Владивостокский Государственный

Медицинский Университет Кафедра профессиональных болезней вгму

Зав. кафедрой:д.м.н. О.О.Коновка

Преподаватель: к.м.н.,д,оцент Л.В.Куколь

История болезни.

фио.

Клинический диагноз

Основной: Вибрационная болезнь II ст. Хроническая свинцовая и ртутная интоксикация. Вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени смешанного генеза (вибрация и физическое перенапряжение верхнего плечевого пояса; контакт с отравляющими веществами);ДОА межфаланговых суставов кистей; хронический субатрофический фарингит вне обострения.

Сопутствующий: Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника.

Начало курации: 13.12.2002 Выполнил: студент 502 гр. Л/ф

Окончание курации:18.12.2002 Ананьев А.В.

Владивосток 2002 год. Паспортная часть

1. Наименование лечебного учреждения: Медико-санитарная часть работников строительной отрасли Приморского Края.

2. Кем направлен больной: МСЧ-98 п. Большой Камень.

3. Дата поступления: 10.12.2002

4. Дата выписки:

5. Ф.И.О. фио

6. Пол: женский

7. Год и месяц рождения: 21.09.53.

8. Национальность: русская

9. Место жительства: Большой Камень.

10. Место работы: завод «ЗВЕЗДА»

11. Название цеха: № 17.

12. Основная профессия: судовой маляр

13. Стаж работы по основной профессии: 25 лет

14. Трудовой стаж: 25 лет

15. Инвалид III группы с 1995 года

16. Причина инвалидности: Вибрационная болезнь II ст.

17. Диагноз направившего учреждения: Вибрационная болезнь II ст.

18. Диагноз при поступлении: Вибрационная болезнь II ст

19. Диагноз клинический: Вибрационная болезнь II ст. Хроническая свинцовая и ртутная интоксикация. Вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени смешанного генеза (вибрация и физическое перенапряжение верхнего плечевого пояса; контакт с отравляющими веществами);ДОА межфаланговых суставов кистей; хронический субатрофический фарингит вне обострения.

20. Диагноз при выписке: Вибрационная болезнь II ст. Хроническая свинцовая и ртутная интоксикация. Вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени смешанного генеза (вибрация и физическое перенапряжение верхнего плечевого пояса; контакт с отравляющими веществами);ДОА межфаланговых суставов кистей; хронический субатрофический фарингит вне обострения

21. Сопутствующие: Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника.

22. Осложнения: нет.

Жалобы: Больная жалуется на нарушение речи, координацию движений. Больную беспокоит одышка при физической нагрузке, при контакте с пылью, при запахе духов; кашель сухой, возникающий больше в утренние и вечерние часы; боли в области сердца, купирующиеся нитроглицерином, перебои в работе сердца после физической нагрузке и при волнении. Имеются жалобы на отеки нижних и верхних конечностей, боли в суставах кистей. Отеки возникают в вечерние часы и не спадают в течение следующего дня. Кроме того жалобы на нарушение чувствительности в руках в виде « перчаток»;головные боли в области висков и затылка, возникающие при перемене погоды, сдавливающего характера; головокружение при перемене положения тела. Больная также жалуется на нарушение сна (просыпается среди ночи и потом долго не может уснуть).

Anamnesis morbi: В 1984 году на медицинском осмотре впервые было заподозрено заболевание. Причиной заболевания явилась работа с виброинструментом и отравление парами краски. Больная жаловалась на головные боли, плохой сон, головокружение. В последующие годы появились нарушения чувствительности конечностей в виде «носков и перчаток»,боли и отечность верхних конечностей, отеки нижних конечностей, сохраняющиеся в течение дня. В результате она была переведена на другую работу в1986 году. Затем больная вернулась на работу, но в 1994 году в связи с ухудшением здоровья опять была переведена на работу архивариусом. В1995 году была впервые выставлена Вибрационная болезнь. Было сокращено рабочее время и смена работы – больная не работала с виброинструментом. В 1996 году в связи с прогрессированием симптомов заболевания была признана частично нетрудоспособной (III группа инвалидности по профессиональному заболеванию). В медико-санитарную часть работников строительной отрасли больная обратилась в 1998 году по поводу наличия у нее вибрационной болезни. После необходимых обследований ей был выставлен следующий диагноз: Вибрационная болезнь II ст. Хроническая свинцовая и ртутная интоксикация. Вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени смешанного генеза (вибрация и физическое перенапряжение верхнего плечевого пояса; контакт с отравляющими веществами); ДОА межфаланговых суставов кистей. В последующие годы больная получала профилактическое лечение ежегодно.В 2002 году у больной появились нарушения речи и походки, усилились головные боли и головокружение, отечность и боли верхних конечностей, отечность нижних конечностей, длительно сохраняющиеся. Больная госпитализирована в отделение профпатологии, где и находится в настоящее время с диагнозом: Вибрационная болезнь II ст. Хроническая свинцовая и ртутная интоксикация. Вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренной степени смешанного генеза (вибрация и физическое перенапряжение верхнего плечевого пояса; контакт с отравляющими веществами);ДОА межфаланговых суставов кистей; хронический субатрофический фарингит вне обострения.

Anamnesis vitae: Родилась в 1953 году. Развивалась в соответствии с полом и возрастом. Детские инфекции: ветряная оспа.

