм травмы.

Относительным противопоказанием к экстренному хи­рургическому вмешательству является быстрый (в пределах не­скольких часов) регресс неврологических симптомов.

Оперативный метод вправления и стабилизации в грудопоясничном отделе позвоночника при травматической болезни спин­ного мозга выходит за рамки только вправления сместившихся позвонков, так как при соответствующих показаниях и возник­шей необходимости позволяют осуществить ревизию позвоноч­ного канала и произвести необходимые манипуляции на его со­держимом (сшивание корешков, удаление мозгового детрита).

Положительный стабилизирующий эффект в этих случаях можно получить путем применения металлоконструкций типа дистрактора Харрингтона или металлических пластин. Фиксация проволокой является порочной методикой, так как не создает надежной стабильности вследствии ранних разрывов ее.

В тех случаях, когда речь идет о грудном отделе спинного мозга и поясничном утолщении, показана экстренная ламинэк­томия с целью проведения полноценной декомпрессии, отмыва­ния детрита, тщательной ревизии спинного мозга, сшивания ко­решков конского хвоста при их анатомическом дефекте.

Особенностью поздних хирургических вмешательств путем ламинэктомии являются обширность и радикальность их на любом уровне позвоночника. Конечной целью операции являются уст­ранение всех источников раздражения или сдавления спинного мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается бла­годаря разъединению всех спаек, вскрытия интрамедуллярных кист и мобилизации спинного мозга. В позднем периоде травмы любое оперативное вмешательство спинном мозге и его корешках, как правило, сопровождается менингомиелорадикулолизом, который может быть самостоятельной операцией, а иногда дополняется некоторыми элементами конструктивных операций (дренирование корешков кисты, трансплантация в дефект спинного мозга периферического нерва пластика межреберным нервом). Следует подчеркнуть, что менингомиелорадикулолиз дает определенный эффект в тех случа­ях когда хирург тщательно мобилизует спинной мозг и высво­бождает его из циркулярных спаек и спаек между мозгом, твер­дой мозговой оболочкой и костным скелетом. Эта задача в зна­чительной степени облегчается при использовании оптического увеличения и микрохирургических инструментов.

Остеохондропатии

Остеохондропатия встречается в основном у детей и юношей. Как правило, течение болезни благоприятное. Морфологически и патофизиологически остеохондропатия представляет собой асепти­ческий некроз губчатой кости, протекающий со своеобразными осложнениями в виде микропереломов и излечивающийся в ре­зультате репаративных процессов.

Остеохондропатия, или асептический некроз, является резуль­татом местных сосудистых расстройств, происходящих под дейст­вием факторов врожденного характера, обменного, инфекцион­ного, травматического и др. В развитии заболевания различают несколько стадий:

1. асептический некроз;

2. стадия компрессион­ного перелома;

3. стадия рассасывания;

4. стадия репарации;

5) конечная стадия, или стадия вторичных изменений.

Рентгенологически при остеохондропатии также наблюдается несколько стадий.

При остеохондропатии можно отметить незначительные функциональные нарушения, сопровождающиеся болями и ограничением движений в пораженном сегменте. Остеохондропатия протекает в течение нескольких лет. Часто наблюдается самоизлечение, хотя в дальнейшем развивается деформирующий артроз.

Лечение направлено на создание гиперемии в месте остеохондропатии путем бальнеофизиотерапевтических методов. Важно общеукрепляющее лечение (витамины, диета, режим).

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

Это наиболее часто встречающаяся (до 50 %) группа тяжелых повреждений таза. Они часто сопровождаются шоком и повреж­дением тазовых органов. Механизм травмы, как правило, непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со зна­чительной высоты и т. д. Разрыв симфиза может быть также результатом родовой травмы.

Повреждения переднего полукольца таза. Больные жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согну­ты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены -^ «положение лягушки» (симптом Волковича). При переломе вбли­зи симфиза и его разрыве бедра сведены и слегка согнуты; по­пытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. Пальпация в области лобка и седа­лищных бугров болезненна. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в сторо­ны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых костей иногда удается пальпировать промежуток между ними. При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лонного сочленения с возрастом меняется: так, в 18 лет она рав­на 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.

Лечение. При переломах переднего полукольца без сме­щения больного укладывают на щит в положении по Волковичу. С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постельного ре­жима 5—6 нед. Двусторонний перелом типа «бабочки» (перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабле­ния прямых мышц живота, прикрепляющихся к лобковым кос­тям. С этой целью под верхнюю половину туловища подклады­вают дополнительные подушки, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят допол­нительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4—5 кг на каждую ногу.

При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в противо­положные стороны, либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака подби­рают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.

Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после травмы, когда имеются статические нару­шения в виде «утинной походки». Во время операции обна­жают обе лонные кости. После сближения суставных концов со­членения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запиральных отверстий , или метал­лической пластиной . Рану зашивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в течение 6 нед.

Повреждения заднего полукольца. Изолированные поврежде­ния заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного сочле­нения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости) встречаются реже, чем переднего. При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению больного. Таз несколько по­вернут так, что больной лежит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечают болезненность в области повреждения' При разрыве крестцово-подздошного сочленения удается пальпи­ровать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на рентгенограмме в переднезадней проекции не удается выявить подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным ук­ладкам, поворачивая таз на 20° в противоположную сторону. Лечение. При изолированных повреждениях заднего по­лукольца проводят на щите в гамаке без перекрестной тяги. Срок постельного режима 8—9 нед. При повреждениях со сме­щением применяют репозицию скелетным вытяжением за ногу. В том случае, когда вправление скелетным вытяжением разры­ва крестцово-подвздошного сочленения со смещением не удается, показан артродез крестцово-подвздошного сочленения. К этой операции приходится прибегать и в поздние сроки после травмы, когда стойкие боли зависят от сохраняющегося смещения и трав­матического артроза крестцово-подвздошного сочленения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЕЦ (ПЕРЕЛОМ МАЛЬГЕНЯ)

Эта разновидность перелома с нарушением целостности тазо­вого кольца — наиболее тяжелое повреждение таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Самый частый механизм травмы — сдавление таза, реже падение с высоты и др. Механизм травмы всегда непрямой. Кроме болей в области перелома, отмечают резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, про­межности и паховой связки. При осмотре можно отметить асим­метрию половин таза, смещение одной из его половин вверх на 2—3 см. Смещение половины таза вверх определяют сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон. При боковом сдавлении или попытке развести половины таза, кроме резкого усиления болей в области перелома, отмечают подвижность половины таза.

