6.10.Дифференциальная диагностика
Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с:
• язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;
• хроническим холециститом;
• хроническим энтеритом и колитом;
• хроническим абдоминальным ишемическим синдромом;
• раком поджелудочной железы.
6.11. Формулировка клинического диагноза
• Название заболевания.
• Морфологическая характеристика (при возможности).
• Этиология.
• Клиническая форма.
• Частота рецидивов.
• Фаза течения.
• Осложнения.
Пример формулировки диагноза: хронический паренхиматозный панкреатит, билиарнозависимый, болевая форма, часто рецидивирующий, стадия обострения.
6.12. Лечение хронического панкреатита
В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации. Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.
Принципы терапии.
1. Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и СД легкого течения ограничивают углеводы.
2. Гипосекреторные препараты: ингибиторы H+, К+-АТФазы (оме-празол), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамо-тидин), селективные м-холиноблокаторы (пирензепин). Если есть непереносимость и/или противопоказания к вышеперечисленным препаратам назначаются алюминий-магнийсодержащие антациды (алмагель*, фосфолюгель*, маалокс*).
3. Препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы: холиноблокаторы (бускопан*) и миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин).
4. При диспепсических проявлениях (изжога, отрыжка, тошнота) применят препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2-3 р/сут, домперидон, сульпирид по 100 мг 3 р/сут внутримышечно.
5. Если болевой синдром сохраняется, назначаются ненаркотические аналгетики в сочетании с антигистаминными препаратами.
6. При упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркотические анальгетики (тримеперидин 1 мл 1 % раствора под-
кожно; морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди!) или октреотид (синтетический аналог соматостатина) по 50- 100 мкг 2 р/сут подкожно. С целью купирования боли используются также малоинвазивные методики (блокада панкреатодуоденальной зоны, блокада чревного сплетения, торакоскопическая спланхното-мия).
7. Заместительная терапия секреторной недостаточности поджелудочной железы: используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Препаратами выбора считают ферменты, не содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету.
8. При отсутствии эффекта от предыдущей терапии селективно применяют препараты, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы и уменьшающие их деструктивное воздействие на поджелудочную железу и другие органы и ткани: апротинин (траси-сол* в дозе не менее 100 000 ЕД/сут, контрикал* 20 000-40 000 ЕД/сут, гордокс* 50 000-100 000 ЕД/сут).
9. Заместительная терапия экдокринной функции поджелудочной железы - при СД коррекция углеводного обмена пероральными саха-роснижающими препаратами или инсулином.
10. Эндоскопические методики: эндоскопическая папиллосфин-ктеротомия (при камнях внепеченочных желчных протоков, стенозе большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха), дилатация стриктур и эндопротезирование протоков, удаление холе-дохоцеле, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела холедоха и главного панкреатического протока.
11. Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита считаются:
• боль, не купирующаяся другими способами;
• кисты и абсцессы поджелудочной железы;
• стриктуры или обструкция желчных протоков, неразрешимые эндоскопически;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• окклюзия селезеночной вены и кровотечения из варикозно-рас-ширенных вен;
• свищи поджелудочной железы с развитием асцита или плеврального выпота;
• подозрение на развитие рака поджелудочной железы, не подтвержденное гистологически (цитологически).
7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора.
• Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим панкреатитом.
• Контроль навыков осмотра и опроса больных хроническим панкреатитом.
• Демонстрация методики постановки диагноза хронического панкреатита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
• Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи хронического панкреатита. В заключении клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.