Состояние внутренних органов у больных сколиотической болезнью

Искривление позвоночника во фронтальной плоскости не может не сказаться на положении и функции органов и систем, расположенных вблизи деформации.

Трахея искривляется в выпуклую сторону, что затрудняет интубацию ее во время наркоза. Последняя может проводиться только после детального обследования и уточнения расположения трахеи.

Легочные поля. 46-й афоризм Гиппократа гласит: «Те люди, которые заболевают горбом от бронхита и астмы до зрелого возраста умирают».

На выпуклой стороне искривление легкое сжато, плотное, прозрачность его не одинакова, костные элементы и структура легкого не просматриваются. На вогнутой стороне прозрачность легочных полей выше (рис. 142). С возрастом она увеличивается (компенсаторная гипертрофия). Корни легкого просматриваются с трудом. К 40 годам почти у всех больных на выпуклой стороне искривления развивается пневмосклероз. Лимфоузлы при этом у них не выражены, следовательно, пневмонии у них не так часты, как можно себе представить. Жизненный объем легких уменьшен. У 31% выявляются ателектазы легких. Ранний пневмосклероз и эмфизематозность легких характерны на вогнутой стороне сколиотической деформации и создают условия для нарушения внешнего дыхания. Жизненная емкость легких на ранних стадиях развития основного заболевания выявляется у 10%, а затем с возрастом усугубляется, нарастают признаки гипоксии, жизненная емкость легких снижается до 53-65%. Декомпенсация дыхательной недостаточности наступает к 40 годам. При этом значительно страдает кровоснабжение легких, особенно на выпуклой стороне.

Сердце и крупные сосуды. В норме 23 тени сердца располагается слева и только 13 – справа. Как правило, смещение этих органов осуществляется в выпуклую сторону. У 31% больных сердце занимает вертикальное положение, горизонтальное – 18%. Срединное положение – у 51% больных. Талия сердца чаще всего меняется из-за положения диафрагмы. У части больных может выявляться псевдомитральная (сглаживается 3 дуги слева) или псевдоаортальная деформация талии (сглаживаются все дуги слева и 2 дуги справа). Клиника таких изменений отсутствует. То есть, такая деформация обусловлена «новым положением» сердца из-за деформации позвоночника (рис. 142).

При этом 59,4% больных сколиозом умирают от сердечно-сосудистой недостаточности. Она развивается чаще у больных, которые не лечили свое основное заболевание. Грубая деформация грудной клетки уменьшает дыхательную поверхность легких и нарушает газообмен. Насыщение крови кислородом уменьшается. Недостаток кислорода компенсируется повышением сердечного дебита объема крови и эритроцитов. Эти явления компенсации приводят к постепенному повышению артериально-легочного давления, вызывают перегрузку и недостаточность правого желудочка сердца.

Нарушение легочной вентиляции приводит к изменениям в миокарде и к гипоксии тканей всего организма. Увеличение и дилятация правого желудочка с возрастом приводит к увеличению левых камер сердца. Наступает декомпенсация сердечной деятельности. Развивается легочное сердце.

Т . о., сердечно-сосудистая недостаточность при сколиозе не результат механического нарушения функции дыхания, легочных сосудов и положения сердца, а результат дыхательной недостаточности и альвеолярной гиповентиляции из-за ригидности грудной клетки и постепенного повышения давления в малом круге кровообращения. Легочно-артериальная гипертония ведет к перегрузке правого сердца и клинической картине хронического легочного сердца.

Аорта отстоит от позвоночника и «висит» на легочных артериях (рис. 143). Вращение органов средостенья идет в противоположную сторону по отношению к торсии позвонков.

Зубо-челюстные аномалии.

При осмотре детей и подростков, находящихся на лечении в специализированных школах для больных сколиозом нашей Республики было установлено, что у большинства обследованных имеются характерные однотипные зубочелюстные аномалии. Нередко они выявлялись несколько раньше, чем проявляло себя основное заболевание.

Для пациентов, страдающих сколиотической болезнью характерно соотношение зубов по второму классу (дистальный прикус). Особенно в области клыков, реже - на уровне первых постоянных моляров. Кроме этого, выявляется сагиттальная щель и глубокое резцовое перекрытие (рис.144).

Кроме этого, у больных выявляются и аномалии положения отдельных зубов. Так, наиболее распространенной патологией является язычное положение резцов нижней челюсти. Клыки при этом имеют поворот по оси. Таким образом, наибольшая распространенность аномалий положения отдельных зубов нижней челюсти сконцентрирована в переднем её отделе.

На верхней челюсти наибольшую распространенность аномалий положения имеют резцы. Они находятся в нёбном положении. Клыки верхней челюсти имеют поворот по оси. Степень поворота премоляров в два раза больше, чем клыков. Особенностей положения в группах моляров не выявляется.

При наличии однотипности патологии, возможно, предположить, что этиологические факторы у этих детей одинаковы.

В специальной литературе нередко пишут о том, что возможными этиологическими факторы зубочелюстных аномалий у больных сколиозом являются нек4оторые элементы лечебной физкультуры, длительное лежание детей на животе, как во время отдыха, так и во время занятий, влияние элементов корсетных конструкций, которыми могут пользоваться больные.

