Микозы / Соколова 2018 Клиника микозов стоп

Обзоры

Медицинское обозрение

икозы стоп (МС) — одна из значимых междисципли-

тей нитей истинного мицелия или псевдомицелия. Местом

нарных проблем в связи с повсеместным ростом

первичной локализации возбудителей МС чаще являют-

Мчисла больных [1–6]. Среди дерматофитий МС

ся межпальцевые складки стоп, при прогрессировании МС

регистрируются в 82% случаев [7]. По данным многоцен-

поражение выходит за их пределы.

трового исследования, проведенного в РФ (2009–2010),

Классификация МС

дерматомикозы в структуре поверхностных микозов кожи

у амбулаторных больных составляли две трети (66%) слу-

Общепринято, что эпидермофития стоп может клини-

чаев, МС — более трети (36,4%) [3]. Риск заболеть МС зна-

чески протекать в виде сквамозной, интертригинозной,

чительно возрастает у лиц с сопутствующими заболевани-

дисгидротической, острой форм и онихомикоза. Рубро-

ями, а с возрастом удваивается каждые 10 лет жизни [8].

микоз подразделяют на рубромикоз стоп, стоп и кистей,

Значительная часть больных МС имеют большую давность

ногтевых пластинок. При рубромикозах стоп выделяют

заболевания, несмотря на то, что неоднократно обраща-

сквамозно-гиперкератотическую, дисгидротическую и ин-

лись к врачам различных специальностей по поводу сопут-

тертригинозную формы [9].

ствующей патологии органов и систем.

После утверждения в нашей стране МКБ-10 стали ис-

В настоящее время диагностика МС в большинстве слу-

пользовать обобщенный термин «дерматофития стоп»

чаев основывается на клинических проявлениях и обнару-

без подразделения на эпидермофитию и рубромикоз. В по-

жении в соскобах с очагов поражения или в кусочках ног-

следние годы авторы выделяют следующие клинические

66

РМЖ. Медицинское обозрение,

2018 №5

Дерматология

Обзоры

формы дерматофитий стоп: интертригинозная, сквамозная,

ку эффективности противогрибковых препаратов в це-

дисгидротическая и острая [10–12]. К указанным формам

лом по выборке без подразделения МС на клинические

предлагают добавить еще стертую и гиперкератотическую/

формы и варианты их течения. Это нелогично, т. к. стер-

сквамозно-гиперкератотическую формы [13], а также

тая форма разрешается быстрее, чем дисгидротическая,

единичное и множественное поражение ногтей [14–16].

а сквамозная — быстрее, чем гиперкератотическая. Второй

В классификации А.М. Ариевича и Н.Д. Шеклакова (1995)

аспект данной проблемы состоит в том, что и выбор такти-

рубромикоз стоп подразделяют на сквамозно-гипер-

ки лечения напрямую зависит от клинической формы МС.

кератотический и экссудативно-дисгидротический [9].

При одних формах (стертая, сквамозная, интертригинозная

Кроме того, выделяют классическую (сочетание сквамоз-

с минимальными проявлениями) лечение начинают сра-

но-гиперкератотической, интертригинозной форм и они-

зу топическими антимикотиками. При формах, сопрово-

хомикоза), стертую, сквамозно-гиперкератотическую, ин-

ждающихся появлением экссудативных морфологических

тертригинозную и дисгидротическую формы. Их течение

элементов, топическим антимикотикам должна предше-

не отличается от аналогичных форм эпидермофитии

ствовать противовоспалительная терапия — анилиновые

стоп [14]. Смешанная форма дерматофитии стоп [12],

красители, примочки, присыпки, аэрозоли, желательно

по сути дела, идентична классической форме рубромикоза.

с противогрибковым и антибактериальным действием.

В зарубежной литературе и новых отечественных изда-

При выраженном гиперкератозе используют кератолити-

ниях МС обобщены под названием «дерматофитии стоп»,

ческие препараты или содержащие их антимикотики. МС,

tinea pedis, «стопа атлета». У зарубежных авторов также

осложненные вторичной пиодермией или микотической

отсутствует единый подход к классификации клинических

экземой, требуют комплексной и более продолжитель-

форм МС. Одни выделяют межпальцевую, подошвенную,

ной терапии [24]. Нельзя не учитывать также и отсут-

дисгидротическую, глубокую дерматофитию [17], дру-

ствие бактериологической диагностики с верификацией

гие — хронические интертригинозный и гиперкератоти-

вида возбудителей МС в большинстве лечебных учрежде-

ческий типы, везикулобуллезный и острый язвенный типы

ний. Особенности течения МС зависят от вида и рода воз-

[18], третьи — межпальцевую, острую везикулезную дер-

будителя, места и площади очагов поражения, иммунного

матофитию стоп и хроническое шелушение подошв [19].

