Добавил:
mguppmed@mgupp.ru Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО “Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)” https://mgupp.ru/about/ 125080, Россия, Москва Волоколамское шоссе, д.11. mguppmed@mgupp.ru, +7 (495) 2083443 или +7 (926) 0044629 или +74997500111,7200 +74997500111,7123 http://www.mgupp.ru директор +74997500111,6897 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Чесотка / Соколова 2006 Чесотка с позиции практического врача

.pdf
Скачиваний:
28
Добавлен:
17.03.2019
Размер:
290.05 Кб
Скачать

24.11.13

Чесоткас позициипрактическоговрача

medi.ru»»Подробно о лекарствах»»RUSFIC »»Спрегаль

Информация для медицинских работников !

Соглашение об использовании

Опубликовано в журнале:

 

Врач »»№2, стр. 69, 2006

 

Чесотка с позиции практического врача

Т.СОКОЛОВА, доктор медицинских наук, профессор, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Трудно представить практического врача, не сталкивающегося в своей повседневной работе с чесоткой. Дерматологам приходится помнить о ней практически ежедневно, проводя дифференциальный диагноз междуразличными зудящими дерматозами. И при этом регистрация чесотки (по разным, но вполне понятным причинам) остается недостаточной.

Определить истинный уровень заболеваемости населения чесоткой можно с известной долей вероятности. Так, в 2003 г. в России зарегистрировано 193 тыс. случаев чесотки. Однако в том же годуфармацевтическими предприятиями было реализовано 165 тыс. упаковок медифокса, 330 тыс. упаковок спрегаля (по 1 упаковке на больного) и 520 тыс. упаковок мази бензилбензоата (по 2 упаковки на больного). При целенаправленном использовании этихпротивочесоточных препаратов ими можно было пролечить 755 тыс. больных. Кроме того, для лечения чесотки широко используются водно-мыльная эмульсия бензилбензоата (приготовляемая extempore и выпускаемая промышленным путем) и серная мазь. С учетом этихпрепаратов количество пролеченныхантипаразитарными препаратами увеличивается в 6—8 раз по сравнению с официально регистрируемым уровнем заболеваемости. Можно допустить, что 2/3 противочесоточныхсредств пошли на профилактическое лечение контактныхлиц и проведение лечения exjuvantibus, но и тогда заболеваемость чесоткой должна составлять не менее 800—900 тыс. человек. Из сказанного ясно, что проблема чесотки занимает одно из лидирующихмест в практике врача любой специальности. Многолетний опыт консультации больных, а также практика работы с врачами, проходящими циклы усовершенствования на кафедре дерматовенерологии нашего института, позволили выделить несколько узловыхвопросов, требующихразъяснения.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные современномусостоянию проблемы чесотки (3, 5—8,10), часть врачей не связывают особенности паразитирования чесоточного клеща Sarcoptes scabieiс клиникой заболевания.

Чесоточный ход—симптом, который отличает чесоткуот другихдерматозов и позволяет практически всегда правильно диагностировать заболевание. Жизненный цикл чесоточного клеща делится на 2 части:кратковременную накожную и длительную внутрикожную, представленную топически разобщенными репродуктивным и метаморфическим периодами. В ходе репродук-

medi.ru/Doc/181017.htm

1/8

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

тивного периода самка откладывает яйца в прогрызаемом ею чесоточном ходе. Вылупляющиеся личинки выходят на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает ихметаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи. Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожуи сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца, Преимущественная локализация чесоточныхходов на этихместахобусловлена самой большой здесь толщиной ро- гового слоя (в сравнении с остальными слоями эпидермиса), вследствие чего личинки успевают вылупиться, а не отторгаются вместе с роговыми чешуйками. Установлено, что участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру, а волосяной покров там отсутствует или минимален. В редкихслучаях(за счет механического прижатия) внедрение самок возможно в кожу другихучастков кожного покрова:ягодиц, аксилярныхобластей, живота и др. Клинически это соответствует скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК).

