Билет № 33.

1.Аортальная недостаточность.

Аортальная недостаточность: порок, обусловленный поражением клапана или расширением клапанного кольца, в результате чего створки в диастолу полностью не смыкаются и возникает заброс (регургитация) крови из аорты в левый желудочек, во время диастолы.

Этиология: Различают хроническую и острую аортальную недостаточность. Хроническая клапанная недостаточность обусловлена ревматизмом или инфекционным эндокардитом, реже это врождённый порок (двустворчатый клапан). Расширение кольца аортального клапана может возникать при тяжёлой аортальной гипертензии, сифилитическом аортите, атеросклерозе аорты (аневризма).

Патогенез: В результате воспалительного процесса аортальные створки утолщаются, укорачиваются, деформируются и/или кальцифицируются и во время диастолы не могут полностью сомкнуться и происходит регургитация. При регургитации крови из аорты возникает объёмная перегрузка левого желудочка и по механизму Франка-Старлинга увеличивается сократимость левого желудочка. Также дополнительным механизмом компенсации является усиление сокращения левого предсердия. При острой аортальной недостаточности левый желудочек в диастолу не в состоянии вместить количество крови, поступающее из левого предсердия и возвращающееся из аорты. Поэтому быстро развивается острая левожелудочковая недостаточность.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы: При незначительной и умеренной недостаточности аортального клапана жалоб обычно не бывает и больные не обращаются к врачу. При выраженной недостаточности аортального клапана больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке в связи с лёгочной гипертензией. 20% больных беспокоят боли в сердце из-за сдавления субэндокардиальных слоёв избыточным объёмом крови.

Осмотр: При выраженной недостаточности аортального клапана отмечают ряд симптомов, обусловленных значительной регургитацией крови в левый желудочек и колебаниями давления крови в артериальном русле, симптомов весьма демонстративных, но малоинформативных.

• Выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид»).

• Симптом де Мюссе — покачивание головы вперед и назад соответственно фазам сердечного цикла (в систолу и диастолу).

• Симптом Квинке («капиллярный пульс») — «пульсирующее» изменение цвета губ или ногтевого ложа соответственно пульсации артериол при надавливании на них прозрачным стеклом, или кончиков пальцев при трансиллюминации.

• Симптом Дюрозье — систолический шум на бедренной артерии при пережатии её проксимальнее места аускультации и диастолический шум при пережатии бедренной артерии дистальнее места аускультации.

• Двойной тон Траубе — громкие («пушечные») двойные тоны (соответству­ют систоле и диастоле) над бедренной артерией.

• Другие симптомы выраженной недостаточности аортального клапана — симптом Ландолъфи («пульсация» зрачков в виде сменяющих друг друга сужения и расширения), симптом Мюллера (пульсация мягкого нёба).

Пульс на лучевой артерии характеризуется быстрым нарастанием пульсовой волны и резким её спадом (пульс Корригена). Обычно его определяют как скорый, высокий, быстрый (celer, altus, magnus). Симптом легче обнаружить при поднятии руки выше уровня сердца.

При умеренной выраженности порока АД не изменено. При большей вы­раженности клапанного дефекта систолическое АД может быть повышено до 145-160 мм рт. ст., а диастолическое снижено до 0 мм рт. ст. (при внутриартериальном измерении диастолическое давление не ниже 30 мм рт. ст.). При повышении тонуса сосудов диастолическое давление может повышаться, но это нельзя расценивать как признак улучшения течения недостаточности аортального клапана. Подобным образом, снижение систолического АД при ухудшении сократительной функции левого желудочка не свидетельствует об улучшении течения порока. Также характерен симптом Хилла — систолическое давление на ногах на 100 мм рт. ст. выше, чем на руках.

Пальпация: позволяет при выраженном пороке выявить систолическое дро­жание над основанием сердца (во II межреберье справа, над рукояткой груди­ны). Его причина — движение большого объёма выбрасываемой крови через аортальное отверстие. Диастолическое дрожание выявляют при выраженной недостаточности аортального клапана. Верхушечный толчок обычно усилен и смещён влево и вниз из-за дилатации и гипертрофии левого желудочка.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости расширены влево.