статуса больного.

Трудно понять, что положено в основу этих классифика-

Клинические формы МС

ций — топика процесса, характер высыпаний, глубина по-

ражения кожи или стадии течения (острая, хроническая). В

С клинической точки зрения МС подразделяются

некоторых источниках подразделение МС на клинические

на несколько форм. Это деление в определенной степени

формы вообще отсутствует, а план лечения включает толь-

условно, т. к., с одной стороны, данные формы большей

ко топические антимикотики [20–22]. Международные

частью представляют собой лишь отдельные стадии за-

классификации МС с выделением интертригинозной, ке-

болевания, с другой — эти формы могут возникать по от-

ратотической и везикулобуллезной форм используются

дельности, с определенными клиническими проявлениями

отечественными специалистами при оценке эффективно-

или существовать одновременно. В то же время клиниче-

сти топических антимикотиков [23].

ские проявления МС нередко говорят о виде возбудителя,

Таким образом, появилась необходимость обобщить

но решающее значение для его выявления и окончательной

имеющиеся в литературе данные по особенностям тече-

диагностики имеет культуральное исследование [25, 26].

ния МС, оценить встречаемость клинических форм и ва-

Следует учитывать, что выделение различных кли-

риантов их течения по результатам многоцентровых ис-

нических форм МС имеет большое практическое значе-

следований в различных регионах РФ, систематизировать

ние [25, 26].

клинические дифференциально-диагностические кри-

ww На основании клинической картины заболева-

терии и выработать единую тактику ведения больных.

ния можно судить о возбудителе болезни. Например, дис-

Это особенно актуально в связи с тем, что в настоящее

гидротическая форма чаще возникает при МС, вызванном

время отечественный фармакологический рынок насы-

Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, т. е. при эпи-

щен системными и топическими антимикотиками. По-

дермофитии стоп. Для T. rubrum характерно вялотекущее

стоянно появляются новые оригинальные препараты и их

хроническое течение заболевания в виде сквамозно-

дженерики, обладающие не только антимикотическим,

гиперкератотической формы рубромикоза стоп. Для рас-

но и бактерицидным эффектом. Не секрет, что интенсив-

пространенного процесса, хронического течения и дисги-

ная реклама высокой эффективности этих препаратов, ко-

дротической формы характерно наличие дерматофитов

ротких курсов терапии является причиной отказа врачей,

и условно-патогенных Candida spp. и Aspergillus. Данный

особенно молодых специалистов, от традиционных кано-

симбиоз обладает выраженным синергизмом [27].

нов ведения больных МС. Отсюда рецидивы заболевания,

ww Патогенез различных клинических форм МС разли-

инфицирование окружающих лиц и рост заболеваемости

чен. При дисгидротической форме эпидермофитии стоп бо-

в целом.

лее выражены сенсибилизация организма к возбудителю

Влияние классификации на оценку

и возникновение аллергических реакций в виде микидов,

не содержащих патогенов. Хроническая сквамозно-гипер-

эффективности терапии

кератотическая форма МС, обусловленная T. rubrum, сви-

Отсутствие единого подхода к классификации МС по-

детельствует о снижении реактивности организма и нали-

рождает трудности как для врачей практического здра-

чии сопутствующей патологии органов и систем.

воохранения, так и для специалистов, занимающихся на-

ww От клинической формы МС зависит правильный вы-

учными исследованиями. Это в первую очередь касается

бор наружной терапии — сочетанное использование топи-

сравнения эффективности различных антимикотиков

ческих антимикотиков, противовоспалительной терапии

при лечении МС. Большинство авторов приводят оцен-

и кератолитических препаратов.

РМЖ. Медицинское обозрение,

2018 №5

67

Дерматология

Обзоры

ные ощущения отсутствуют. Полагают, что она является

с везикулами на поверхности. Везикулы либо сливаются

проявлением МС на начальной стадии заболевания. Лока-

в пузыри, либо длительное время остаются неизмененны-

лизуется чаще в III и IV межпальцевых складках стоп в виде

ми из-за толстой покрышки. Очаги увеличиваются в разме-

небольшого шелушения и мацерации кожи. При локализа-

ре (периферический рост) и сливаются. Часто множествен-

ции в области свода стопы или на ее боковых поверхностях

но поражаются ногтевые пластинки [19, 26]. Как правило,

появляются ограниченные очаги шелушения без признаков

возбудителем является T. rubrum [18]. Эта форма, по сути,

воспаления. В таком виде заболевание может существо-

не отличается от экссудативно-дисгидротического рубро-

вать месяцы и даже годы. Больные являются источника-

микоза стоп.

