Чесотка / Соколова 2006 Чесотка с позиции практического врача

medi.ru»»Подробно о лекарствах»»RUSFIC »»Спрегаль

Чесотка с позиции практического врача

Т.СОКОЛОВА, доктор медицинских наук, профессор, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Трудно представить практического врача, не сталкиваю​щегося в своей повседневной работе с чесоткой. Дерматоло​гам приходится помнить о ней практически ежедневно, прово​дя дифференциальный диагноз междуразличными зудящими дерматозами. И при этом регистрация чесотки (по разным, но вполне понятным причинам) остается недостаточной.

Определить истинный уровень заболеваемости населе​ния чесоткой можно с известной долей вероятности. Так, в 2003 г. в России зарегистрировано 193 тыс. случаев чесот​ки. Однако в том же годуфармацевтическими предприяти​ями было реализовано 165 тыс. упаковок медифокса, 330 тыс. упаковок спрегаля (по 1 упаковке на больного) и 520 тыс. упаковок мази бензилбензоата (по 2 упаковки на больного). При целенаправленном использовании этихпротивочесоточных препаратов ими можно было проле​чить 755 тыс. больных. Кроме того, для лечения чесотки ши​роко используются водно-мыльная эмульсия бензилбензо​ата (приготовляемая extempore и выпускаемая промыш​ленным путем) и серная мазь. С учетом этихпрепаратов количество пролеченныхантипаразитарными препарата​ми увеличивается в 6—8 раз по сравнению с официально регистрируемым уровнем заболеваемости. Можно допус​тить, что 2/3 противочесоточныхсредств пошли на профи​лактическое лечение контактныхлиц и проведение лече​ния exjuvantibus, но и тогда заболеваемость чесоткой должна составлять не менее 800—900 тыс. человек. Из ска​занного ясно, что проблема чесотки занимает одно из ли​дирующихмест в практике врача любой специальности. Многолетний опыт консультации больных, а также практика работы с врачами, проходящими циклы усовершенствования на кафедре дерматовенерологии нашего института, позволили вы​делить несколько узловыхвопросов, требующихразъяснения.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные современномусостоянию проблемы чесотки (3, 5—8,10), часть врачей не связывают особенности паразитирования чесоточ​ного клеща Sarcoptes scabieiс клиникой заболевания.

Чесоточный ход—симптом, который отличает чесоткуот дру​гихдерматозов и позволяет практически всегда правильно диаг​ностировать заболевание. Жизненный цикл чесоточного клеща делится на 2 части:кратковременную накожную и длительную внутрикожную, представленную топически разобщенными ре​продуктивным и метаморфическим периодами. В ходе репродук​-

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

тивного периода самка откладывает яйца в прогрызаемом ею че​соточном ходе. Вылупляющиеся личинки выходят на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпи​дермиса. Здесь протекает ихметаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи. Самки и сам​цы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происхо​дит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожуи сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца, Преимущественная локализация чесоточныхходов на этихместахобусловлена самой большой здесь толщиной ро​- гового слоя (в сравнении с остальными слоями эпидермиса), вследствие чего личинки успевают вылупиться, а не отторгаются вместе с роговыми чешуйками. Установлено, что участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную темпе​ратуру, а волосяной покров там отсутствует или минимален. В редкихслучаях(за счет механического прижатия) внедрение са​мок возможно в кожу другихучастков кожного покрова:ягодиц, аксилярныхобластей, живота и др. Клинически это соответствует скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК).