В большинстве случаев кожа не реагирует на внедрение самки клеща в роговой слой эпидермиса, поэтомувоспалительный компонент при прокладывании самкой хода отсутствует и в клинической картине заболевания преобладает типичный или интактный вариант чесоточного хода. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся линии грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5—7 мм. В то же время возможно возникновение воспалительной реакции в процессе жизнедеятельности самки. Такие ходы принято называть реактивными. В соответствии с предложенной нами классификацией (4) существует до 15 вариантов чесоточных ходов. Под ходами могут возникать полостные элементы (везикулы и пузыри) или лентикулярные папулы, что очень типично для детей. На протяжении хода могут возникать пустулы, трещины, точечные или линейные корочки, эрозии; иногда ход принимает вид «ракетки»или «веретена». Частота встречаемости и индекс обилия чесоточныхходов наибольшие на кистях(соответственно 96% и 10,5), значительные — на запястьях(59% и 2), половыхорганахмужчин (49% и 2), стопах (29% и 1); на другихучасткахкожного покрова они встречаются реже. Необходимо остановиться на закрепившихся в мышлении врачей стереотипах. Так, в отечественной литературе в качестве основного диагностического симптома чесотки встречается отождествление чесоточныхходов с «парными элементами», в то время как ничего общего с чесоточными ходами эти элементы не имеют. Их описание отсутствует и в зарубежной литературе, и в действующихна территории России методическихрекомендациях(1, 2). При исследовании более 1 тыс. таких элементов (со-скоб с последующим микроскопированием содержимого) че- соточного хода в нихне обнаружено.

Другой стереотип — оценка СЛК (возникающей в период инвазионного процесса в результате заселения клещами различныхучастков кожного покрова) в качестве постскабиозной лимфоплазии кожи, возникновение и длительное персистирование которой многие врачи связывают не с самой чесоткой, а с проведенной терапией.

Клиническое и паразитологическое обследование более 1000 больныхчесоткой показало, что СЛК всегда возникает под чесоточными ходами во время болезни.

medi.ru/Doc/181017.htm

2/8

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

Ходы в этихслучаяхприурочены к сильно зудящим лентикулярным папулам, на поверхности которыхчасто имеется крупная кровянистая корочка как результат механического расчесывания. Наличие чесоточныхходов в роговом слое лентикулярныхпапул подтверждено путем соскоба с последующим мик- роскопированием в молочной кислоте. Во всехслучаяхобнаружены самки, яйца, личинки, опустевшие яйцевые оболочки, экскременты. Количество паразитарных элементов в такихходахвдвое выше, чем в типичныхходах(на кистях, запястьяхи стопах):в среднем соответственно 20—22,7 и 6,2— 12,9. Отмечены высокая гибель зародышей в такихходахи забитость ходов экскрементами клещей. СЛК не встречается в типичныхместахлокализации чесоточныхходов, но преобладает на мошонке (частота встречаемости и индекс обилия — соответственно 61% и 1,6), половом члене (54% и 1,1), ягодицах(44% и 1,4), локтях(30% и 0,8). Реже СЛК выявляется в подмышечныхобластях(19% и 0,3) и на молочныхжелезахуженщин (16% и 0,4), крайне редко — на животе, в паховой и подвздошныхобластях, на бедрахи груди. Гистологическое исследование биоптатов с участков СЛК показало, что до и после лечения они практически не различаются. В дерме обнаружены переполнение сосудов кровью и выраженный периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов. В гистологическихпрепаратах, взятыхдо лечения, число эозинофилов было значительно меньше, чем после специфической терапии. Длительность персистирования СЛК (2—6 мес) не зависит от локализации на теле больного, но коррелирует с числом СЛК и особенно зависит от сохранения или удаления содержимого чесоточного хода из рогового слоя эпидермиса. Соскоб последнего с поверхности скабиозной папулы способствовал ее более быстромуразрешению (9). Изложенное свидетельствует о том, что СЛП является своеобразным вариантом течения чесотки; при ведении такихбольных необходим индивидуальный подход.

И последнее:при чесотке не бывает рецидивов, поэтомупостановка такого диагноза неосновательна. Во-первых, в жизненном цикле чесоточного клеща нет латентных, длительно переживающихстадий; во-вторых— отсутствует стойкий иммунитет. Причиной возобновления заболевания чаще являются реин-вазия от непролеченныхконтактныхлиц в очаге или вне его, а также недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концентраций препаратов, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса терапии).

