Накладная – требование
№п/п |
наименование, фасовка, дозировка |
Единица измерения |
Количество |
Цена |
Примечание |
|
Затребовано |
Отпущено |
|||||
1 |
раствор натрия хлористого 0,9% - 5,0 №10 в ампулах |
ампулы |
50 |
|
|
|
2 |
ратвор перекиси водорода 3% -50,0 |
флаконы |
20 |
|
|
|
3 |
раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2,0.№ 10 |
ампулы |
30 |
|
|
|
4 |
раствор анальгина 50% - 2,0 №10 |
ампулы |
20 |
|
|
|
5 |
но – шпа 40мг. № 25 таблетки |
упаковка |
4 |
|
|
|
6 |
валокардин 20мл. капли для приема внутрь |
флаконы |
5 |
|
|
|
7 |
дибазол 0,02грамма №10 таблетки |
блистер |
5 |
|
|
|
8 |
эреспал 80мг № 30 таблетки |
упаковка |
2 |
|
|
|
9 |
ампициллин 250мг. № 10 таблетки |
упаковка |
5 |
|
|
|
10 |
раствор глюкозы 40% - 20,0. ампулы |
ампулы |
20 |
|
|
|
11 |
раствор коргликона 0,6%-1,0 №10 ампулы |
ампулы |
20 |
|
|
|
12 |
раствор тиамина хлорид ( вит. Б1) 2.5% 1,0. №10 |
ампулы |
10 |
|
|
|
Выдал: Получил:
-------------------------------------------------- форма № 1 - 77
Наименование лечебного учреждения
«___»__________________201 ____г.
ТРЕБОВАНИЕ №________________
На выдачу медикаментов, лекпрственных средств из аптеки
для__________________________________________________кабинета
отделения
через _______________________________________________
№ п/п |
наименование |
затребовано количество |
отпущено количество |
цена |
сумма |
1 |
раствор натрия хлористого 0,9% - 10,0 №10 ампулы |
20 |
|
|
|
2 |
раствор глюкозы 40% 20,0 №20 ампулы |
20 |
|
|
|
3 |
раствор перекиси водорода 3% 30,о флаконы |
5 |
|
|
|
4 |
лиотон 1000 гель 50,0тюбик |
2 |
|
|
|
5 |
раствор альбуцида 30% 10,0 тюбик |
2 |
|
|
|
6 |
раствор глюкозы 5% 400мл.флаконы |
2 |
|
|
|
7 |
раствор папаверина 2% 1,0 №10 ампулы |
10 |
|
|
|
8 |
валидол таб. №10 конвалюты |
4 |
|
|
|
9 |
масло персиковое стерильное 100мл.флаконы |
2 |
|
|
|
10 |
раствор коргликона 0,06% 1,0 № 10 ампулы |
10 |
|
|
|
Зав. отделением_________________________
Старшая медсестра_______________________
Печать Штамп
__________________________
наименование учреждения
форма № 434
___________________________ Утверждена Министерством финансов РФ
Наименование подразделения 30. 12. 199 года № 107 Н
Утверждаю
_______________________________________
Подпись руководителя учреждения
Накладная (требование) №________________________от___________________________
Дата таксировки_________________________________Дата отпуска_________________
Основание (цель)________________________________Через кого____________________
Кому:__________________________________________
Группа требований: наркотические вещества.
№ п / п |
наименование, фасовка, дозировка |
стеллаж |
срок годности, серия |
единица измерения |
количество |
цена (руб) |
сумма (руб) |
|||
затребовано |
отпущено |
|||||||||
1 |
sol. promedoli 2% - 1,0 №10 для инъекций |
|
01.08.12г АС 5323 |
ампулы |
10десять |
|
|
|
||
|
1 |
1815/11 |
Иванова Галина Петровна |
ампулы |
10 |
|
|
|
||
Итого на сумму:
Зав. отделением___________________
Ст сестра ___________________
Сдал ( выдал)_____________________
«___»_________________2011г. Принял ( получил)__________
печать Штамп
___________________________
наименование учреждения
форма № 434
___________________________ Утверждена Министерством финансов РФ
Наименование подразделения 30. 12. 199 года № 107 Н
Утверждаю
_______________________________________
Подпись руководителя учреждения
Накладная (требование) №________________________от___________________________
Дата таксировки_________________________________Дата отпуска_________________
Основание (цель)________________________________Через кого____________________
Кому:_________________________________________
_
Группа требований: Дорогостоящие
№ п / п |
наименование, фасовка, дозировка |
стеллаж |
срок годности, серия |
единица измерения |
количество |
цена (руб) |
сумма (руб) |
|||
затребовано |
отпущено |
|||||||||
1 |
Ferrum – Lec 2,0 № 50 для инъекций |
|
01.09.14г АС 4589 |
ампулы |
10десять |
|
|
|
||
|
1 |
1432 / 11 |
Сидорова Елена Евгеньевна |
ампулы |
10 |
|
|
|
||
Итого на сумму:
Зав. отделением___________________
Ст сестра ___________________
Сдал ( выдал)_____________________
«___»_________________2011г. Принял ( получил)__________
Печать Штамп
___________________________
наименование учреждения
форма № 434
___________________________ Утверждена Министерством финансов РФ
Наименование подразделения 30. 12. 199 года № 107 Н
Утверждаю
_______________________________________
Подпись руководителя учреждения
Накладная (требование) №________________________от___________________________
Дата таксировки_________________________________Дата отпуска_________________
Основание (цель)________________________________Через кого____________________
Кому:_________________________________________
_
Группа требований: Стерильные растворы
№ п / п |
наименование, фасовка, дозировка |
стеллаж |
срок годности, серия |
единица измерения |
количество |
цена (руб) |
сумма (руб) |
|
затребовано |
отпущено |
|||||||
1 |
Раствор натрия хлорид 0.9% - 400.0 внутривенно |
|
01.02.13г .257039 |
флаконы |
10 |
|
|
|
2 |
Раствор глюкозы 5% - 400.0 внутривенно |
|
01.03.12. 457108 |
флаконы |
10 |
|
|
|
Итого на сумму:
Зав. отделением___________________
Ст сестра ___________________
Сдал ( выдал)____________________
«___»_________________2011г. Принял ( получил)__________