Лечение. Основными компонентами лечения шока при этой группе повреждений являются внутритазовая анестезия и возме­щение кровопотери струйным, а затем капельным методом. При переломе без смещения больного укладывают на гамак без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4—5 кг на каждую ногу. При смещении половины таза вверх и кнутри груз скелет­ного вытяжения за ногу на стороне смещения увеличивают до 10—14 кг. Вытяжение за эту ногу проводят в положении отведе­ния. Срок постельного режима 10—12 нед.

ВЫВИХ И ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

Вывих ключицы происходит при разрыве связочного аппарата ключицы. Вывих грудинного конца ключицы происходит в основном под воздействием непрямой травмы.

Вывихи ключицы подразделяются на полные и неполные и находятся в прямой зависимости от степени повреждения связочного аппарата.

Диагностика. При предгрудинном вывихе определяется асимметрия ключично-грудинного сочленения. На стороне по вреждения внутренний конец ключицы выстоит над грудиной, выявляется укорочение надплечья. Особенно рельефно этот симптом выражен при за-грудинном вывихе. При пальпации можно опреде­лить западение в области ключично-грудинного со­членения. Движения в плечевом суставе огра­ничены из-за болей. Ле­чение вывиха грудинного конца ключицы, как пра­вило, хирургическое .

Вывих дистального кон­ца ключицы может быть надакромиальным, когда ключица смещается вверх от акромиального отрост­ка лопатки, и подакромиальным — при смеще­нии конца ключицы ниже акромиального отростка лопатки. Так как подакромиальный вывих встречается крайне редко, в дальнейшем мы рассмотрим только часто возникающий над-акромиальный вывих ключицы.

Для надакромиального вывиха характерно обязательное повреждение связочного аппарата. Дистальный конец ключицы фиксирован к лопатке двумя связками: акромиально-ключичной и ключично-клювовидной. В зависимости от повреждения этих связок различают полный и неполный вывих акромиального конца ключицы.

При неполном вывихе разрывается только акромиально-ключичная связка, а при полном — акромиально-ключичная и ключично-клювовидная связки. Клинически неполный вывих характеризуется незначительным выступлением наружного конца ключицы, локальной болезненностью в области сочленения при движениях и пальпации.

Характерными клиническими симптомами полного вывиха ключицы являются укорочение надплечья, ступенеобразное выстояние наружного конца ключицы, смещаемость его в перед-незаднем направлении, положительный симптом «клавиши», сущность которого состоит в том, что при надавливании на акромиальный конец ключицы он легко становится на свое место: если прекратить давление, то наружный конец ключицы подни­мется вверх, как клавиша, и занимает прежнее положение. Этот симптом следует проверять в сравнении со здоровой стороной. На 2—5-е сутки с момента травмы при тща­тельном осмотре можно заметить кровоподек в об­ласти дельтовидно-груд­ной борозды ниже клюво­видного отростка.

Данные рентгеногра­фического исследования обычно подтверждают диагноз. Рентгенограмму производят в переднезадней проекции, обязатель­но в вертикальном поло­жении больного. Особую ценность рентгенография имеет при проведении диф­ференциального диагноза между подвывихом и вы­вихом. В этих случаях следует делать симмет­ричные рентгенограммы обоих акромиально-ключичных сочленений

При сравнительной оценке рентгенограмм повреждённого и здорового надплечий обращают внимание на расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения, свидетельствующее о разрыве акромиально-ключич­ной связки. Кроме смещения суставных поверхностей наружного конца ключицы и акромиального отростка лопатки, для вывиха наружного конца характерно увеличение расстояния между клю­вовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы (более 0,5 см). Этот симптом является патогномоничным для разрыва клювовидно-ключичной связки, а следовательно, и пол­ного вывиха наружного конца ключицы.

Лечение. Вывих наружного конца ключицы вправляется легко. Для этого нужно после обезболивания сочленения 5—10 мл 1 % раствора новокаина согнуть руку в локтевом суставе под углом 90°, приподнять плечо кверху кзади и одно­временно другой рукой надавить на акромиальный конец ключи­цы. Вывих вправлен, однако удержать наружный конец ключицы во вправленном состоянии крайне трудно. В последнее время предложен ряд способов фиксации: стандартная шина ЦИТО, Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого. Повязка-«портупея» по Сальникову более жестко фиксирует лопатку и ключицу и способствует лучшему срастанию поврежденных связок. Первым этапом при ее наложении осуще ствляют фиксацию согнутого под углом 90° локтевого су­става к туловищу. Затем после вправления вывиха над наруж­ным концом ключицы наклады­вают по типу «портупеи» гип­совую лонгету, удерживающую лопатку и наружный конец ключицы с некоторым погру­жением. Концы лонгеты «пор­тупеи» проходят под турами повязки на грудной клетке и, загибаясь кверху, вгипсовываются в предыдущую. По мере ослабления натяжения повязку меняют. Больной нуждается в динамическом наблюдении, так как в точках опоры (наруж­ный конец ключицы, локтевой отросток) часто образуются пролежни. Как правило, в таких случаях происходит рецидив вывиха. Указанные методы могут быть применены при неполных вывихах. При полных вывихах ключицы показано хирургическое лечение, которое целесообразно лишь в первые 7 сут. С этой целью сшивают разорванную акромиально-ключичную связку, фиксируют акромиально-ключичное сочленение лавсаном или металлической спицей.

В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводя­щей шиной ЦИТО на срок до 4—5 нед. Со 2—3-го дня назнача­ют ЛФК для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов. На 5-й неделе шину заменяют повязкой с валиком в подмышеч­ной ямке. Металлический фиксатор удаляют через 6—7 нед с момента операции. Трудоспособность больных восстанавлива­ется, как правило, через 7— 8 нед.