Приказом МЗ РФ №162 от 24.04.03 утвержден отраслевой стандарт (ОС) «Протокол ведения больных. Чесотка». ОС прошел процедуругосударственной регистрации в Министерстве юстиции РФ. При подготовке ОС использованы ссылки на Поста- новления Правительства РФ от 05.11.97 №1387 «О мерахпо стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ»и от 26.10.99 №1194 «О программе государственныхгарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью». ОС разработан для решения важныхзадач практического здравоохранения страны, среди которых:

определение спектра лечебныхи диагностическихуслуг, оказываемых больным чесоткой; определение формулярных статей лекарственныхсредств, применяемых для лечения чесотки;

medi.ru/Doc/181017.htm

3/8

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

разработка алгоритмов диагностики и лечения чесотки;

установление единыхтребований к порядкупрофилактики, диагностики и лечения больныхчесоткой;

унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ ОМС и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов междутерриториями за оказанную больным чесоткой медицинскую помощь; контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи,

оказываемой пациентув медицинском учреждении и на территории в рамках государственныхгарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Польза от разработки и внедрения ОС в практикуработы дерматовенерологической службы страны несомненна. Большинство поставленныхзадач решено в полном объеме. В то же время упрактикующихдерматовенерологов при реализации ОС возник ряд вопросов.

Больше всего вопросов возникло по п, 7 «Характеристика требований протокола». Алгоритм ведения больныхчесоткой определяется правильностью выбора «модели пациента». При определении модели пациента необходимо использовать общепринятые классификации дерматозов с учетом традиционныхдля каждой нозологической формы стадий течения процесса, клиническихформ, возможных осложнений. В разделе ОС «Общие вопросы»дана подробная характеристика клиническихпроявлений чесотки. Указывается, что клиническими вариантами чесотки являются типичная чесотка, без ходов, норвежская, осложненная (дерматитом и пиодермией), чесотка «чистоплотных», чесотка в сочетании с СЛК кожи, псевдосаркоптоз, чесотка на фоне другихдерматозов. Классификации заболевания с учетом стадии и фазы процесса не существует. Врачам не ясно, что вкладывается в ОС в понятия «стадия»и «фаза»чесотки (если есть чесотка с вы- сыпаниями, то должна быть и чесотка без высыпаний; если есть острая чесотка, то должна быть и хроническая?). Необходимо, чтобы при описании модели пациента использовались принятые для данного заболевания критерии. Поэтомупункты «стадия»и «фаза»заболевания при чесотке в ОС необходимо исключить.

В этом же .разделе ОС дан алгоритм лечения только 2 моделей пациента «Чесотка без осложнений»и «Чесотка. Пост-скабиозный зуд». Закономерен вопрос:а как лечить остальные формы заболевания? Некоторые специалисты имели разногласия с фондом ОМС, так как при осложненной, норвежской чесотке, СЛК требуется назначение дополнительныхлекарственныхпрепаратов как внутрь, так и наружно.

При переиздании ОС количество моделей пациента необходимо привести в соответствие с разделом «Общие вопросы», В частности, такими моделями должны быть:

Модель 01.01 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных» (05). Без осложнений.

Модель 01.02 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных» (05) Осложнения — пиодермия.

Модель 01.03 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных» (05) Осложнения — контактный аллергический дерматит.

medi.ru/Doc/181017.htm

4/8

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

Модель 01.04 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных». (05), Осложнения — сочетание пиодермии и контактного аллергического дерматита.

Модель 01.05 (03). Чесотка типичная, без ходов, чесотка «чистоплотных»в сочетании с СЛК, Модель 01.06 (03). Норвежская чесотка.

Модель 01.07 (03). Псевдосаркоптоз.

Модель 01.08 (03). Чесотка на фоне другого дерматоза (атопический дерматит, псориаз, лимфома и др.).

Второй вопрос, возникающий упрактическихврачей, — это трактовка диагностическихкритериев чесотки. В ОС указывается, что «диагноз чесотки ставится на основании комплекса клиническихи эпидемиологическихданных, лабораторного обнаружения возбудителя. В редкихслучаяхвозможно использование лечебного критерия — получение положительного эффекта при ле- чении «exjuvantibus»одним из противочесоточныхпрепаратов». Но четкого подразделения критериев на клинические, эпидемиологические, лабораторные и лечебные нет, что нередко приводит к разногласиям с ГЦСЭН и фондом ОМС. Приводим эти критерии.

