Справка об организации социальной работы с членами семей погибших сотрудников и сотрудниками, пострадавшими при исполнении служебных обязанностей

________________________________________________________________________________________________________

(дата, место, время, краткое описание обстоятельств гибели или получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)

Погибшие

№ п/п	Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД, личный номер	Ф.И.О., год рождения	Адрес проживания семьи погибшего	Состав семьи1	Сведения об оказании помощи семье	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

Пострадавшие

№ п/п	Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД, личный номер	Ф.И.О., год рождения	Наименование, адрес, отделение, телефон учреждения госпитализации	Уточненный диагноз, состояние здоровья, сведения о проведенных операциях (лечении)	Информация о нуждаемости в дополнительной помощи, медикаментах, протезировании
1	2	3	4	5	6

________________________________________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия руководителя МВД, ГУВД, УВД по субъекту Российской Федерации, УВДТ, У(О)ВДРО, УМТС,

________________________________________________________________________________________________________

научно-исследовательского, образовательного, медицинского учреждения МВД России)

«____» _____________20 ___ г.

Приложение № 4

к п. 11 Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников органов внутренних дел, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками, ставшими инвалидами вследствие увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, полученных при исполнении служебных обязанностей

(наименование органа, подразделения, учреждения системы МВД России)

Учетное дело № _____ / __________

(номер региона) (учетный номер)

Семьи сотрудника, погибшего при исполнении служебных обязанностей

(фамилия, имя, отчество погибшего сотрудника)

(должность и звание)

(подразделение)

Начато: ___.___._____ г.

Окончено: ___.___._____ г.

г. (н. п.) _________________

1. Сведения о погибшем сотруднике

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	День, месяц, год рождения
3.	Специальное звание
4.	Должность
5.	С какого времени проходил службу в МВД России
6.	Дата, место и обстоятельства гибели
7.	Когда и где похоронен
8.	Государственные награды	Кем награжден	Дата награждения	Номер нормативного акта
	ордена
	медали
9.	Увековечение памяти погибшего сотрудника:	Кем принято решение	Дата увековечения	Номер нормативного акта
	зачисления навечно в списки личного состава;
	занесения в книгу памяти органа внутренних дел;
	занесения на мемориальную плиту
	другие виды мемориальной работы