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

Переломы ключицы могут произойти в ре­зультате непосредственного удара по ключице (прямой механизм травмы), но значи­тельно чаще перелом ключицы возникает при непрямом механизме травмы, т. е. по направлению оси ключицы, конца ключицы. При непрямом механизме травмы — падении на наруж­ную поверхность плечевого су­става, вытянутую руку, при сдавлении плечевых суставов с боков — силовая нагрузка распространяется вдоль оси S-образно изогнутой ключицы. Резкое сгибание ее приводит к перелому наиболее слабого участка — на границе между средней и наружной третью, т. е. в месте ее наибольшего изгиба. При прямом механиз­ме травмы характер перелома бывает оскольчатым, попереч­ным, косопоперечным. При не­прямом механизме травмы ча­ще встречаются косые и косо-поперечные переломы. Типич­ное смещение отломков чаще происходит при косых и косо-поперечных переломах. Центральный отломок в результате сокращения грудиноключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади. Наружный (периферический) отломок ключицы под воздействием массы конечности смещается вниз и кпереди. При поднадкостничных переломах у детей часто возникает деформация с углом, откры­тым книзу. При переломах наружного конца ключицы перифери­ческий отломок может остаться связанным с акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а сместившийся вверх цент­ральный отломок ключицы может имитировать вывих акро­миального конца ключицы.

В некоторых/случаях концами смещенных отломков могут повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожные покровы с переходом закрытого перелома в открытый.

Диагностика. Установление диагноза перелома ключи­цы не вызывает трудностей. Характерны жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений, особенно отведения и приподнимания руки из-за болей. Больной поддерживает руку за предплечье и прижимает локоть к груди. При осмотре в области перелома сравнительно часто определяется выражен­ная деформация (припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков). Верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Надплечье на стороне повреждения укорочено, надключичная ямка сглажена. Медиальный край лопатки и ее нижний угол вырисовываются в подкожной клетчатке. Расстояние от остистых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне.

Обследование больного заканчивают исследованием сосудов и нервов поврежденной конечности и рентгенографией.

Лечение. Метод лечения переломов ключицы в основном определяется характером перелома. Лечение поднадкостничных переломов по типу «зеленой ветки» и переломов без .смещения отломков проводят фиксирующими повязками. Срок иммобили­зации у детей от 2 до 3 нед, у взрослых — до 4 нед. Перед нало­жением повязки место перелома обезболивают 10—15 мл 1—2 % раствора новокаина. При переломах ключицы со смещением отломков необходимо после обезболивания места перелома 15—20 мл 1—2 % раствора новокаина произвести вправление отломков. Для этого больного усаживают на табурет, наклоняя его голову в сторону повреждения. Ассистент, упираясь коленом в межлопаточное пространство или в угол лопатки, кладет обе руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади кнаружи и слегка вверх. В таком положении хирург сопостав­ляет отломки. Обычно это не вызывает затруднений, однако удержать отломки в нужном положении чрезвычайно сложно, несмотря на то что предложено более 250 методов фиксации. Хороший эффект при лечении переломов ключицы, сопровож­дающихся угловой деформацией, дает рамка Чижина. Наиболее удачной для консервативного лечения переломов ключицы явля­ется шина Кузьминского, которая позволяет удер­живать плечевой пояс в приподнятом и максимально отведенном положении.

При сочетанных повреждениях, требующих длительного постельного режима, больного укладывают на край кровати с жестким матрацем или под лопатку и межлопаточное простран­ство кладут жесткую подушку, рука свисает с кровати вниз и кзади. Спустя сутки под локтевой сустав подставляют табурет­ку с валиком. В таком положении больной находится 2-3 нед. Оперативное лечение переломов ключицы имеет определенные показания, которые делят на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются:

— открытый перелом;

— закрытый перелом ключицы, осложнившийся ранением сосудисто-нервного пучка;

— сдавление нервного сплетения;

— оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости стоя­нием отломков и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка;

— опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка;

— различные виды интерпозиции (костная, надкостничная).

К относительным показаниям относится невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной, действующей на плечевой пояс в каком-либо направлении (разведение, приподнимание).

Чаще интрамедуллярный остеосинтез ключицы производят ретроградным методом. В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на 4—5 нед или торакобра-хиальной повязкой. Трудоспособность восстанавливается через 172—2 мес.

ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА

Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встреча­ющихся деформаций опорно-двигательного аппарата, составля­ющая свыше 3 % всех ортопедических заболеваний.

Односторонний вывих бедра встречается в несколько раз чаще, чем двусторонний (7:1), причем у девочек чаще, чем у маль­чиков.

Дисплазия тазобедренного сустава. Является пороком разви­тия вертлужной впадины (ее уплощение, недоразвитие головки бедренной кости и окружающих ее мышц, а также патология свя­зочного аппарата и капсулы сустава). Считают, что вывихивание головки из впадины происходит еще во внутриутробном периоде. Ребенок рождается с растяну­той капсулой тазобедренного сустава, вследствие чего головка бедра легко выскальзывает из впадины при сведении ножек и так же легко входит в нее при отведении их. Неправильное развитие вертлужной впадины и проксимального отдела бедра обусловлено в основном отсутствием правильного соотношения между ними.

При врожденном вывихе бедра отмечается дисплазия тазо­бедренного сустава и прежде всего вертлужной впадины. Она плоская, полость ее заполняется разросшейся жировой тканью, вследствие чего головка бедра легко выскальзывает из впадины. При дисплазии тазобедренного сустава ядро окостенения бедра всегда меньше, чем в норме. Форма головки бедра изменяется параллельно нарастанию степени вывиха, становится овальной и теряет округлость. При полном вывихе в подвздошной кости образуется новая впадина на месте упора головки, в связи с чем на ней деформируется хрящевой покров. Круглая связка исчеза­ет вследствие механических факторов или становится растянутой и утолщенной.

