Микозы / Соколова 2017 ТОПИЧЕСКИЕ АНТИМИКОТИКИ ПРИ МИКОЗАХ СТОП, ЗА И ПРОТИВ

ТОПИЧЕСКИЕ АНТИМИКОТИКИ ПРИ МИКОЗАХ СТОП: ЗА И ПРОТИВ

Соколова Т.В., Меньшикова А.И., Саверская Е.Н., Давиденко М.С., Монтес Росель К.В., Малярчук А.П.

Институт медико-социальных технологий ФГБОУ ВПО "Московский государственный университет пищевых производств", Москва

Актуальность. Микозы стоп (МС) повсеместно являются значимой междисциплинарной проблемой. Рост числа больных в мировом масштабе связан с частыми рецидивами заболевания, что обусловлено несоблюдением схем лечения антимикотиками, недостаточностью профилактических мероприятий, реинвазией и другими причинами [Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 2008; Малярчук А.П. и соавт., 2017; Vena G.A. и соавт., 2012 и многие др.]. Приоритеты выбора топических антимикотиков (ТА) для лечения МС в различных странах, в том числе в РФ, базируются на клинических рекомендациях, разработанных национальными обществами дерматовенерологов/ микологов, на материалах, представленных в руководствах для врачей, в национальных стандартах, протоколах ведения больных [ФКР, 2016; Viegas C. и соавт., 2013 и др.]. Для лечения МС применяют ТА различных фармакологических групп, среди которых лидируют имидазолы и аллиламины [Сергеев А.Ю. и соавт., 2015; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2016]. Препаратами первой линии при лечении МС являются азолы. Преобладание азолов объясняют их экономической составляющей и длительным существованием на фармацевтическом рынке [Ferreirós M.P. и соавт., 2012; Nenoff P. и соавт., 2015]. Основным документом, регламентирующим перечень ТА на российском рынке и разрешающим врачам использовать их в практической деятельности для лечения МС, является Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС) РФ. С другой стороны, введение в

медицинскую практику международных непатентованных наименований (МНН) лекарственных препаратов дает возможность работникам аптек манипулировать назначениями врачей, выполнять роль «консультантов» и настойчиво рекомендовать пациентам наиболее дорогие препараты.

Цель исследования. Повысить информированность врачей о ТА, зарегистрированных в ГРЛС РФ с учетом МНН и торговых наименований (ТН) препаратов.

Материалы и методы исследования. Использованы данные ГРЛС РФ с официального сайта (grls.rosminzdrav.ru). В нем отражены зарегистрированные и разрешенные для применения в медицинской практике ТА различных фармакологических групп для лечения МС, этиологическим фактором возникновения которых могут быть дерматофиты и дрожжеподобные грибы рода Candida spp. Проведен анализ данных Федеральных клинических рекомендаций (ФКР) РОДВК (2016).

Результаты собственных исследований. В ГРЛС для лечения МС разрешены 4

группы ТА: полиены, азолы, аллиламины и препараты других групп. Следует отметить, что имеются одно-, двух-, трех- и четырехкомпонентные ТА. Эти препараты выпускаются в виде различных лекарственных форм: раствор, крем, гель, мазь, порошок, линимент, спрей. В соответствии с инструкциями фирм производителей эти препараты показаны для лечения МС (по МКБ-10: В35.3; В37.2).

Группа азолов включает имидазолы и триазолы. МНН (ТН) однокомпонентных имидазолов: клотримазол (клотримазол, клотримазол-Акрихин, клотримазол-Тева, кандид, канестен, кандибене, канизон, кандизол, амиклон); миконазол (микозон); оксиконазол (мифунгар); бифоназол (микоспор, бифосим); кетоконазол (себозол, низорал, микокет, микозорал); изоконазол (травоген); эконазол (экодакс, ифенек). В группу однокомпонентных триазолов входит только МНН – флуконазол (ТН – флюкорем). В ФКР РОДВК среди МНН ТА, относящихся к группе имидазолов, – 7. Однако имеются еще 2 группы препаратов, которые недостаточно знакомы врачам. Это омоконазол (микогал) и фентиконазол (ломексин).

Принципиально новым соединением из группы азолов является сертаконазол (МНН), в состав которого входит азоловый матрикс и бензотиофен. Препарат обладает

одновременно фунгицидным и фунгистатическим эффектом. В этой группе зарегистрированы два ТН: сертамикол и залаин.