В большинстве случаев кожа не реагирует на внедрение самки клеща в роговой слой эпидермиса, поэтомувоспали​тельный компонент при прокладывании самкой хода отсутствует и в клинической картине заболевания преобладает типичный или интактный вариант чесоточного хода. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся линии грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5—7 мм. В то же время возможно возникнове​ние воспалительной реакции в процессе жизнедеятельности самки. Такие ходы принято называть реактивными. В соответст​вии с предложенной нами классификацией (4) существует до 15 вариантов чесоточных ходов. Под ходами могут возникать по​лостные элементы (везикулы и пузыри) или лентикулярные папу​лы, что очень типично для детей. На протяжении хода могут воз​никать пустулы, трещины, точечные или линейные корочки, эро​зии; иногда ход принимает вид «ракетки»или «веретена». Частота встречаемости и индекс обилия чесоточныхходов наи​большие на кистях(соответственно 96% и 10,5), значительные — на запястьях(59% и 2), половыхорганахмужчин (49% и 2), стопах (29% и 1); на другихучасткахкожного покрова они встречаются реже. Необходимо остановиться на закрепившихся в мышлении врачей стереотипах. Так, в отечественной литературе в качестве основного диагностического симптома чесотки встречается отождествление чесоточныхходов с «парными элементами», в то время как ничего общего с чесоточными ходами эти элементы не имеют. Их описание отсутствует и в зарубежной литературе, и в действующихна территории России методическихрекоменда​циях(1, 2). При исследовании более 1 тыс. таких элементов (со-скоб с последующим микроскопированием содержимого) че​- соточного хода в нихне обнаружено.

Другой стереотип — оценка СЛК (возникающей в период инвазионного процесса в результате заселения клещами раз​личныхучастков кожного покрова) в качестве постскабиозной лимфоплазии кожи, возникновение и длительное персистирование которой многие врачи связывают не с самой чесоткой, а с проведенной терапией.

Клиническое и паразитологическое обследование более 1000 больныхчесоткой показало, что СЛК всегда возникает под чесоточными ходами во время болезни.

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

Ходы в этихслу​чаяхприурочены к сильно зудящим лентикулярным папулам, на поверхности которыхчасто имеется крупная кровяни​стая корочка как результат механического расчесывания. Наличие чесоточныхходов в роговом слое лентикулярныхпапул подтверждено путем соскоба с последующим мик​- роскопированием в молочной кислоте. Во всехслучаяхоб​наружены самки, яйца, личинки, опустевшие яйцевые обо​лочки, экскременты. Количество паразитарных элементов в такихходахвдвое выше, чем в типичныхходах(на кистях, за​пястьяхи стопах):в среднем соответственно 20—22,7 и 6,2— 12,9. Отмечены высокая гибель зародышей в такихходахи забитость ходов экскрементами клещей. СЛК не встречает​ся в типичныхместахлокализации чесоточныхходов, но преобладает на мошонке (частота встречаемости и ин​декс обилия — соответственно 61% и 1,6), половом члене (54% и 1,1), ягодицах(44% и 1,4), локтях(30% и 0,8). Реже СЛК выявляется в подмышечныхобластях(19% и 0,3) и на молоч​ныхжелезахуженщин (16% и 0,4), крайне редко — на живо​те, в паховой и подвздошныхобластях, на бедрахи груди. Ги​стологическое исследование биоптатов с участков СЛК по​казало, что до и после лечения они практически не различаются. В дерме обнаружены переполнение сосудов кровью и выраженный периваскулярный инфильтрат из лим​фоцитов, гистиоцитов, эозинофилов. В гистологическихпре​паратах, взятыхдо лечения, число эозинофилов было значи​тельно меньше, чем после специфической терапии. Дли​тельность персистирования СЛК (2—6 мес) не зависит от локализации на теле больного, но коррелирует с числом СЛК и особенно зависит от сохранения или удаления со​держимого чесоточного хода из рогового слоя эпидерми​са. Соскоб последнего с поверхности скабиозной папулы способствовал ее более быстромуразрешению (9). Изложенное свидетельствует о том, что СЛП является свое​образным вариантом течения чесотки; при ведении такихболь​ных необходим индивидуальный подход.

И последнее:при чесотке не бывает рецидивов, поэтомупостановка такого диагноза неосновательна. Во-первых, в жиз​ненном цикле чесоточного клеща нет латентных, длительно пе​реживающихстадий; во-вторых— отсутствует стойкий иммуни​тет. Причиной возобновления заболевания чаще являются реин-вазия от непролеченныхконтактныхлиц в очаге или вне его, а также недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концентраций препа​ратов, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса терапии).