Параллельно описанным нарушениям происходит изменение шеечно-диафизарного угла (вальгусная деформация шейки бед­ра). Если происходит поворот головки, шейки и диафиза бедра больше чем на 10°, говорят об антеторсии, если в повороте кпереди участвуют только головка и шейка бедра — об антеверсии, в слу­чае поворота кзади — о ретроверсии.

Происходят также изменения в суставной сумке, связках, мышцах. Так, в результате врожденного вывиха бедра суставная сумка претерпевает значительные изменения: она растянута, истончена.

При высоком вывихе бедра сухожилие подвздошно-пояснич-ной мышцы изменяет направление и сдавливает сумку, в резуль­тате чего она приобретает форму песочных часов.

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих) — самая незначительная степень нарушения в области это­го сустава. Характеризуется скошенностью вертлужной впадины, иногда поздним появлением ядра окостенения в головке и выра­женной антеторсией. При предвывихе головка еще центрирована в суставе.

Подвывих бедра. На фоне дисплазии сустава головка бедра смещается кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба, оставаясь в суставе. Однако в этом случае центр головки не соответствует центру вертлужной впадины.

К основным симптомам врожденного вывиха бедра относятся:

1. Симптом соскальзывания, или «щелчка» (симптом Марк­са — Ортолани). Ножки ребенка сгибают в коленных и тазобед­ренных суставах, I пальцы располагают на внутренней поверх­ности бедра, кончик III пальца фиксирует большой вертел. Этот симптом выявляют двояко: в первом случае производят вправле­ние головки бедра в сустав, во втором — ее вывихивание. Прово­дят тягу по оси бедра и отведение ножек ребенка, III пальцем подталкивают большой вертел в сторону вертлужной впадины. При наличии вывиха происходит его вправление, сопровождаю­щееся щелчком, который врач ощущает рукой. Во втором случае давление по оси бедра осуществляют с приведением бедра. Этот симптом считается патогномоничным для предвывиха и явля­ется абсолютным показанием к началу лечения. 2. Ограничение отведения бедра 3. Асимметрия ягодичных складок. 4. Укорочение нижней конечности. 5. Наружная ротация нижней конечности.

При этом необходимо учитывать медиальные и латеральные выступы шей­ки бедра, взаимоотноше­ния верхнего конца бедра и вертлужной впадины. «Триада Путти»: повы­шенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины и позднее появление ядра окостенения. По схеме Путти перпен­дикуляр, опущенный из самой медиальной точки шейки бедра на горизонтальную У-линию, соединяющую оба У-образных хряща, в норме делит крышу вертлужной впадины пополам. При врож­денном вывихе точка пересечения смещается кнаружи.

У детей старше года диагно­стика врожденного вывиха бедра не представляет больших за­труднений. Прежде всего при наличии врожденного вывиха бед­ра (особенно двустороннего) дети делают первые шаги намного позднее, чем здоровые (к 14 мес). При одностороннем вывихе появляются неустойчивая походка, хро­мота; при двустороннем вывихе — пере­валивающаяся походка («утиная»).

Симптом Тренделенбурга: если ребе­нок на одной ноге, а другая согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, то при стоянии на здоро­вой ноге средняя и малая ягодичные мышцы удерживают таз и на стороне приподнятой ноги поднимается одноимен­ная половина таза — отрицательный симп­том Тренделенбурга. При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра средняя и малая ягодичные мышцы вследствие их недостаточности не могут удерживать таз в горизонтальном положении. При этом таз наклоняется в здоровую сторону, опускается ягодичная складка той же стороны, а сам ребенок компенсаторно наклоняется в больную сторону — поло­жительный симптом Тренделенбурга.

При ощупывании бедренного треуголь­ника кнутри от сосудистого пучка в слу­чае врожденного вывиха головка бедра не определяется. Определенное клиническое и прогностическое значение имеет возможность проследить за степенью фиксации головки и сумки к тазовой кости, для чего при фиксированном тазе производят ручное вытяжение за дистальный конец бедра. Основное значение не только для установления диагноза, но и для выбора метода лечения имеют данные рентгенологичес­кого обследования: снимки нужно делать в положении стоя и лежа (особенно при выборе метода лечения). Рентгенограммы, снятые в среднем положении конечности и внутренней ротации, позволяют сделать вывод об антеверсии.

Дифференциальную диагностику при врож­денном вывихе бедра надо проводить между варусной Мнение о возможно раннем лечении врожден­ного вывиха бедра в на­стоящее время получило всеобщее признание. Кон­сервативное и оператив­ное лечение этой патоло­гии можно разделить на несколько этапов.

Лечение врожденного вывиха бедра в первые не­дели жизни ребенка. Начинать его следует еще в родильном доме.. Применяют широкое пеленание:. В поликлинике ребенка ставят на диспансерный учет у ортопеда. Родителей обучают приемам ЛФК, которая сводится в основном к отведению ножек, согну­тых в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола, вращательным движениям бедра с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведенных ножках. Упражнения следует делать 6—7 раз в сутки (при каждом пеле­нании ребенка), по 15—20 упражнений в один сеанс.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава в первые недели жизни ребенка сводится к следующим мероприятиям. Наклады­вают отводящую шину ЦИТО (рис. 265), назначают противо-рахитическое лечение, ЛФК, массаж. Лечение на шине продол­жается 4—6 мес с нагрузкой на ногу не раньше 1 года (после рентгенологического контроля) при амбулаторном наблюдении

до 5-летнего возраста.

Лечение вывиха бедра в первые недели жизни начинают с применения шин, придающих согнутым в коленных суставах ножках положение отведения. Предложено несколько видов шин для лечения.

Вправление вывиха бедра должно быть постепенным, а по­вязка или шина — обеспечивать движения в тазобедренном сус­таве, т. е. лечение должно быть функциональным.

Разработана методика функционального лечения врожденного вывиха бедра в повязке-кроватке, изготовленной из полиэтилена

Оперативное лечение врожденного вывиха бедра. Хирургическое вмешательство при врожденном вывихе бедра в настоящее время показано в 2-летнем возрасте, а при невправимости его можно оперировать, начиная с 1-го года жизни.