ми инфекции для окружающих их людей [32]. Длительно

Язвенная форма дерматофитии стоп

существующая стертая форма МС может сопровождаться

образованием в межпальцевых складках трещин, которые

В зарубежной литературе эту форму дерматофитии

становятся входными воротами для пиогенной инфекции,

стоп также называют глубокой и считают, что она пред-

что позднее приводит к развитию рецидивирующего рожи-

ставляет собой осложнение процесса грамотрицатель-

стого воспаления нижних конечностей [26].

ной бактериальной инфекцией с поражением дермы и изъ-

Острая форма дерматофитии стоп

язвлениями [17]. Она чаще возникает при инфицировании

T. mentagrophytes var. interdigitale [18]. Обширные гной-

Впервые описана в 1937 г. О.Н. Подвысоцкой. Вызыва-

ные язвы чаще локализуются на подошвенной поверхности

ется обострением интертригинозной и дисгидротической

стоп. По отечественной классификации язвенная форма

форм заболевания. Нередко возникает сенсибилизация

протекает как острая форма МС [10, 36].

к грибковым антигенам при нерациональной терапии. Чрез-

Нераспознанная, атипичная дерматофития стоп

мерная терапия топическими антимикотиками без предва-

рительного применения противовоспалительных средств

(tinеa incognito)

приводит к усилению воспалительных, экссудативных

В последние годы стали появляться публикации об ати-

проявлений в очаге заболевания и появлению аллергиче-

пичных формах МС, в т. ч. резистентных к терапии проти-

ских высыпаний на других участках кожного покрова. За-

вогрибковыми препаратами [26, 30, 37, 38]. Бесконтроль-

болевание вызывают T. mentagrophytes var. interdigitale

ное применение при МС топических кортикостероидов

и T. rubrum [13]. Клинически заболевания, вызванные эти-

приводит к изменению клинической картины заболевания.

ми возбудителями, протекают идентично. Инфицирование

В России tinеa incognito описана как пурпурозно-фестон-

приводит к развитию пиодермии у 40% больных, отмече-

чатая форма дерматофитии стоп [30]. В этом случае ти-

на резистентность к терапии. Это обусловлено тем, что бак-

пичная картина МС с наличием периферического валика

териальная флора под действием антибиотиков, вырабаты-

и шелушения стирается. Формируются глубокие узелковые

ваемых грибами, приобретает повышенную устойчивость

элементы. Частое применение топических кортикостерои-

к антибактериальным препаратам, используемым при лече-

дов, дающих лишь кратковременный эффект, способствует

нии [13]. При этой форме осложнения возникают в 3 раза

атрофии кожи, гиперпигментации и появлению телеанги-

чаще. Помимо пиодермии, может развиться рецидивиру-

эктазий [38]. Выделены следующие признаки, которые по-

ющее рожистое воспаление голеней, сопровождающееся

могают врачу заподозрить tinеa incognito [26, 30]. Данные

лимфостазом и даже элефантиазом. Процесс углубляется

анамнеза: первоначальная положительная динамика раз-

в дерму с образованием язв. У больных нередко появляются

решения кожного процесса после применения топических

общие симптомы (лихорадка, слабость, недомогание), вы-

кортикостероидов с последующим рецидивом заболева-

раженная местная болезненность, затрудняющая ходьбу,

ния и распространением высыпаний. Наличие на тыльной

и генерализованные аллергические высыпания. Симметрич-

и боковой поверхностях стоп очагов ярко-красного цвета

но на коже кистей и нижней трети предплечий появляются

с фестончатыми очертаниями и геморрагическими высы-

везикулезные и буллезные эпидермофитиды [14, 25, 26].

паниями. Персистирующие узлы и пустулы. Наличие мико-

Классическая форма дерматофитии стоп

за кожи других локализаций (например, в области крупных

складок, на туловище и конечностях, онихомикоз).