Приказом МЗ РФ №162 от 24.04.03 утвержден отраслевой стандарт (ОС) «Протокол ведения больных. Чесотка». ОС про​шел процедуругосударственной регистрации в Министерстве юстиции РФ. При подготовке ОС использованы ссылки на Поста​- новления Правительства РФ от 05.11.97 №1387 «О мерахпо стаби​лизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ»и от 26.10.99 №1194 «О программе государственныхгарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью». ОС разработан для решения важныхзадач практического здравоохранения страны, среди которых:

определение спектра лечебныхи диагностическихуслуг, оказываемых больным чесоткой; определение формулярных статей лекарственныхсредств, применяемых для лечения чесотки;

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

разработка алгоритмов диагностики и лечения чесотки;

установление единыхтребований к порядкупрофилакти​ки, диагностики и лечения больныхчесоткой;

унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ ОМС и тарифов на меди​цинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов междутерриториями за оказанную больным чесоткой ме​ дицинскую помощь; контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи,

оказываемой пациентув медицинском учреждении и на территории в рамках государственныхгарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Польза от разработки и внедрения ОС в практикуработы дерматовенерологической службы страны несомненна. Боль​шинство поставленныхзадач решено в полном объеме. В то же время упрактикующихдерматовенерологов при реализации ОС возник ряд вопросов.

Больше всего вопросов возникло по п, 7 «Характеристика требований протокола». Алгоритм ведения больныхчесоткой оп​ределяется правильностью выбора «модели пациента». При оп​ределении модели пациента необходимо использовать общепринятые классификации дерматозов с учетом традиционныхдля каждой нозологической формы стадий течения процесса, клини​ческихформ, возможных осложнений. В разделе ОС «Общие во​просы»дана подробная характеристика клиническихпроявле​ний чесотки. Указывается, что клиническими вариантами чесотки являются типичная чесотка, без ходов, норвежская, осложненная (дерматитом и пиодермией), чесотка «чистоплотных», чесотка в сочетании с СЛК кожи, псевдосаркоптоз, чесотка на фоне другихдерматозов. Классификации заболевания с учетом стадии и фа​зы процесса не существует. Врачам не ясно, что вкладывается в ОС в понятия «стадия»и «фаза»чесотки (если есть чесотка с вы​- сыпаниями, то должна быть и чесотка без высыпаний; если есть острая чесотка, то должна быть и хроническая?). Необходимо, чтобы при описании модели пациента использовались принятые для данного заболевания критерии. Поэтомупункты «стадия»и «фаза»заболевания при чесотке в ОС необходимо исключить.

В этом же .разделе ОС дан алгоритм лечения только 2 мо​делей пациента «Чесотка без осложнений»и «Чесотка. Пост-скабиозный зуд». Закономерен вопрос:а как лечить остальные формы заболевания? Некоторые специалисты имели разногла​сия с фондом ОМС, так как при осложненной, норвежской че​сотке, СЛК требуется назначение дополнительныхлекарствен​ныхпрепаратов как внутрь, так и наружно.

При переиздании ОС количество моделей пациента необ​ходимо привести в соответствие с разделом «Общие вопросы», В частности, такими моделями должны быть:

Модель 01.01 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных» (05). Без осложнений.

Модель 01.02 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных» (05) Осложнения — пиодермия.

Модель 01.03 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных» (05) Осложнения — контактный аллергический дерматит.

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

Модель 01.04 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных». (05), Осложнения — сочетание пиодермии и контактного аллергического дерматита.

Модель 01.05 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных»в сочетании с СЛК, Модель 01.06 (03). Норвежская чесотка.

Модель 01.07 (03). Псевдосаркоптоз.

Модель 01.08 (03). Чесотка на фоне другого дерматоза (атопический дерматит, псориаз, лимфома и др.).

Второй вопрос, возникающий упрактическихврачей, — это трактовка диагностическихкритериев чесотки. В ОС указывается, что «диагноз чесотки ставится на основании комплекса клиниче​скихи эпидемиологическихданных, лабораторного обнаруже​ния возбудителя. В редкихслучаяхвозможно использование ле​чебного критерия — получение положительного эффекта при ле​- чении «exjuvantibus»одним из противочесоточныхпрепаратов». Но четкого подразделения критериев на клинические, эпидемио​логические, лабораторные и лечебные нет, что нередко приводит к разногласиям с ГЦСЭН и фондом ОМС. Приводим эти критерии.