Показания к открытому вправлению: 1) невозможность про­извести закрытое вправление вследствие анатомических измене­ний в тазобедренном суставе (большое смещение головки — задний высокий вывих, резкие изменения угловых величин проксимального конца бедра, уплощение впадины и недоразвитие «крыши»), 2) релюксация после закрытого вправления, 3) диаг­ностирование вывиха позже 2-летнего возраста.

Все виды хирургического лечения при врожденном вывихе бедра можно разделить на следующие группы: а) открытое вправление вывиха, б) открытое вправление в сочетании с рекон­структивными операциями, в) операции на подвздошной кости, г) паллиативные вмешательства.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра может быть осуществлено простым вправлением при хорошо сформированной головке и впадине или перед вправлением производят углубле­ние вертлужной впадины. Головку бедренной кости вывихивают в рану, иссекают ткани и хрящевой козырек, кото­рые мешают вправлению. Если операцию проводили без отсечения большого вертела, гипсовую повязку накладывают на 2—3 нед. После удаления хрящевого покрова вертлужной впадины показана пластика сустава. Когда головка недостаточно центри­рована (антеверсия), открытое вправление необходимо сочетать с деротационной остеотомией.

Реконструкцию верхнего края вертлужной впадины без вскрытия сустава с образованием навеса (по Кенигу) применяют при дисплазии тазобедренного сустава и подвывихе головки, когда она центрирована в вертлужной впадине. Задача опера­ции — дать надежный упор головке бедренной кости и преду­предить подвывих тазобедренного сустава.

Бифуркацию (или вилкование) проводят у больных с остаточ­ными явлениями после врожденного вывиха в тазобедренном суставе, нелеченых или лечившихся с неудовлетворительными результатами. Операция может быть применена у больных стар­ше 30 лет. Цель операции — создание упора на тазовую кость — достигается тем, что выше и ниже места остеотомии в бедренную кость вбивают длинные металлические стержни. Перекрещиваясь под нужным углом, они создают необходимый для упора угол в бедренной кости, а наложенная гипсовая повязка позволяет прочно удерживать их на срок, необходимый для консолидации.

В последнее время большое распространение, особенно в отно­шении детей раннего* возраста, при лечении врожденного вывиха бедра получили внесуставные операции на подвздошной кости.

Полная остеотомия таза в области основания подвздошной кости по Киари производится при подвывихе, хорошо выраженной крыше вертлужной впадины и дисплазии тазобед­ренного сустава. После обнажения нижней части вертлужной впадины рассекают ее в горизонтальном направлении долотом или пилой Джильи. При отведении бедра головка, находящаяся на уровне впадины, смещается вместе с дистальной частью подвздошной кости и впадиной кнутри и покрывается костным навесом из сместившейся подвздошной кости. При антеверсии в дополнение к остеотомии таза следует проводить подвертель-ную деротационную остеотомию бедра. После проведенной опе­рации кокситную повязку с распоркой накладывают на срок до

2 мес.

Предложено рассекать подвздошную кость в ее основании, а в распил между отломками вставлять треугольный костный аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости — опера­ция Солтера. Эта операция показана при скошенной крыше вертлужной впадины, так как после вмешательства дис-тальный фрагмент подвздошной кости принимает более наклон­ное кнаружи положение и головка бедренной кости накрывается

подвздошной костью.

При надацетабулярном врожденном вывихе, когда имеется хорошо сформированный неартроз и головка бедра получает хорошую опору в новой суставной впадине, отсутствуют лордоз и контрактуры, показано низведение большого вертела вместе с ягодичными мышцами на 3—5 см ниже своего места (операция Во-Лями). Фиксируют вертел к бедренной кости штифтом, гвоз­дем, проволокой и др. После операции исчезает симптом Тренделенбурга и больные перестают хромать. После лечения врожден­ного вывиха бедра больные должны находиться на диспансерном учете до 20-летнего возраста. Следует учитывать, что в период наступления полового созревания может прогрессировать подвы­вих, который в клиническом отношении проявляется спустя не­сколько лет. В течение всего периода наблюдения показаны ЛФК и плавание.

Поперечно-распластанная стопа и отклонение I пальца кнаружи. В происхождении поперечного плоскостопия , кроме мышц стопы и межкостной фасции, основную роль играет подошвенный апоневроз, поэтому поперечную распластан-ность стопы следует считать проявлением недостаточности связочного аппарата. Поперечную распластанность у взрослых нужно рассматривать как необратимую деформацию, так как до сих пор неизвестны средства, эффективно восстанавливающие функцию связочного аппарата, подвергающегося статической нагрузке.

В норме при ходьбе максимальное давление приходится на I плюсневую кость, минимальное — на IV—V кости; при поперечном плоскостопии характерны резкое снижение давления на головку I плюсневой кости и увеличение нагрузки на головки средних плюсневых костей. Основная нагрузка приходится на головку I плюсневой кости: 50 % массы тела человека. При поперечном плоскостопии нагрузка достигает 14 %.

В случаях поперечного плоскостопия I плюсневая кость поворачивается вокруг продольной оси и приподнимается вверх. Средние плюсневые кости остаются на месте. При отклонении I плюсневой кости сесамовидные кости определяются в межкостном промежутке, т. е. происходит вывих в плюснесесамовидном суставе.

Изолированное отклонение I пальца по отношению к I плюсневой кости составляет около 10°, V пальца — 5°. Различают следующие степени hallux valgus

I степень—отклонение I пальца на 15°, V пальца—на 7—8°;

II степень—отклонение I пальца до 20°;

III степень — отклонение I пальца кнаружи более чем на 30°.

Клиника. Основным симптомом при отклонении 1 пальца кнаружи являются боли, особенно при ношении обуви, возникающие в головке I плюсневой кости вследствие давления. Типично наличие бурсита в области головки I плюсневой кости, характеризующегося покраснением и припухлостью, часто с наличием синовиальной жидкости.

Лечение. При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций. В более легких случаях (I степень) можно подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Теплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры уменьшают боли.