Нами установлено, что основные упражнения, которые делают дети на занятиях лечебной физкультуры, выполняются лёжа, с приложением силы на выдвижение подбородка кпереди или с приведением нижней челюсти к груди.

Во время выполнения письменных заданий дети находятся в положении лёжа на животе. При этом руки находятся перед собой и ниже уровня туловища. То есть ребенок, практически постоянно, либо упирается подбородком, либо усиливает это воздействие когда тянется к письменным принадлежностям. Следует отметить и наличие вредной привычки у детей, которая заключается в том, что больные используют ладонь как опору для нижней челюсти. В положении лежа дети находятся ежедневно 4-5 академических часов.

С реди корсетных конструкций представляет интерес лишь корсет Милуоки, имеющий в своей конструкции челюстную дугу, которая может оказывать влияние на рост нижней челюсти, но такого типа конструкции не используются для лечения больных сколиозом в нашей Республике.

Нами установлено, что чем выше степень тяжести сколиотической болезни, тем выше распространенность зубочелюстных аномалий. Проводимое в школах-интернатах специализированное консервативное ортопедическое лечение не является первопричиной возникновения и прогрессирования зубочелюстных аномалий у детей больных сколиозом. Выявлена прямая зависимость между степенью тяжести сколиоза и указанными аномалиями прикуса.

Таким образом, зубочелюстные аномалии больных сколиозом характеризуются однотипностью и находятся в прямой зависимости от степени сколиотической болезни. Для этих больных характерна высокая концентрация аномалий в передних отделах челюстей: дистальный прикус, сагиттальная щель и глубокое резцовое перекрытие. Это позволяет стоматологу-ортодонту заподозрить наличие у больного сколиоза и вовремя направить его на консультацию детскому ортопеду по поводу основного заболевания

П ищевод. Деформация его не следует за искривлением позвоночника (рис. 145). Пищевод смещается и деформируется. Пища проходит по нему значительно медленнее: жидкая - 15-30 сек., твердая – 60-120сек. Мышечный тонус повышается а перистальтика снижается. Это нередко приводит к желудочно-пищеводной регургитации (у каждого 5-го больного).

Ж елудок. Смещается и приобретает вид дугообразно изогнутого крючка (рис. 146). Малая кривизна укорачивается, а большая – увеличивается. Место расположение желудка зависит от локализации и степени искривления позвоночника. При нижнегрудных искривлениях, за счет смещения диафрагмы желудок может находиться на уровне VIII-IX грудных позвонков. При низом стоянии диафрагмы при поясничных искривлениях – может находиться в малом тазу, на уровне крыла подвздошной кости. Положение чаще косое. Если деформация позвоночника в средне грудном отделе, выпуклостью влево – то положение желудка сохраняется нормальным.

У 1/3 больных тонус и перистальтика желудка снижена, нарушается моторно-эвакуационная функция. Рентгенологически выявляется утолщение слизистой желудка, но клинически «такой гастрит» никак себя не проявляет.

С возрастом и при прогрессировании сколиоза вышеперечисленные изменения нарастают, но не вызывают патологические изменения.

Почки и мочевыводящие пути.

При грубых деформациях в поясничном отделе происходит изменение формы и положения почки (рис. 147). Она поворачивается вокруг своей оси. Мочеточники дугообразно искривляются, а иногда может выявляться и их перегиб. Мочевой пузырь по форме и положению не изменяется.

Клиника и диагноз.

Клинические проявления сколиотической болезни зависят от возраста больного, причины болезни, степени развития и особенностей течения, локализации первичной дуги искривления. Наиболее часто клиника сколиоза обнаруживается у детей в периоды быстрого их роста в 6-7 лет и 10-14 лет. Из этого не следует, что указанный возраст самый опасный для возникновения искривления позвоночника во фронтальной плоскости. Болезнь была и раньше, особенно при врожденном сколиозе, но клинические проявления были не столь четкими и заметными. Чаще всего сколиоз выявляется при профилактическом осмотре школьников.

Многие исследователи придерживаются мнения, что сколиоз прекращает прогрессировать с окончанием роста ребенка. Действительно, с окончанием роста ребенка темп развития и прогрессирования болезни замедляется. Однако и в последующем деформация может увеличиваться за счет продолжающихся дегенеративных процессов в позвоночнике. Школа Я. Л. Цивьяна считает, что прогрессирование сколиоза будет продолжаться и после окончания роста ребенка. И больше этот процесс будут у тех детей, у которых степень развития болезни была больше до окончания роста тела в длину: «…чем большей была степень искривления, тем вероятнее более значительное прогрессирование искривления в последующем…»

Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп:

1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов;

2. Характеризующие торсию позвонков.

Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления: меньше всего обезображивается тело при 1-2 ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника.

При осмотре больного спереди (рис. 148) следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асимметрия её посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии тела, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы.

При сколиозе, особенно при грудной локализации любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свободное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сосков молочных желез, пупка, крыльев подвздошных костей и передне - верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно укорочение одной ноги за счет перекоса таза.