Клинические критерии диагностики чесотки (выявляются при установлении жалоб больного и при его осмотре):

Зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время.

Наличие типичныхчесоточныхходов и ихреактивныхвариан​тов — цепочка везикул, пузырь, лентикулярная папула, «ракетка»и т.п.

Наличие невоспалительных, изолированныхвезикул, фол​ликулярныхпапул, сильно зудящихлентикулярныхпапул.

Типичная локализация высыпаний при чесотке:чесоточные ходы на кистях, запястьях, стопах, локтях; фолликулярные папулы — на переднебоковой поверхности тела; невоспалительные ве​зикулы — на кистяхи стопахв непосредственной близости от хо​дов; лентикулярные папулы (половые органы мужчин, ягодицы, аксилярная и пупочная области, молочные железы уженщин).

Наличие характерныхдля чесотки симптомов :Арди, Гор​чакова, Михаэлиса, Сезари.

Преобладание стафилококкового импетиго на кистях, за​пястьях, стопах; эктим

— на голеняхи ягодицах; остиофолликулитов и фурункулов — на туловище и ягодицах.

Отсутствие эффекта от лечения антигистаминными, де​сенсибилизирующими средствами внутрь и противовоспали​тельными, в том числе кортикостероидными мазями, наружно,

Эпидемиологические критерии диагностики чесотки (вы​являются при сборе анамнезе, осмотре контактныхлиц и соот​ветствующихколлективов):

Наличие зудящего дерматоза уодного или несколькихчленов семьи. Наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионноконтактного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, оздоровительный лагерь, детский дом, казарма и т.п.).

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

Возникновение заболевания после тесного телесного контакта в постели, в том числе полового, в вечернее и ночное время (суточный ритм активности возбудителя).

Последовательное появление новыхбольныхв очаге.

Реализация непрямого пути заражения только при нали​чии нескольких больныхв очаге или высоком паразитарном ин​дексе (число чесоточных ходов) уодного больного, что часто наблюдается при норвежской чесотке.

Возможность заражения через предметы, которыми не​прерывно пользуется большой поток людей (шкафы в банях, ма​трацы в поездах, спальные мешки на туристскихбазахи т.п.).

Улучшение состояния после самолечения одним из про​тивочесоточных препаратов.

Лабораторные критерии

Клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обязательным обнаружением возбудителя че​сотки одним из перечисленныхвыше методов.

Лечебные критерии диагностики

В исключительныхслучаях, особенно при чесотке без хо​дов, когда поиск возбудителя в фолликулярныхпапулахи везику​лахтребует высокого профессионализма, одним из диагности​ческихкритериев чесотки может быть лечение exjuvantibus. В этом случае терапия проводится одним из противочесоточныхпрепаратов по установленной схеме. Исчезновение зуда после 1-й обработки и разрешение высыпаний к концунедели являют​ся диагностическим критерием наличия убольного чесотки.

Серьезное недоумение при внедрении в практикуОС воз​никало у дерматовенерологов в связи с отождествлением перметрина и медифокса. За рубежом перметрин для лечения че​сотки используется в виде 5% крема, а медифокс выпускается в виде концентрата эмульсии и перед употреблением разводит​ся более чем в 12 раз. Специфическая активность препаратов, используемыхв виде крема и раствора, не равнозначна. В ОС в разделах«Характеристика алгоритмов и особенностей приме​нения медикаментов»и «Формулярные статьи лекарственных средств»в рубрике «Перметрин»подробно разбирается алго​ритм применения медифокса и дается его характеристика, а не 5% крема перметрина. При этом указывается, что синони​мом перметрина является медифокс.

В действительности перметрин — действующее вещество (сырье), используемое для приготовления различныхпрепаратов — для борьбы с бытовыми насекомыми (тараканы, клопы, моль и др.), вредителями сельского хозяйства, а также для лечения педи​кулеза учеловека, паразитозов уживотных. В нашей стране перметрин для лечения чесотки официально не разрешен. В Реестре лекарственных средств среди препаратов, зарегистрированныхв России для лечения чесотки на основе перметрина, приводится только медифокс (регистрационный номер

000169/01-2001).

