Пиодермии / Масюкова 2014 Современные антигистаминные препараты в комплексном лечении зудящих дерматозов

(АтД) и хроническая крапивница (ХК). В общей популяции России, по данным ISAAC, заболеваемость АтД составляет 5,9%, ХК — 0,1—0,5% [1, 2]. Данные дерматозы, несмотря на разные этиопатогенетические механизмы развития, объединяет ряд факторов

ипрежде всего ведущий клинический симптом — зуд, являющийся результатом воспаления, органоммишенью которого становится кожа.

Крапивница — гетерогенная группа заболеваний, для которых характерны диффузные или ограниченные высыпания в виде зудящих волдырей или папул разных размеров. Основные факторы, провоцирующие развитие крапивницы, — пищевые продукты, лекарственные препараты, яд перепончатокрылых, инфекции (хронические вирусные, бактериальные, грибковые), аутоиммунные и паразитарные заболевания, а также физические факторы (холод, тепло, инсоляция). В зависимости от патогенетических механизмов выделяют три формы крапивницы — аллергическую (наиболее часто встречающуюся), неаллергическую и смешанную. Аллергическая крапивница развивается вследствие гиперчувствительности к аллергенам как экзогенного, так

иэндогенного происхождения, при этом на начальном этапе происходит сенсибилизация к аллергену, которая реализуется при повторном контакте гиперергической реакцией и может быть IgE-обуслов- ленной (I тип аллергических реакций) и не IgEобусловленной (иммунокомплексная реакция III типа) [2, 3]. Развитие аллергической реакции при крапивнице представляет собой цепь взаимнообусловливающих событий, которые включают дегрануляцию тучных клеток, активацию Т-лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток, накопление в тканях эозинофилов, базофилов, а также синтез и высвобождение хемокинов. В развитии реакции немедленного типа значительную роль играет повышенная секреция разных медиаторов – гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов, кининов, хемотаксических факторов, катионных белков и др. Ключевую роль при этом играют медиаторы тучных клеток и базофилов, которые являются определяющими факторами в развитии как ранней (тучные клетки), так и поздней фазы (базофилы) аллергической реакции. Клинические проявления крапивницы непосредственно связаны с физиологическими эффектами гистамина, опосредован-

ными через Н1-рецепторы. Неаллергическая крапивница развивается вследствие непосредственного воздействия химических или физических (тепловых, световых, холодовых, механических) факторов, в результате чего происходят дегрануляция тучных клеток и высвобождение медиаторов, которые и вызывают клиническую картину крапивницы. К неаллергической крапивнице относятся аквагенная (вследствие контакта с водой независимо от ее температуры), холинергическая (после физической на-

грузки с потоотделением), адренергическая (связана с нервным стрессом и повышением в крови уровня адреналина, норадреналина и IgE). Несмотря на такое разнообразие триггерных факторов патогенез разных видов крапивницы имеет много общих звеньев, а терапевтические мероприятия во всех случаях предполагают назначение антигистаминных препаратов.

С позиций современной медицинской науки АтД рассматривается как наследственно обусловленный дерматоз, реализующийся под воздействием неспецифических триггерных факторов на фоне изменений врожденного иммунитета, а впоследствии и адаптивного, и нарушений барьерной функции кожи. АтД, как правило, возникает в раннем детском возрасте и в дальнейшем может носить абортивный характер, или процесс с периодическими обострениями сохраняется длительное время, но при этом происходит трансформация клинической картины, когда экссудативный компонент уходит на второй план, а процессы лихенификации становятся преобладающими. Согласно современным воззрениям, выделяют две формы АтД − IgE-зависимый (экзогенный) и IgE-независимый (эндогенный) [3, 4]. Эти данные обусловливают дифференцированный подход к терапевтическим мероприятиям у пациентов с АтД. В механизмах развития IgEзависимого АтД одну из ведущих ролей играют иммуноопосредованные аллергические реакции I типа (анафилактические) с характерной активацией тучных клеток и высвобождением из них разнообразных медиаторов аллергической реакции под воздействием неспецифических триггеров, основным из которых является гистамин [5]. Эти медиаторы, воздействуя на периферические ткани, повышают проницаемость сосудов, вызывают отек, сокращение гладкой мускулатуры, раздражение периферических нервных окончаний, что приводит к развитию клинических симптомов АтД. В то же время экзогенный АтД напрямую ассоциирован с другими атопическими заболеваниями — аллергическим ринитом, аллергическим конъюнктивитом, бронхиальной астмой. Сочетанная атопия встречается у подавляющего большинства пациентов с IgE-зависимым АтД [6, 7].