При осмотре больного со стороны спины (рис. 149), необходимо обратить внимание на расположение остистых отростков позвонков. В норме, если установить отвес от остистого отростка VII позвонка, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиотической деформацией четко выявляется искривление. А. И. Казьмин считает, что если отвес при этом идет в межягодичную складку, то он азывается уравновешенным сколиозом. У больных с таким положением отвеса мало вероятности прогрессирования болезни. Если же отвес отклоняется от межягодичной складки (торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза.

Необходимо обратить особое внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилежит к грудной клетке, а на другой – отстоит от нее (развернутая, выстоящая).

Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебральная мышечная асимметрия и наличие реберного горба (рис. 150). Лучше всего эти симптомы выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой» (рис. 150).

О сновным методом дополнительного исследования больных является рентгенологическое исследование позвоночника в переднезадней проекции стоя и лежа. Целью исследования является установить этиологию, локализацию, степень искривления позвоночника и торсию, признаки возможного прогрессирования.

Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются синостоз (сращение) тел позвонков или поперечных отростков, ребер, появление добавочных клиновидных полу позвонков (рис. 151), другая врожденная патология позвоночника, грудной клетки, ребер.

Сколиотическое искривление позвоночника может иметь одну дугу, но чаще - две. В первом случае сколиоз называется простым «С» - образным, а во втором – сложным «S» - образным. Две дуги искривления могут быть обусловлены наличием первичной и компенсаторной дуги (компенсация искривления для удержания тела в вертикальном положении). Первичная дуга всегда более длинная и стабильная, а компенсаторная – короткая. Компенсаторная дуга более лабильна и на ранних стадиях развития болезни может полностью исчезать в положении лежа.

В еличина дуги искривления характеризует степень сколиоза. Измерение дуги сколиотической деформации возможно несколькими способами. Метод Фергюссона – Риссера заключается в том, что для измерения берут 3 позвонка: на вершине искривления и два нейтральных (первые позвонки от дуги искривления, не участвующие в её формировании). В этих трех позвонках находят геометрический центр точек, проводя биссектрисы углов тел позвонков. Затем эти центры точек соединяют между собой последовательно двумя ровными линиями: центр точек верхнего нейтрального с верхушечным, а затем центр точек верхушечного с центром нижнего нейтрального. При этом образуется разностный угол, который и характеризует величину дуги искривления (рис. 152):

I степень сколиоза – дуга до 10;

II степень сколиоза – дуга до 25;

III степень сколиоза – дуга до 40;

IV степень сколиоза – дуга более 40. Этот метод используют врачи военного ведомства нашей Республики.

В озможно определение дуги искривления и другими методами. Так, в плоследние годы в лечебных учреждениях РБ получил распространение метод Коба (рис. 153).

Определение торсии позвонков проводят по:

1. Положению основания остистых отростков;

2. По положению основания дужек позвонка.

В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание остистого отростка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка характеризует смещение тени основания остистого отростка от центрального положения (рис. 154).

Основания дужек на рентгенограмме – это правильной бобовидной формы тени, расположенные вверху и латерально от основания остистого отростка. В норме они симметричны по расположению и форме. При сколиозе основания дужек становятся разными по форме и расположению. В случаях большой степени торсии основание одной из дужек может полностью исчезнуть вместе с исчезновением основания остистого отростка, а оставшаяся тень одной дужки при этом может занимать центральное положение в теле позвонка.

По рентгенограмме можно определить и некоторые признаки возможного прогрессирования сколиоза.

1. Чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. У лиц, окончивших свой рост, прогрессирует остеохондроз.

2 . Симптом Мовшовича: наличие «активного позвонка» на вершине первичной дуги искривления: активный позвонок более рентген прозрачный (остеопороз) на выпуклой стороне искривления и рентген контрастный (остеосклероз или нормальная прозрачность) на вогнутой стороне искривления. В дальнейшем он формируется в клиновидный позвонок на вершине искривления и является структуральной субстанцией, стойко сохраняющей искривление.

3. Симптом Риссера (рис. 155). Если ядра окостенения гребня крыла подвздошной кости слились с крылом подвздошной кости, то у такого больного больше вероятности, что сколиоз прогрессировать не будет.

4. Симптом Кона заключается в том, что если на вогнутой стороне искривления выявляется не сужение, а расширение пространства в области меж позвонкового диска, то сколиоз будет прогрессировать.

5. Индекс стабильности. Этот показатель рассчитывается следующим образом:

180 – разностный угол в положении стоя

180 - разностный угол в положении лёжа

Чем дальше от 1,0 индекс стабильности, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. Если индекс стабильности равен 1,0, то сколиоз стабилен; если он равен 0,0 – то, при отсутствии признаков торсии позвонков, это сколиотическая осанка. Установлено, что стабилизация не зависит от степени тяжести болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра в одну из сторон. При этом стабильность обеспечена: позвоночник искривился в сторону отсутствия пульпозного ядра, и искривить его в обратную сторону теперь невозможно. Смещение пульпозного ядра происходит только на вершине первичного искривления.