Клинические критерии диагностики чесотки (выявляются при установлении жалоб больного и при его осмотре):

Зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время.

Наличие типичныхчесоточныхходов и ихреактивныхвариантов — цепочка везикул, пузырь, лентикулярная папула, «ракетка»и т.п.

Наличие невоспалительных, изолированныхвезикул, фолликулярныхпапул, сильно зудящихлентикулярныхпапул.

Типичная локализация высыпаний при чесотке:чесоточные ходы на кистях, запястьях, стопах, локтях; фолликулярные папулы — на переднебоковой поверхности тела; невоспалительные везикулы — на кистяхи стопахв непосредственной близости от ходов; лентикулярные папулы (половые органы мужчин, ягодицы, аксилярная и пупочная области, молочные железы уженщин).

Наличие характерныхдля чесотки симптомов :Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари.

Преобладание стафилококкового импетиго на кистях, запястьях, стопах; эктим

— на голеняхи ягодицах; остиофолликулитов и фурункулов — на туловище и ягодицах.

Отсутствие эффекта от лечения антигистаминными, десенсибилизирующими средствами внутрь и противовоспалительными, в том числе кортикостероидными мазями, наружно,

Эпидемиологические критерии диагностики чесотки (выявляются при сборе анамнезе, осмотре контактныхлиц и соответствующихколлективов):

Наличие зудящего дерматоза уодного или несколькихчленов семьи. Наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионноконтактного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, оздоровительный лагерь, детский дом, казарма и т.п.).

medi.ru/Doc/181017.htm

5/8

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

Возникновение заболевания после тесного телесного контакта в постели, в том числе полового, в вечернее и ночное время (суточный ритм активности возбудителя).

Последовательное появление новыхбольныхв очаге.

Реализация непрямого пути заражения только при наличии нескольких больныхв очаге или высоком паразитарном индексе (число чесоточных ходов) уодного больного, что часто наблюдается при норвежской чесотке.

Возможность заражения через предметы, которыми непрерывно пользуется большой поток людей (шкафы в банях, матрацы в поездах, спальные мешки на туристскихбазахи т.п.).

Улучшение состояния после самолечения одним из противочесоточных препаратов.

Лабораторные критерии

Клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обязательным обнаружением возбудителя чесотки одним из перечисленныхвыше методов.

Лечебные критерии диагностики

В исключительныхслучаях, особенно при чесотке без ходов, когда поиск возбудителя в фолликулярныхпапулахи везикулахтребует высокого профессионализма, одним из диагностическихкритериев чесотки может быть лечение exjuvantibus. В этом случае терапия проводится одним из противочесоточныхпрепаратов по установленной схеме. Исчезновение зуда после 1-й обработки и разрешение высыпаний к концунедели являются диагностическим критерием наличия убольного чесотки.

Серьезное недоумение при внедрении в практикуОС возникало у дерматовенерологов в связи с отождествлением перметрина и медифокса. За рубежом перметрин для лечения чесотки используется в виде 5% крема, а медифокс выпускается в виде концентрата эмульсии и перед употреблением разводится более чем в 12 раз. Специфическая активность препаратов, используемыхв виде крема и раствора, не равнозначна. В ОС в разделах«Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов»и «Формулярные статьи лекарственных средств»в рубрике «Перметрин»подробно разбирается алгоритм применения медифокса и дается его характеристика, а не 5% крема перметрина. При этом указывается, что синонимом перметрина является медифокс.

В действительности перметрин — действующее вещество (сырье), используемое для приготовления различныхпрепаратов — для борьбы с бытовыми насекомыми (тараканы, клопы, моль и др.), вредителями сельского хозяйства, а также для лечения педикулеза учеловека, паразитозов уживотных. В нашей стране перметрин для лечения чесотки официально не разрешен. В Реестре лекарственных средств среди препаратов, зарегистрированныхв России для лечения чесотки на основе перметрина, приводится только медифокс (регистрационный номер

000169/01-2001).