Отождествление в ОС перметрина с медифоксом дало воз​можность

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

производителям педикулоцидныхпрепаратов (акромед, ниттифор, веда-2) на основе перметрина незаконно рекла​мировать ихв интернете для лечения чесотки. При этом совер​шенно не учитывается, что экспозиция педикулоцидов на коже не превышает 10—30 мин и площадь обрабатываемыхучастков ограничивается только волосистой частью головы или областью лобка. Использование педикулоцидов на весь кожный покров в течение 8—12 ч чревато серьезными осложнениями. В интерне​те для лечения чесотки стали рекламировать препараты на ос​нове перметрина, применяемые для уничтожения моли (рейд антимоль, армоль, зитол), бытовыхнасекомых(амизоль, первит), сельскохозяйственныхвредителей (канон плюс), летающихна​секомых(арзоль-Л). Назначая средства на основе перметрина, врач должен подчеркнуть, что таким препаратом является толь​ко медифокс, а самолечение с использованием интернет-ре​сурсов может привести к серьезным последствиям.

Из зарубежныхантипаразитарныхпрепаратов, используемыхдля лечения чесотки, в нашей стране широко применяется Спрегаль. Его действующим началом является эсдепалетрин — нейротоксический яд для насекомых, нарушающий катионный обмен мембран нервныхклеток. Второй компонент — пиперони-ла бутоксид — усиливает действие эсдепалетрина и устраняет возможность развития резистентности возбудителя чесотки к данномускабициду. В разделе «Формулярные статьи лекарст​венныхсредств»спрегаль описывается в рубрике «Эсдепалет-рин+пиперонила бутоксид», что не является синонимом данного препарата, а лишь отражает вещества, составляющие его.

Совершенно непонятно, как в ОС для лечения чесотки попал препарат ниттифор. Его действующим веществом является пер​метрин. Ниттифор разработан и официально утвержден для лече​ния педикулеза. Он наносится на ограниченные участки кожного покрова, и его экспозиция на коже не должна превышать 40 мин.

Подводя итог сказанному, можно заключить, что опыт приме​нения ОС в лечебнопрофилактическихучрежденияхРоссии по​казал необходимость его доработки с учетом предложений и за​мечаний, поступающихот специалистов и практикующих врачей.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гладько В.В., Соколова ТВ., Рязанцев И.В. Организация помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ / Методические рекомендации для врачей войскового звена медицинской службы МО РФ. — М., 2004. — 63 с.

2.Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка / Методические рекомендации для врачей. — М., 1992. — 20 с.

3.Ланге А.Б., Соколова Т.В. Паразитизм чесоточного зудня Sarcoptes scabiei(L.) (Acariformes, Sarcoptidae) // Паразитология. — 1992. — №4. — С. 281—295.

4.Соколова Т.В., Федоровская РФ., Ланге А.Б. Чесотка. — М.:Медицина. — 1989. — 175 с.

5.Соколова Т.В. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике чесотки (лекция) // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2001. — №1. — С.27—39.

6.Соколова Т.В. Чесотка:современное состояние проблемы // ConsiliumMedicum. — 2002. — Т. 4. — №5. — С. 244—248.

7.Соколова Т.В. Чесотка // ConsiliumProvisorum. — 2002. — №6. — С.15—19.

8.Соколова ТВ., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы:Чесотка и крысиный клещевой дерматит. — М.:Бином.—2003. — 121 с.

9.Соколова Т.В., Гладько В,В., Рязанцев И.В. Чесоточный клещ Sarcoptes scabieiи доброкачественная лимфоплазия кожи // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2004. — №5. — С.25—30.

10.Справочник по кожным и венерическим болезням / Подобщ, ред. проф. И.Ю, Быкова. — Изд. 2-е

дополненное. — М„2005, — 292 с.

HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:

<a href=http://medi.ru/doc/181017.htm> ~ Чесотка с позиции практического врача (ME