В настоящее время целесообразность применения H1-блокаторов при АтД достаточно активно дискутируется, что прежде всего обусловлено сложными патогенетическими механизмами развития данного заболевания. В соответствии с Международными рекомендациями только седативные антигистаминные препараты показаны для купирования зуда при АтД, при этом делается акцент на их незначительное влияние на другие симптомы заболевания [8]. Вместе с тем накопленный опыт применения неседативных антигистаминных препаратов показывает, что их назначение не только влияет на

выраженность зуда, но и повышает качество жизни пациентов [9].

Зуд при АтД носит постоянный характер, его выраженность не зависит от времени суток. Возникающие в результате расчесывания экскориации приводят к увеличению высвобождения медиаторов воспаления, которые в свою очередь обладают пруригогенным эффектом. Роль гистамина в патогенезе зуда при АтД изучена недостаточно. Современная концепция механизма зуда предполагает наличие особых нервных окончаний в эпидермальном слое кожи, которые посредством нейропептидов через субпопуляцию демиелинизированных волокон (С-волокна) по независимым путям участвуют в передаче зуда. Эти волокна, ответственные за возникновение чувства зуда, имеют низкую скорость проведения возбуждения, большие площади иннервации, высокий чрескожный электрический порог возбуждения и не реагируют на механические раздражители [10]. Таким образом, эпидермис, включающий кератиноциты с набором высвобождаемых из них медиаторов и связанные с ним разветвления С-волокон, можно рассматривать как определенный «рецептор зуда». По-видимому, именно взаимодействие кератиноцитов с демиелинизированными С-волокнами составляет пусковой механизм возникновения зуда. Поскольку не существует универсального периферического медиатора зуда, в процесс вовлекается ряд разнообразных медиаторов, способных активировать нервные окончания, участвующие в формировании зуда [11]. Известно, что такие медиаторы, как нейропептиды, протеазы, цитокины, участвуют в развитии зуда, непосредственно связываясь с рецепторами зуда или опосредованно вызывают высвобождение гистамина. Таким образом, патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленные на уменьшение выраженности кожного зуда у таких больных, однако вопрос о применении H1-блокаторов при АтД остается открытым. Использование этих препаратов, на наш взгляд, оправдано, особенно у пациентов с экзогенным АтД, в силу нескольких причин — наличия сопутствующей по атопии патологии, многолетнего положительного опыта их применения, а также отсутствия альтернативных противозудных препаратов.

Одним из современных и высокоселективных антигистаминных средств нового поколения является левоцетиризин (Супрастинекс) — энантиомер цетиризина. Структурные и фармакокинетические характеристики левоцетиризина способствуют снижению вероятности развития побочных эффектов, а следовательно, и лучшей переносимости. Левоцетиризин обладает доказанной клинической эффективностью и высоким уровнем безопасности, которые связаны с его высокой биологической доступностью, уровнем сродства к Н1-рецепторам, ограни-

ченного распределения в тканях, минимальным уровнем метаболизма [12, 13].

Доказано, что в организме левицетиризин быстро абсорбируется и не подвергается метаболизму, так как является конечным метаболитом. Фармакокинетика левоцетиризина носит линейный характер и превосходит многие антигистаминные препараты, при этом его биодоступность достигает 100%. Препарат начинает действовать уже через 12 мин после приема, независимо от времени суток, состава и времени приема пищи. Для устранения всех симптомов аллергии достаточно 1 таблетки соответствующей дозировки (5 мг) в сутки. Незначительный объем распределения левоцетиризина, отсутствие проникновения через гематоэнцефалический барьер обеспечивают высокую безопасность препарата. Данное обстоятельство обеспечивается высокой аффинностью к Н1-рецепторам и практически полным отсутствием аффинности к М-холинорецеп- торам, связывание с которым и обусловливает появление нежелательных антихолинергических эффектов (сухость во рту, нарушение зрения, задержка мочи, тахикардия). При этом избирательность левоцетиризина в отношении Н1-гистаминовых рецепторов в 2 раза выше, чем у цетиризина, и в 600 раз превышает таковую к другим рецепторам и ионным каналам, близким по структуре (Н2-, Н3-, α- и β-адренорецепторам, 5НТ1А и 5НТ2В, дофамина D2, аденозина А1 и мускариновым рецепторам). Супрастинекс эффективен как на ранней, так и на поздней стадии аллергической реакции. Кроме того, левоцетиризин оказывает одновременно и противовоспалительное действие, что позволяет использовать его при лечении разных аллергических заболеваний.