Аускультация сердца:

• I тон может быть ослаблен из-за близкого стояния створок митрального клапана относительно друг друга в диастолу при переполнении левого же­лудочка кровью (меньшее время для захлопывания митральных створок, меньшее расстояние для их «разбега»). Ослабление I тона сердца может быть выражено значительно (вплоть до его исчезновения), что приводит к неверному определению фаз сердечного цикла и неправильной оценке фазовости шума — систолический или диастолический. II тон ослаблен или отсутствует полностью из-за несмыкания створок аортального клапана.

• Основной аускультативный признак недостаточности аортального кла­пана — диастолический шум. Он возникает сразу после II тона, имеет убывающий характер, выслушивается с помощью фонендоскопа вдоль ле­вого края грудины преимущественно в вертикальном положении больного (при задержке дыхания в фазе выдоха). Диастолический шум при недо­статочности аортального клапана усиливается при изометрической нагруз­ке (сжатие рук — усиление периферического сопротивления — усиление регургитации), лучше слышен при наклоне больного вперёд и глубоком

выдохе, проводится по направлению к верхушке сердца. Распространение диастолического шума вдоль правого края грудины характерно для аневризмы аорты.

• При выраженной недостаточности аортального клапана выслушивают мягкий низкочастотный среднедиастолический или пресистолический шум Остина Флинта. Он возникает в результате смещения передней створки митрального клапана к задней створке регургитирующей струёй и возник­новения относительного стеноза митрального отверстия.

• При выраженной недостаточности аортального клапана и дилатации левого желудочка на верхушке сердца можно выслушать также систолический шум, возникающий вследствие относительной недостаточности митрального клапана.

• На основании сердца можно выявить мягкий, короткий, высокочастотныйсистолический шум, обусловленный ускорением кровотока и относительным сужением аортального отверстия.

ЭКГ: Выявляют признаки гипертрофии левого желудочка. Могут быть нарушения ритма и проводимости: фибрилляция предсердий, АВ-блокада, блокада ножек пучка Хиса (чаще левой).

Рентгенологическое исследование: При выраженной недостаточности аортального клапана обычно отмечают увеличение размеров сердца (увеличение кардиоторакального индекса более 0,49), расширение восходящей части аорты, кальцификацию створок аортального клапана. Классическим признаком этого порока считают «аортальную конфигурацию» сердца («сидячая утка» или «деревянный башмачок — сабо»вследствие выраженной гипертрофии левого желудочка). Могут быть признаки лёгочной гипертензии.

Эхокардиография: В двухмерном режиме выявляют признаки гипертрофии левого желудочка. В одномерном режиме отмечают так называемое трепетание передней створки митрального клапана из-за попадания на неё струи регургитации из аорты (эхокардиографический аналог шума Остина Флинта). При допплеровском ис­следовании регистрируют струю регургитации из аорты в левый желудочек (прямой признак недостаточности аортального клапана). В зависимости от длины струи регургитации в левом желудочке выделяют три степени недоста­точности аортального клапана (полуколичественный признак).

• I степень — не более 5 мм от створок аортально­го клапана — незначительная недостаточность аортального клапана (по данным цветного допплеровского исследования — струя регургитации под аортальными створками).

• II степень — 5—10 мм от створок аортального клапана — средняя степень недостаточности аортального клапана (по данным цветного допплеров­ского исследования — струя регургитации доходит до краёв створок митрального клапана).

• IIIстепень — более 10мм от створок аортального клапана — выраженная недостаточность аортального клапана (по данным цветного допплеров­ского исследования струя регургитации продолжается дальше створок митрального клапана к верхушке левого желудочка).

Катетеризация полостей сердца: позволяет выявить увеличение внутрисердечного давления, увеличенный сердечный выброс, объём регургитирующей крови. В зависимости от объёма регургитации в процентах по отношению к ударному объёму крови выделяют четыре степени недостаточности аортального клапана:

• I степень — 15%.

• II степень - 15-30%.

• III степень - 30-50%.

• IV степень — более 50%.

Коронарная ангиография: проводят по тем же показаниям, что и при сте­нозе устья аорты.