Операции: 1981 год – операция по поводу варикозного расширения вен.Травмы:1998 и 2000 годы переломы обеих рук, перелом правой руки в 2001 году.

Перенесенные заболевания: с1977 года МКБ.

Венерические заболевания, вредные привычки, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Страховой анамнез: инвалид третьей группы с 1995 года

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не находилась.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные.С 18 лет, в связи с началом работы с лако-красочными материалами появились нарушения менструального цикла (стали более обильными).Климакс с 40 лет, без особенностей.

Детородная функция: роды – 3, беременностей – 10, аборты- 7.Все послеродовые периоды без осложнений, беременности – без осложнений.

Профессиональный анамнез:

1. воздействие химических веществ: хлористый метилен, бензин, ацетон, свинец, ртуть.

2. Локальная вибрация: превышает ПДУ на 4-8 Дб, на частоте 125 Гц на 12 Дб.

3. Превышение паров растворителей: по ксилолу до 40 раз; по бензолу до 20 раз; по ацетону до9 раз; по углеводородам до 4 раз.

4. Шум 91 Дб, максимально до203 Дб.

5. Метеорологические условия: летом – жарко, зимой – холодно.

6. Режим рабочего дня: 8 – часовой рабочий день, работа сменная. При сдаче объекта работа по 18 часов в день.

7. Средства защиты: респираторы, противогазы, перчатки, очки.

8. Возможный травматизм: при неудержании инструмента, при неудобном положении тела.

9. Регулярность проведения медицинских осмотров: 1 раз в год.

С работой в ночное время справлялась, отпуска предоставлялись своевременно.

Профессиональный маршрут

1974 год, февраль Ученик маляра. 3 месяца перевод

1974 год, июнь Маляр I разряда 8 месяцев перевод

1975 год февраль Маляр II разряда 7 лет перевод

1982 год февраль Маляр III разряда 4 года перевод

1986 год февраль Уборщица сл. пом. 11 мес. перевод

1987 год январь Маляр III разряда 7л. и 7 мес.перевод

1994 год август Архивариус 2 месяца перевод

1994 год ноябрь Маляр III разряда 1г. 9 мес. перевод

1996 год июль Гардеробщица 2 г.5 мес. уволена

1998 год декабрь Уволена по сокращению штата

Status praesents: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больная повышенного питания.

Кожа и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные.

Лимфатические узлы: мягкие, однородной консистенции, при пальпации безболезненные, нормальной величины, между собой и окружающими тканями не спаяны.

Мышечная система развита в соответствии с полом и возрастом.

Костно-суставная система: суставы кистей деформированы, слабо болезненны , объем движения в суставах ограничен. Суставы отечны, кожа над ними нормально окрашена, температура над суставами не повышена. Со стороны эндокринной системы изменений нет.

Нервно-психическая сфера: наблюдаются нарушения речи в виде затруднения произношения шипящих звуков; нарушение походки (шаткая походка); больная плохо спит (просыпается среди ночи и долго не может заснуть.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Дыхание носом свободное. Грудная клетка нормостенична, симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Деформация грудной клетки отсутствует. Окружность 92 см, тип дыхания смешанный. Дыхание до 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность снижена, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия:

Высота стояния верхушек:

Верхушка правого легкого: 3 см

Верхушка левого легкого: 4 см

Ширина полей Кренига: 6 см

Нижние границы легких в пределах нормы. Подвижность легочного края по срединно-ключичной линии – 2 см, по средней подмышечной – 5 см, по лопаточной линии – 3 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью ясный легочный звук.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, сопровождающееся сухими хрипами в нижних отделах.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: При осмотре области сердца видимых изменений не выявлено. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок не пальпируется.

При перкуссии:

Правая граница относительной тупости сердца – 1 см кнаружи от правого края грудины,

Левая граница относительной тупости сердца – 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в пятом межреберье слева,

Верхняя граница – верхний край третьего ребра.

Границы сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации во всех пяти точках выслушиваются два быстро следующих один за другим тона и две паузы. Тоны сердца ослабленные.. При аускультации артерий и вен никаких изменений не выявлено.

Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса – 78 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. АД – 115 на 70 мм.рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Слизистая без особенностей. Зев чистый, язык влажный, розовый, налета не отмечается.

Живот мягкий безболезненный по всем топографическим областям. Край печени не пальпируется. Край селезенки не определяется.

Размеры печени по Курлову:

Между 1 и 2 точками – 9 см

Между 3 и 4 точками – 7 см

Между 4 и 5 точками – 8 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Область почек визуально не определяется. Почки при пальпации безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 1500 мл.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ: без особенностей.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Вибрационная болезнь II ст. Хроническая интоксикация свинцом и ртутью. ДОА межфаланговых суставов кистей.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

2. ЭДС

3. Общий анализ мочи.

4. Кал на я/ глист

5. ЭКГ

6. Рентгенография позвоночника и кисти

7. Спирография + проба с Сальбутамолом.

8. Вибротест,ЭТМ.

9. Реовазография кистей, стоп, предплечии и голеней.

10. Ревмопробы.

11. Консультация ЛОР – врача и невропатолога.

12. Глюкоза крови.

13. Печеночные пробы,гаптоглобин, фибриноген.