В настоящее время предложено более 150 способов оперативного лечения при отклонении I пальца кнаружи . Наибольшее распространение при незначительно выраженном плоскостопии и отклонении 1 пальца с наличием экзостоза на внутреннем крае головки 1 плюсневой кости и бурсы получила операция по Шеде (I—II степень). Хотя патология стопы при этой операции не устраняется, больные чувствуют облегчение и могут носить нормальную обувь.

После удаления головки I плюсневой кости полностью теряется опорность на I плюсневую кость, поэтому показания к данной операции ограничены.

Из методов, предложенных для устранения отклонений II— III степени I пальца кнаружи, применяют апробированное многими хирургами сочетание следующих вариантов операций: 1) удаление костно-хрящевых разрастании по медиальному краю головки I плюсневой кости (по Шеде); 2) резекция основания прокси-мальной фаланги I пальца (по Брандесу); 3) остеотомия основания 1 плюсневой кости с введением костного клина для правильной установки этой кости (отклонить кнаружи!); 4) перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально; 5) образование подошвенной поперечной связки аллотканью или с помощью пластики лавсановой лентой, которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и завязывают на подошвенной стороне, оставляя тыльную поверхность свободной (модификации способа Куслика).

В некоторых случаях все элементы описанной операции сохраняются, кроме резекции основания проксимальной фаланги I пальца и некоторых модификаций операций на проксимальном конце I плюсневой кости. Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава сроком на 8 нед.

ДЕФОРМАЦИИ СТОП

Плоскостопие.

По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую.

Врожденное плоскостопие установить раньше 5—б лет нелегко. так как у всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы. Однако приблизительно в 3 % всех случаев плоскостопия плоская стопа бывает врожденной.

Травматическое плоскостопие — последствие перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.

Паралитическая плоская стопа — результат паралича подошвенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (последствие полиомиелита).

Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы.

Статическое плоскостопие, встречающееся наиболее часто (82,1 %), возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.

К внутренним причинам, способствующим развитию деформаций стоп, относят также наследственно-конституциональное предрасположение, к внешним — перегрузку стоп.

Причины развития статического плоскостопия могут быть различны: увеличение массы тела, работа в положении стоя, уменьшение силы мышц при физиологическом старении, отсутствие тренировки у лиц сидячих профессий и др.

Уплощение свода стопы может возникнуть вследствие избыточного вращения ее сегментов вокруг поперечных осей, проходящих ориентировочно через сустав Шопара, ладьевидно-клиновидный и лисфранковский суставы; ослабление связочного аппарата, суставов и мышц может привести к понижению высоты продольных сводов.

Диагностика. Хотя при внешнем осмотре и определяют наличие плоскостопия, однако это возможно при тяжелых, запущенных случаях, когда имеется также вальгусное положение пятки

Для более точного определения плоской стопы существует ряд методов. В частности, применяя метод Фридлянда (подометрический), измеряют циркулем высоту стопы, т.е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют по измерительной линейке. После этого измеряют длину стопы: расстояние от кончика I пальца до задней округлости пятки. Зная обе величины (в миллиметрах), умножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индексом. Индекс нормального Свода колеблется в пределах 31—29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод (плоскостопие), ниже 25 — на значительное плоскостопие.

Однако точнее установить плоскостопие можно, зная величину высоты свода от пола до мягких тканей свода стопы. Для этого применяют плантографию — получение отпечатков стоп (нанесение на подошву красящих веществ: раствора синьки, голландской сажи, танина и др.), и более усовершенствованные методы — получение зеркального изображения соприкасающихся с плоскостью стопы участков подошвы.

Для статического плоскостопия характерны определенные болевые участки: 1) на подошве, в центре свода и у внутреннего края пятки; 2) на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями, 3) под внутренней и наружной лодыжками; 4) между головками предплюсневых костей; 5) в мышцах голени вследствие их перегрузки; 6) в коленном и тазобедренном суставах в результате изменения биомеханики; 7) в бедре из-за перенапряжения широкой фасции; 8) в области поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза. Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы становятся пастозными, в области наружной лодыжки появляется отечность.

Для выраженного плоскостопия типичны следующие признаки:

стопа удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость обрисовывается

сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Иногда ограничен объем движений во всех суставах стоп.

Рентгенологические методы подтверждают и уточняют данные, полученные при других исследованиях. Для определения степени плоскостопия и положения костей стопы лучше и правильнее производить рентгенограммы стоя (в нагрузке). На рентгенограммах в боковых проекциях определяют, какие кости уплощают продольный свод и взаиморасположение головок костей.

Дифференциальную диагностику статического плоскостопия проводят между подагрой, ахиллобурситом, хроническим мышечным ревматизмом, шпорами пяточной кости, туберкулезом стопы, болезнью Келера, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, вторичными ишиалгическими болями.

Профилактика. Необходимо выработать правильную походку: избегать разведения носков при ходьбе. Лицам, профессия которых связана с длительным стоянием, рекомендуется параллельная установка стопы и время от времени отдых на наружных краях супинированных стоп. В конце рабочего дня рекомендуют теплые ванны с последующим массажем свода стопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют специальные приемы: ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цыпочках, прыжки, подвижные игры.

Очень важно ношение обуви, хорошо подобранной по ноге. Медиальный край ботинка должен быть прямым, чтобы не отводить кнаружи I палец, носок — просторным. Высота каблука должна быть 3—4 см, подметка — из упругого материала.

Для профилактики плоскостопия или облегчения болевых ощущений предложено большое количество вкладных приспособлений и специальной обуви. При менее сложных деформациях следует применять стельки (пробковые, пластмассовые или металлические). При сложных деформациях необходимо изготовление обуви или ортопедических стелек по гипсовым слепкам.

Лечение. При тяжелых формах плоскостопия, вызывающих постоянные сильные боли, показано оперативное лечение, которое часто проводят после наложения ряда редрессирующих повязок на стопу в положении коррекции на 2—3 нед. Если еще возможно придание стопе правильного положения, применяют пересадку сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к надкостнице, а дистальный конец длинной малоберцовой мышцы подвешивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Операцию сочетают с тенотомией пяточного сухожилия. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой на 4—5 нед.