Типична только для рубромикоза стоп [14]. Представ-

Поражение ногтевых пластинок и волос при МС

ляет собой сочетание сквамозно-гиперкератотической, ин-

тертригинозной форм и онихомикоза. Преобладают резко

Поражение ногтевых пластинок регистрируется у 20–

выраженные симптомы сквамозно-гиперкератотической

30% больных [32]. Дифференциально-диагностическими

формы. Характерно распространение процесса на боковые

критериями различных форм дерматофитии стоп может

поверхности, тыл стоп и пальцев. Имеются типичные про-

служить характер изменения ногтей. Для МС, обуслов-

явления интертригинозной формы МС. Зачастую поража-

ленного T. rubrum, типично множественное поражение,

ются все ногтевые пластинки, чаще по гипертрофическо-

чаще по гипертрофическому, реже — нормотрофическо-

му типу. В процесс вовлекаются кисти.

му и атрофическому типу. Может наблюдаться онихо-

Везикулобуллезная («воспалительная») форма

лизис. Отмечаются лейконихии — белые пятна или поло-

сы в толще ногтя. При поражении стоп T. mentagrophytes

дерматофитии стоп

var. interdigitale в процесс вовлекаются преимуществен-

Эту форму выделяют зарубежные авторы, зачастую

но I и V ногтевые пластинки, чаще по нормотрофическо-

определяя ее как острую [19]. Она может развивать-

му типу [16].

ся из хронической межпальцевой формы дерматофитии

T. rubrum может поражать пушковые волосы, в которых

стоп. Всегда сопровождается зудом. Высыпания локали-

элементы гриба располагаются как внутри (эндотрикс),

зуются на подошвах, у основания и на боковых поверхно-

так и снаружи волоса (эктотрикс), что получило название

стях пальцев, тыле стоп. Характерно появление эритемы

неоэндотрикс [26]. Мицелий грибов длительное время на-

РМЖ. Медицинское обозрение,

2018 №5

69

Обзоры

Медицинское обозрение

ходится вне волоса, затем начинается его медленное вне-

явлено сочетание Т. rubrum с дрожжеподобными гриба-

дрение с постепенным заполнением фолликулярной части.

ми рода Candida spp., с Т. violaceum и T. mentagrophytes

В итоге споры заполняют стержень волоса.

var. interdigitale. Н.П. Кашкиным и Н.Д. Шеклаковым (1978)

Особенно ценны сведения, указывающие, что дермато-

предложены критерии диагностики МС у детей: одновре-

фитии стоп в настоящее время могут протекать как мно-

менное поражение обеих стоп, кистей и ногтей; склонность

гоочаговый процесс. Наглядно иллюстрируют картину за-

высыпаний к группировке; «географические очертания»

болевания примеры, приведенные в книге Ю.В. Сергеева

с фестончатыми краями; наличие отечного возвышенного

«Будни дерматолога» [30]. При генерализованном рубро-

прерывистого валика; хроническое течение; обострения

микозе, помимо стоп, поражается кожа туловища, конеч-

в теплое время года; ухудшение и генерализация процесса

ностей, крупных складок. Заболевание сопровождается

при наружном использовании антибактериальных препа-

сильным зудом [39].

ратов и топических кортикостероидов. Развитие онихоми-

Осложнения при дерматофитиях стоп

коза у детей — вторичный процесс. Первично поражается

кожа стоп и кистей. При дерматофитии стоп выделяют

Дерматофитии стоп нередко осложняются микотиче-

3 формы онихомикоза: дистальный подногтевой, прокси-

ской экземой, являющейся по своей сути вариантом ми-

мальный подногтевой и белый поверхностный [53]. Дис-

кробной экземы, вторичной пиодермией, аллергическим

тальный подногтевой онихомикоз, возбудителем которого,

дерматитом инфекционного и медикаментозного генеза.

как правило, является Т. rubrum, характеризуется пораже-

Реже наблюдаются лимфангоит, лимфаденит, рецидивиру-

нием краевой части ногтевого ложа с быстрым распро-

ющее рожистое воспаление голени, паронихии.

странением процесса в проксимальном направлении. По-

Патогенная микробиота может длительное время со-

ражение ногтей у детей протекает по нормотрофическому

храняться под ногтями при несоблюдении правил гиги-

и атрофическому типу [54].