Отождествление в ОС перметрина с медифоксом дало возможность

medi.ru/Doc/181017.htm

6/8

24.11.13 Чесоткас позициипрактическоговрача

производителям педикулоцидныхпрепаратов (акромед, ниттифор, веда-2) на основе перметрина незаконно рекламировать ихв интернете для лечения чесотки. При этом совершенно не учитывается, что экспозиция педикулоцидов на коже не превышает 10—30 мин и площадь обрабатываемыхучастков ограничивается только волосистой частью головы или областью лобка. Использование педикулоцидов на весь кожный покров в течение 8—12 ч чревато серьезными осложнениями. В интернете для лечения чесотки стали рекламировать препараты на основе перметрина, применяемые для уничтожения моли (рейд антимоль, армоль, зитол), бытовыхнасекомых(амизоль, первит), сельскохозяйственныхвредителей (канон плюс), летающихнасекомых(арзоль-Л). Назначая средства на основе перметрина, врач должен подчеркнуть, что таким препаратом является только медифокс, а самолечение с использованием интернет-ресурсов может привести к серьезным последствиям.

Из зарубежныхантипаразитарныхпрепаратов, используемыхдля лечения чесотки, в нашей стране широко применяется Спрегаль. Его действующим началом является эсдепалетрин — нейротоксический яд для насекомых, нарушающий катионный обмен мембран нервныхклеток. Второй компонент — пиперони-ла бутоксид — усиливает действие эсдепалетрина и устраняет возможность развития резистентности возбудителя чесотки к данномускабициду. В разделе «Формулярные статьи лекарственныхсредств»спрегаль описывается в рубрике «Эсдепалет-рин+пиперонила бутоксид», что не является синонимом данного препарата, а лишь отражает вещества, составляющие его.

Совершенно непонятно, как в ОС для лечения чесотки попал препарат ниттифор. Его действующим веществом является перметрин. Ниттифор разработан и официально утвержден для лечения педикулеза. Он наносится на ограниченные участки кожного покрова, и его экспозиция на коже не должна превышать 40 мин.

Подводя итог сказанному, можно заключить, что опыт применения ОС в лечебнопрофилактическихучрежденияхРоссии показал необходимость его доработки с учетом предложений и замечаний, поступающихот специалистов и практикующих врачей.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гладько В.В., Соколова ТВ., Рязанцев И.В. Организация помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ / Методические рекомендации для врачей войскового звена медицинской службы МО РФ. — М., 2004. — 63 с.

2.Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка / Методические рекомендации для врачей. — М., 1992. — 20 с.

3.Ланге А.Б., Соколова Т.В. Паразитизм чесоточного зудня Sarcoptes scabiei(L.) (Acariformes, Sarcoptidae) // Паразитология. — 1992. — №4. — С. 281—295.

4.Соколова Т.В., Федоровская РФ., Ланге А.Б. Чесотка. — М.:Медицина. — 1989. — 175 с.

5.Соколова Т.В. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике чесотки (лекция) // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2001. — №1. — С.27—39.

6.Соколова Т.В. Чесотка:современное состояние проблемы // ConsiliumMedicum. — 2002. — Т. 4. — №5. — С. 244—248.

7.Соколова Т.В. Чесотка // ConsiliumProvisorum. — 2002. — №6. — С.15—19.

8.Соколова ТВ., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы:Чесотка и крысиный клещевой дерматит. — М.:Бином.—2003. — 121 с.

9.Соколова Т.В., Гладько В,В., Рязанцев И.В. Чесоточный клещ Sarcoptes scabieiи доброкачественная лимфоплазия кожи // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2004. — №5. — С.25—30.

10.Справочник по кожным и венерическим болезням / Подобщ, ред. проф. И.Ю, Быкова. — Изд. 2-е

medi.ru/Doc/181017.htm

7/8

24.11.13

Чесоткас позициипрактическоговрача

дополненное. — М„2005, — 292 с.

HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:

<a href=http://medi.ru/doc/181017.htm> ~ Чесотка с позиции практического врача (ME

Информация для медицинских работников !

Соглашение об использовании

medi.ru»»Подробно о лекарствах»»RUSFIC »»Спрегаль

Дата документа: Май 2006 г.

medi.ru/Doc/181017.htm

8/8

Соседние файлы в папке Чесотка