При костных изменениях, когда невозможна коррекция стопы, прибегают к операциям на костях стопы: клиновидной или серповидной резекции таранно-пяточного сустава, выбиванию клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Костные операции более эффективны, так как пересаженные мышцы неспособны долго выдерживать статическую нагрузку на стопу, После операции накладывают гипсовую повязку на 4—5 нед.

Классификация опухолей костей

В настоящее время опубликовано свыше 50 классификаций костных опухолей. В данной лекции мы не будем углубляться в этот раздел, а рассмотрим те из них, которые получили наибольшее признание в нашей стране Это, прежде всего, классификация, предложенная Т.П. Виноградовой (1962-1973 гг.). Она различает:

1.Первичные опухоли костной системы - доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся как из скелетогенных тканей, так и других тканевых элементов кости.

2. Процессы, пограничные с опухолевыми (фиброзная дистрофия, деформирующая остеодистрофия Педжета, хондроматоз костей и др. процессы диспластического характера, которые по ряду биологических, клинических и патологоанатомических признаков близко стоят к опухолям.

3. Метастатические формы различных опухолей.

В институте онкологии им. Н.Н. Петрова применялась довольно простая рабочая клинико-рентгенологическая группировка опухолей:

1.Первичные опухоли - а) доброкачественные (остеома, остеохондрома, хондрома, остеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома); б) злокачественные (остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома).

2.Вторичные опухоли: а)метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости; б) опухоли, прорастающие внутрь кости из окружающих мягких тканей.

В дальнейшем в ортопедии появилась классификация М.В. Волкова. Так, М.В. Волков разделяет опухоли костей по их течению на три основные формы: доброкачественные, злокачественные и пограничные. Каждая из этих групп в свою очередь делится на хрящевые, костные и смешанные.

Следует отметить, что в практической медицине произошло разделение интересов. Так, злокачественные опухоли изучаются онкологами, а доброкачественные - ортопедами-травматологами.

Доброкачественные опухоли- Боли отсутствуют или незначительные , растут медленно, достигают иногда очень больших размеров, не метастазируют, обладают оппозиционным ростом, раздвигают окружающие ткани, часто окружены капсулой, прогноз благоприятный .

Лечение доброкачественных опухолей, как правило, хирургическое, заключающееся в сегментарной или краевой резекции пораженного сегмента. В отдельных случаях (гемангиома )эффективна рентгенрадиотерапия. При злокачественных опухолях сочетают ампутации, экзартикуля ции и лишь иногда, сегментарные резекции с химиотерапией и рентген радиотерапией.

РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРОЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО И КОЛЕННОГО СУСТАВОВ (БОЛЕЗНЬ КЕНИГА)

Этот вид остеохондропатии представляет собой некроз неболь­шого участка суставного эпифиза, и при его отделении возникает «суставная мышь». Заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте 15—30 лет.

Клиника. Если не произошло отделение участка эпифиза, подвергающегося некрозу, картина весьма скудная: незначительные боли, особенно при надавливании на мыщелок бедра или головку бедренной кости. Нередко наблюдается выпот в суставе. Позднее при отделении участка кости возможна блокада сустава.

Дифференциальную диагностику проводят между хондроматозом сустава, разрывом мениска.

Лечение. При отделении костного фрагмента его удаляют хирургическим путем. В некоторых случаях возможно оперативное вмешательство при неотделившемся костном фрагменте, хотя это обстоятельство представляет определенную трудность с точки зрения поиска костного секвестра, так как он прикрыт суставной хрящевой поверхностью.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

(БОЛЕЗНЬ ОСГУДА — ШЛАТТЕРА)

Болеют чаще мальчики в возрасте 14— 15 лет. Поражение обычно одностороннее. Рентгенологически отмечают неправильные и неясные контуры эпифизов бугристости большеберцовой кости, ее фрагментирование.

Клиника. В области бугристости — боли спонтанного характера, усиливающиеся при надавливании на бугристость и при сгибании коленного сустава, локальная отечность мягких тканей в области бугристости. Заболевание продолжается иногда больше 1 года. В этот период необходимо ограничить занятия физкультурой, особенно тем видом, когда происходит значительное напряжение прямой мышцы бедра (прыжки), так как может наблюдаться отрыв бугристости вместе со связкой.

Лечение. Назначение физиотерапевтических и бальнеологических процедур (озокерит, парафин и др.). При значительной и длительной фрагментации бугристости большеберцовой кости и наличии постоянных болевых ощущений показана операция: фиксация бугристости к большеберцовой кости костным трансплантатом.

СПОНДИЛОАРТРОЗ

Спондилоартроз (деформирующий артроз суставов позвоноч­ника), как правило, является результатом статических рас­стройств при остеохондрозе позвоночника или сколиозе. Кроме того, он может возникать при возрастных диффузных пораже­ниях суставов. Сочетание остеохондроза и артроза межпозвон­ковых суставов ведет к уменьшению вертикального и горизон­тального размеров межпозвонкового отверстия. Это наиболее опасно при локализации процесса в шейном отделе позвоночника.

Спондилоартроз грудного отдела позвоночника является зако­номерным признаком старения. В результате артроза реберно-позвоночных суставов нарастает ригидность грудной клетки и грудного отдела позвоночника. Артроз межпозвонковых суставов в поясничном отделе позвоночника наблюдается также при анома­лиях развития: незаращении дужек позвонков, спондилолистезе, тропизме суставных отростков. Основной же его причиной, как было указано выше, являются остеохондроз и сколиоз.

Клиника. Картина спондилоартроза чаще маскируется проявлениями основного заболевания. Для спондилоартроза ти­пичны локализация болей в паравертебральных точках на уровне поражения, рефлекторное напряжение мышц-изгибателей туло­вища, ограничение подвижности позвоночника. Динамика болево­го синдрома такая же, как при остеоартрозах крупных суставов. Боли уменьшаются после непродолжительного движения и вновь появляются (усиливаются) при длительной физической нагрузке. Решающая роль в диагностике принадлежит спондилографии в трех проекциях: прямой, боковой и в ³/₄ со стороны наибольшей болезненности.