ены. Персистенция МС повышает риск инфицирования

Особенности течения дерматофитии стоп

кожи бактериями за счет нарушения трофики и целостности

кожи при наличии трещин, эрозий [40, 41]. Присоединение

у больных в РФ

вторичной пиодермии при дисгидротически-экссудатив-

В рамках многоцентрового исследования, проведенно-

ных формах дерматофитии стоп наблюдается у 25–30% па-

го в РФ в 2012–2013 гг. [24, 35, 55], были проанализиро-

циентов. В этих случаях МС протекают торпидно и труднее

ваны данные 995 анкет, заполненных 174 дерматологами

поддаются терапии [42–44]. При экссудативно-дисгидро-

из 50 городов РФ. Критерии включения: больные дермато-

тической форме дерматофитии стоп вторичная пиодермия

фитиями стоп, в т. ч. при неэффективности предыдущего

наблюдается в 3 раза чаще, чем при сквамозной или сква-

лечения; МС с минимальным поражением ногтевых пласти-

мозно-гиперкератотической форме [13]. Например, в ре-

нок, когда индекс КИОТОС (клинический индекс оценки тя-

спублике Татарстан зарегистрировано 14,8% случаев МС,

жести онихомикоза Сергеева) позволял проводить толь-

осложненных вторичной пиодермией [45]. Дерматофи-

ко местную терапию [1]. Лабораторная диагностика МС

тии стоп являются актуальной проблемой при рожистом

осуществлялась бактериоскопически и бактериологически.

воспалении нижних конечностей [46, 47]. Встречае-

Наличие истинного септированного мицелия свидетель-

мость МС с онихомикозом у данного контингента больных

ствовало в пользу дерматофитии. Культуральным методом

достигает 72–91% [48]. Одни авторы не считают МС факто-

диагноз эпидермофитии стоп подтвержден у 34,5% боль-

ром риска рожистого воспаления [49], другие определяют

ных, рубромикоза — у 40,4%. Чувствительность клиниче-

его весьма значимым [50, 51]. Основным возбудителем МС

ского метода для эпидермофитии составила 81%, рубро-

у больных с рецидивирующим рожистым воспалением

микоза — 82%.

нижних конечностей является T. rubrum (96%). В 44% он ас-

Больных с давностью эпидермофитии до 1 мес. было

социируется с C. albicans. Важную роль в патогенезе за-

в 1,6 раза больше, чем таковых с рубромикозом, в то время

болевания играет дефицит цинка, содержание которого

как при рубромикозе в 3,1 раза чаще (28,6% против 9,1%)

у больных МС с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза

встречались пациенты с давностью микотического процес-

ниже, чем без рецидивов [50].

са более года. Больные эпидермофитией стоп в 1,4 раза

Редким осложнением интертригинозной и дисгидро-

превышали по численности больных рубромикозом стоп

тической дерматофитии стоп является лимфангоит. Забо-

(58,5% против 41,5%). Это не случайно, т. к. по условиям

левание сопровождается высокой температурой, болями

эксперимента в выборку включались пациенты с мини-

и невозможностью ходить. При интертригинозном МС

мальным поражением ногтевых пластинок. Такая фор-

описан случай тяжелого флебита, осложнившегося тром-

ма онихомикоза преобладает при эпидермофитии стоп.

боэмболией легкого [29]. Аллергический дерматит при на-

При рубромикозе стоп, протекающем с экссудативны-

личии МС развивается в 3 раза чаще, а непереносимость

ми морфологическими элементами, врачи практически

лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пени-

всегда отмечали сочетание двух форм заболевания — ин-

циллинового ряда, — в 4 раза чаще [13].

тертригинозной и дисгидротической, которые соответству-

Особенности течения МС у детей

ют экссудативно-дисгидротической форме. Это согласует-

ся и с данными других авторов [13].

Рубромикоз стоп у детей протекает с минималь-

В структуре эпидермофитии стоп лидировала ин-

ным гиперкератозом на фоне умеренной эритемы, не-

тертригинозная форма (41,2%), треть (31,3%) больных

значительным отрубевидным или мелкопластинчатым

имели сквамозную форму, около четверти (23,4%) —

шелушением [52]. Считается, что полиморфизм высыпа-

дисгидротическую, единичные (4,1%) — стертую. В струк-

ний и экссудативные проявления МС у детей обусловле-

туре рубромикоза стоп у двух третей (63,2%) пациентов

ны микст-инфекцией. Культуральным методом более чем

зарегистрирована сквамозно-гиперкератотическая форма,

в 70% случаев с очагов поражения высеваются кокки. Вы-

у29,1%—экссудативно-дисгидротическая,у8,7%—скрытая.

70

РМЖ. Медицинское обозрение,

2018 №5