52. Как проводится сердечно-легочная и мозговая реанимация?

Сердечно-легочную и мозговую реанимацию условно можно разделить на два этапа.

Первый этап (доврачебный, или первичная реанимация) включает в себя закрытый массаж сердца (ЗМС), восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Данный этап соответствует первой стадии легочно-сердечно-мозговой реанимации (элементарное поддержание жизни) по P. Safar.

Второй этап – врачебная помощь – включает мероприятия, направленные на восстановление и поддержание у пациента самостоятельного кровообращения и дыхания (медикаментозная терапия, электроимпульсная терапия), а также постреанимационное ведение его. Этот этап соответствует второй и третьей стадиям легочно-сердечно-мозговой реанимации (дальнейшее и длительное поддержание жизни) по P. Safar. Методами первичной реанимации должен в совершенстве владеть каждый дееспособный человек. Проводящий реанимацию, является реаниматором.

Проведение сердечно-легочной и мозговой реанимации у человека, находящегося в состоянии клинической смерти на догоспитальном и госпитальном этапах можно представить в виде следующей схемы.

1.Устранить фактор внешней среды, обусловившего развитие терминального состояния у пациента и способного вызвать смерть реаниматора (вынос пострадавшего из отравленной атмосферы, отключение электрического тока).

2.Положить тело пострадавшего на твердую ровную поверхность на спину, обнажить грудную клетку, приподнять его ноги.

3. Диагностировать клиническую смерть, определить показания и противопоказания к проведению реанимации.

4. Занять удобное положение возле тела пострадавшего.

5.Начать закрытый массаж сердца, проведя 30 надавливаний на середину грудины пациента в быстром темпе (за 15 секунд).

6.Выдвинуть вперед нижнюю челюсть, открыть рот и очистить полость рта и глотки у пациента.

7.Сделать 2 искусственных вдоха способом рот в рот (рот в маску или дыхательным мешком).

Если реаниматор один, то соотношение ИВЛ и ЗМС должно быть 2:30, т.е. на 2 искусственных вдоха должно приходиться 30 нажатий на грудину. Если реаниматоров два и более, это соотношение должно быть также 2:30.

Для обеспечения минимальной потребности организма в кислороде и питательных веществах таких циклов в 1 мин должна быть у взрослого человека – 4. Все остальные мероприятия проводятся на фоне постоянной ИВЛ и ЗМС.

8.Позвать на помощь, вызвать реанимационную бригаду.

9.Устранить и исключить внутренние факторы, вызвавшие развитие клинической смерти (напряженный гемо- или пневмоторакс, тампонаду сердца, кровотечение).

10.При возможности – провести интубацию трахеи и продолжать ИВЛ через эндотрахеальную трубку любым способом (рот в трубку, с помощью дыхательного мешка или автоматического респиратора), а также оксигенотерапию 100% кислородом.

11.Обеспечить доступ к сосудистому руслу (пункция и катетеризация наружной или внутренней яремной вены, бедренной вены). Внутривенно струйно вводить: адреналин 0,1 % -ный в разведении 1 : 10’000, т.е. 1 мл 0,1% раствора разводят до 10 мл физиологического раствора (дети до 14 лет – доза 0,01 мг/кг – соответствует 0,1 мл/кг данного разведения); подростки и взрослые – разовая доза 0,5–1 мг разводится в 10–20 мл физиологического раствора и введения повторяют каждые 3 минуты в течение всей реанимации; атропин 0,1 %-ный однократная разовая доза на реанимацию у детей до 10 лет – 0,02 мг/кг (min – 0,1 мг/кг), старшие дети и взрослые – 0,5 мг; введение разовой дозы повторяют каждые 5 минут, всего вводят четырехкратно (детям среднего возраста не рекомендуется вводить на реанимацию более 1 мг, а подросткам и взрослым – 2 мг); преднизолон (в дозе до 20 мг/кг однократно); хлористый кальций 10 %-ный (в дозе 20 мг/кг (0,2 мл/кг), дозу можно повторить через 15 мин (10% глюконат – 0,6–1 мл/кг)) не улучшает прогноз при СЛР, показания для введения: установленные гипокальциемия, гиперкалиемия или гипермагниемия, интоксикация антагонистами Са2+; натрия гидрокарбонат 4 %-ный не рекомендуется для рутинного использования при СЛР, показания для введения: лабораторно подтвержденная до начала СЛР гиперкалиемия, метаболический ацидоз (идеальный рН при СЛР – 7,3 – 7,35), отсутствие восстановления сердечного ритма в течение 20 минут. Стартовая доза 1 ммоль/кг (1 мл 4% раствора), далее 0,5 ммоль/кг каждые 10 мин до общей дозы 4–5 ммоль; лидокаин – для профилактики и купирования желудочковых тахиаритмий. Дозы: 1–1,5 мг/кг однократно, далее титрование 20–50 мкг/кг/мин.; амидорон – для профилактики и купирования суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий. Дозы: 5 мг/кг, повторяют до максимальной дозы 15 мг/кг; взрослые – 300 мг в 5% растворе глюкозы; глюкоза – обычно у новорожденных и у детей при гипогликемии. Доза 0,5–1 г/кг в виде 10% раствора.

12.Подключить к пациенту электрокардиограф или кардиомонитор, дифференцировать терминальное нарушение ритма (фибрилляция или трепетание желудочков, идиовентрикулярный ритм, асистолия).

13.Провести электроимпульсную терапию в зависимости от терминального нарушения ритма сердца. При фибрилляции желудочков проводить дефибрилляцию или электрическую с начальной величиной энергии разряда 2 - 4 Дж/кг, или механическую (прекардиальный удар кулаком по грудине), или фармакологическую (хлористый калий 10 %-ный раствор в количестве 2 - 5 мл у взрослого человека, или лидокаин в дозе 2 - 4 мг/кг, или кордарон в дозе 5-10 мг/кг). При асистолии и идиовентрикулярном ритме начинать чрезкожную временную кардиостимуляцию с амплитудой импульса 20 - 70 мА, частотой 60 - 90 в 1 мин.

Реанимационные мероприятия проводятся:

До восстановления самостоятельного дыхания и кровообращения. (Признаками восстановления жизненно-важных функций являются: появление самостоятельного дыхания, рефлексов, пульсовой волны на бедренной и локтевой артериях, сужение зрачков).

До появления первых признаков биологической смерти (симптом Белоглазова). (Биологическая смерть – полная и необратимая потеря функции головного мозга, в том числе большого мозга, среднего мозга, моста, ствола мозга и мозжечка). Во время реанимации необходимо каждые 10 мин проверять симптом Белоглазова и в случае его появления реанимационные мероприятия нужно прекратить.

Клиническая смерть имеет 3 исхода:

1. восстановление жизненно-важных функций организма с сохранением или снижением интеллектуальных способностей и возвращением человека в общество;

2. биологическая смерть;

3. социальная смерть (декортикация), состояние, характеризующееся гибелью коры головного мозга при полном восстановлении функций кровообращения, дыхания и выделения.

На исход клинической смерти влияют первоначальное состояние организма, обратимость и сила фактора, приведшего к состоянию клинической смерти, а также своевременность начала и адекватность реанимационных мероприятий.