Лечение. Должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. При спондилоартрозе ортопедическиен мероприятия проводятся с целью уменьшения статической и динамической нагрузок: рекомендуют внешнюю иммобилизацию полу­жесткими корсетами из поливика, ношение пояса штангиста с обязательным периодическим массажем мышц спины. Для купи­рования болей широко применяют электрические токи малой силы (аппараты типа «Дельта», «Миоритм» и др.), анальгетики, электрофорез новокаина, гидрокортизона, лидазы. При подвыви­хах в межпозвонковых суставах, что бывает при деформирующих спондилоартрозах с болевой картиной, хороший лечебный эффект дает мануальная терапия.

Классификация сколиотической болезни:

По времени возникновения - врожденные и приобретенные. Для врожденного сколиоза описывают особенности: редко обнаруживается до пятилетнего возраста, локализуется преимущественно в переходных областях: пояснично-крестцовом, пояснично-грудном, шейно-грудном, захватывает небольшое количество позвонков и чаще всего имеет небольшой радиус искривления, имеет малую наклонность вызывать компенсаторные деформации, имеет умеренную тенденцию к торсии.

Врожденные сколиозы могут возникать:

1 В результате аномалий развития тел позвонков (расщепление тел, клиновидные поллупозвонки, платиспондилия, микроспондилия, спондилолиз, спондилолистез.

2 Аномалии смешанного типа: синдром Клиппель-Фейля, врожденныйсиностоз, деформация Шпренгеля и пр.

3 Аномалии числа позвонков.

По этиологии:

Приведу две классификации: Кобба и Казьмина с соавт.

Классификация Кобба:

1 группа - сколиозы миопатического происхождения, в том числе и рахитический сколиоз;

2 группа - сколиозы неврогенного генеза (нейрофиброматоз, сирингомиэлия, церебральный паралич, полиомиэлит, радтикулиты и пр.

3 группа - сколиозы из-за аномалий развития скелета (диспластические);

4 группа - сколиозы, связанные с торакальным синдромом (после торакопластики, ожогов, адгезивные процессы в плевральных полостях и пр.),

5 группа - идиопатические сколиозы (неустановленная причина).

Классификация Казьмина, Кона и Беленького:

1 группа - сколиозы на основе диспластического синдрома или дискогенный сколиоз;

2 группа - гравитационные сколиоз (миогенная контрактура, ,рубцы туловища, перекос таза и пр.

3 группа - сколиоз на почве миогенных нарушений.

Известны и другие, классификации сколиотической болезни. Так, М. О. Фридланд (1944) делит сколиозы на врожденные, рахитические, школьные, профессиональные, функциональные, травматические, рубцовые, паралитические, сирингомиэлитические, рефлекторно-болевые (антальгические).

Сколиозы делят на простые (имеющие одну дугу) и сложные (две или три дуги). При этом выделяют первичную дугу и вторичную (ые) -компенсаторную (ые).

По протяженности: тотальные и частичные. S-образный сколиоз. Представляет определенный интерес деление сколиоза на структурный и неструктурный (например, антальгический).

По степени выраженности деформации. В. Д. Чаклин (1965) выделяет 4 степени сколиотической болезни:

1 - небольшие боковые отклонения позвоночника и торсия. Первичная дуга искривления менее 10 градусов. Особенность - при разгрузке дуга почти полностью исчезает. Прямая рентгенограмма лежа часто не показательна. Возможны ошибки интерпретации рентгеновских данных.

2 - значительное отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, торсия тел, клиновидная деформация тел на вершине дуги, угол первичной дуги искривления - 21-30 градусов. Реберный горб, мышечный валик, дуга при разгрузке не исчезает;

3 - выраженная стойкая деформация, большой реберный горб, деформация грудной клетки, первичная дуга искривления 40-60 градусов, тела позвонков клиновидно деформированы на значительном протяжении дуги.

4 - обезображивающая деформация туловища, деформация таза, передний и задний реберные горбы, выраженная деформация тел позвонков, спондилез, первичная дуга искривления 61-90 градусов.

Ранние клинические признаки сколиотической болезни.

- асимметрия надплечий,

- отклонения линии остистых отростков от средней линии,

- асимметрия высоты стояния лопаток и асимметрия расстояний между углом лопаток и линией остистых отростков,

- асимметрия "поясничных" треугольников,

- мышечный "валик",

- асимметрия расположения крыльев подвздошных костей.

Рентгендиагностика и чтение рентгенограмм.

Рентгенография в положении стоя и лежа.

Признаки первичной дуги искривления: структурные изменения более выражены, первичная дуга более стабильна, тело часто отклонено в сторону вершины первичной дуги искривления (при неуравновешенных сколиозах).

Определение дуги искривления по Фергюссону: определяют положение трех точек - центры ниже- и вышележащего интактных позвонков, третья -в центре тела вершины искривления. Точки соединяются прямыми линиями, угол между ними измеряется транспортиром.

Определение искривления позвоночника по Коббу (точнее - Липману-Коббу, 1935). По верхнему краю верхнего нейтрального позвонка и по нижнему краю нижележащего позвонка проводятся линии, к которым в стороне от позвоночника восстанавливаются перпендикуляры до их взаимного пересечения. Тупой угол (при умеренных степенях искривления) - угол Кобба. Смежный с ним угол - угол искривления, который стал исчисляться более поздними исследователями.

Прогноз.

Прогноз определяется по следующим данным:

- ранний (7-10 лет) сколиоз - большая вероятность прогрессирования,

- критический угол искривления (более 20 градусов) в сочетании с ранним возрастом (12-14 лет),

- быстрое прогрессирование, констатированное рентгенограммами в динамике (более 5 градусов за 6 месяцев),

- рентгеновские тесты: тест Риссера - появление ядер окостенения крыльев подвздошных костей и закрытие ростковой зоны. Закрытие ростковой зоны

хороший прогностический признак, наличие признаков Риссер 1-3 признак опасности прогрессирования. Обычно признак Риссера-4 появляется в возрасте 16-20 лет. расширение межпозвонковых щелей на вогнутой стороне искривления; остеопороз тел позвонков (Мовшович, 1969).

локализация искривления - грудная локализация первичной дуги прогноз хуже.