У левоцетиризина не наблюдается конкурентное лекарственное взаимодействие, которое обеспечивается отсутствием аффинности к изоферментам системы цитохрома CYP-450, что позволяет назначать его в сочетании с другими лекарственными средствами, а также применять у пациентов с патологией печени [14—16].

Согласно инструкции, Супрастинекс используется для лечения аллергического ринита всех типов, ХК, ангионевротического отека, а также аллергических дерматозов, сопровождающихся зудом. Эффективность и безопасность Супрастинекса при ХК подтверждена результатами многочисленных исследований, в том числе и у детей раннего возраста [17, 18].Однако публикации в отношении эффективности Супрастинекса при АтД единичны.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в клинических условиях находились 48 пациентов с ХК и 74 пациента с АтД.

тоиммунные нарушения при хронической крапивнице. Обоснование новых терапевтических подходов. Рос аллергол журн 2005; 1: 19—25.

2.Паттерсон Р., Греммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни

– диагностика и лечение. М: ГЭОТАР-Медицина 2000; 74—88.

3.Хаитов Р.М., Пинегин В.Б., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. М: ВНИРО 1995; 178—207.

4.Хаитов Р.М., Кубанова А.А. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. М 2002; 5—99.

5.Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии. РМЖ 2004; 12: 18: 1076—1081.

6.Ильина Н.И., Польнер С.А. Круглогодичный аллергический ринит. Cons Med 2001; 3: 8: 384—393.

7.Гуров А.В. Современные возможности диагностики и лечения аллергического ринита. РМЖ 2008; 16: 2: 103—105.

8.Гущин И.С. Разнообразие противоаллергического действия цетиризина. Рос аллергол журн 2006; 4: 33—44.

9.Курбачева О.М., Ильина Н.И., Сидоренко И.В., Захаржевская Т.В. и др.

Современные антигистаминные препараты в лечении персистирующего аллергического ринита. Cons Med 2008; 10: 3: 104—106.

10.Paus R.., Shmelz M., Bero T. et al. Frontiers in pruritis research: scratching the brain for more effective itch therapy. J Clin Invest 2006; 116: 1174—1185.

11.Steinhoff M., Bienenstock J., Shmelz M., et al. Neurophysiological, neuroimmunological and neuroendocrine basis of pruritis. J Invest Dermatol 2006; 126: 1705—1708.

2008; 7: 2: 84—85.

13.Chen C. Physicochemical, pharmacological and pharmacokinetic properties of the zwitterionic antihistamines cetirizine and levocetirizine. Curr Med Chem 2008; 15: 21: 2173—2191.

14.Попов Т.А., Думитреску Д., Бочварова А. и др. Сравнение результатов действия препаратов супрастинекса и дезлоратадина на гистамининдуцированную кожную реакцию в виде аллергической папулы и гиперемии в условиях in vivo. Рос аллергол журн 2008; 2: 73—77.

15.Hasala H., Janka-Junttila M., Moilanen E., Kankaanranta H. Levocetirizine and cytokine production and apoptosis of human eosinophils. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 5: 582—591.

16.Shih M.Y., Hsu J.Y., Weng Y.S., Fu L.S. Influence of cetirizine and levocetirizine on two cytokines secretion in human airwy epithelial cells. Allergy Asthma Proc 2008; 29: 5: 480—485.

17.Klimek L. Levocetirizine: from scientific evidence to a potent modern–day treatment of today’s allergic patients. Drugs Today (Barc) 2009; 45: 3: 213— 225.

18.Benedetti M.S., Plisnier M., Kaise J., Maier L., Baltes E., Arendt C., McCracken N. Absorption, distribution, metabolism and excretion of [14C]levocetirizine, the R enantiomer of cetirizine, in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 8: 571—582.