Группа аллиламинов включает нафтифин и тербинафин. ТН однокомпонентных нафтифинов (МНН): мизол Эвалар, экзостат, микодерил, экзодерил. ТН однокомпонентных тербинафинов (МНН): экзифин, экзитер, тербинафин, тербинафин-МФФ, фунготербин, миконорм, тербизил, унгусан, атифин, тебикур, ламизил, ламизил Дермгель, ламизил Уно, тербизед-Аджио, термикон, тербикс, ламитель, бинафин, тербифин, тербинокс. В ФКР РОДВК имеются оба МНН препаратов из группы аллиламинов – нафтифин и тербинафин.

В структуре полиенов выделяют две группы МНН препаратов: нистатин (ТН – нистатин) и натамицин (ТН – пимафуцин). ТА других групп представлены МНН препаратов: хлорнитрофенол (ТН – нитрофунгин), циклопирокс (ТН – батрафен). В ФКР РОДВК однокомпонентные препараты из группы полиенов и хлорнитрофенол для лечения МС не предусмотрены.

ВГРЛС зарегистрировано 5 ТН двухкомпонентных ТА: кандид Б (беклометазон + клотримазол), травокорт (дифлукортолон + изоконазол), фунготербин Нео (тербинафин + мочевина), микосептин (ундециленовая кислота + ундециленат цинка), лоринден С (клиохинол + флуметазон). В ФКР РОДВК для лечения МС из этой группы препаратов рекомендован только один (дифлукортолон + изоконазол), зарегистрированный в ГРЛС. Но предлагаются для этой цели еще две комбинации препаратов, отсутствующие в ГРЛС: миконазол + мазипредон (микозолон) и клотримазол + бетаметазон (лотридерм).

ВГРЛС зарегистрировано 6 трехкомпонентных ТА: кандидерм (беклометазон + гентамицин + клотримазол), пимафукорт (натамицин + гидрокортизон + неомицин), акридерм ГК, канизон плюс и тридерм (бетаметазон + гентамицин + клотримазол), микоферон (интерферон α-2b + метронидазол + тербинафин). ФКР РОДВК рекомендуют для лечения МС только две комбинации: бетаметазон + гентамицин + клотримазол, а также натамицин + гидрокортизон + неомицин. Однако все перечисленные выше препараты могут с успехом использоваться для лечения МС.

Четырехкомпонентный ТА тетрадерм (эконазол + гентамицин + декспантенол + мометазон), зарегистрированный в ГРЛС, но не вошедший в ФКР РОДВК, имеет право быть реализованными в клинической практике.

Выводы. Все перечисленные выше ТА различных фармакологических групп, зарегистрированные в ГРЛС РФ, имеют юридическое право для их использования в практике лечения МС. В соответствии с ГРЛС среди однокомпонентных ТА (МНН) лидируют азолы (58,8%), на втором месте аллиламины, полиены и препараты других групп (по 11,8%), на третьем– сертаконазол (5,8%). ТН азолов – 23, аллиламинов – 24, сертаконазола – 2, полиенов – 2, препаратов других групп – 2. Из 5 зарегистрированных в ГРЛС двухкомпонентных ТА в ФКР РОДВК рекомендован только один. Врачи должны помнить, что клотримазол, сертаконазол и изоконазол одновременно обладают и антибактериальным эффектом [Гладько В.В. и соавт., 2006; Белоусова Т.А. и соавт., 2011; Соколова Т.В., Малярчук Т.А., 2014 и др.]. Миконазол + мазипредон (микозолон) и клотримазол + бетаметазон (лотридерм) не зарегистрированы в ГРЛС РФ. Из 6 зарегистрированных в ГРЛС РФ трехкомпонентных ТА в ФКР РОДВК для лечения МС предлагаются только 4 и отсутствуют данные о четырехкомпонентном препарате (тетрадерм).

Следует учитывать результаты рандомизированных открытых исследований, свидетельствующих, что самая высокая эффективность при лечении микозов зарегистрирована в группе сертаконазола (93,3%) по сравнению с тербинафином (80%).

Исследование безопасности препаратов показало, что меньше всего осложнений зарегистрировано при использовании сертаконазола [Chandana T., Saritha Ch., Shankaraiah Р., 2014]. Его фунгицидная активность превосходит таковую у тербинафина в 10 раз, а у нафтифина в 48 раз [Carrillo-Munoz A. J., Tur-Tur C., 1997].