17 Билет: 1. Анат.-физиол. Особенности органов пищеварения. Методики их исследования.

Пищеварительная система ребенка обладает рядом морфологических и функциональных особенностей, связанных с состоянием его ЦНС, возрастом и продолжающимся развитием. Особенности эти наиболее выражены в грудном возрасте, когда аппарат пищеварения приспо¬соблен, главным образом для усвоения молока матери, переваривание которого требует наи¬меньшего количества ферментов. Полость рта у новорожденного относительно мала, заполнена языком. В толще щек хорошо выражены плотные жировые подушечки (комочки Биша), которые способствуют акту сосания. Слизистая оболочка полости рта нежная, богато васкуляризирована. Развитие слюнных желез заканчивается к 3-4 мес, с этого момента слюна выделяется усиленно (физиологическая саливация). Слюна содержит амилолитический фермент, расщепляющий крахмал и гликоген до мальтозы.

Длина пищевода у новорожденных 10-12 см, с возрастом ома увеличивается до 19 см (размеры пищевода необходимо учитывать при проведении инструментальных обследований)

Желудок новорожденных расположен горизонтально, но с возрастом принимает более вертикальное положение. К рождению ребенка дно и кардиальиый отдел желудка развит недос¬таточно, чем объясняются частые срыгивания. Срыгиванию способствует аэрофагия при непра¬вильной технике вскармливания, короткая уздечка языка, слишком быстрое выделение молока у матери. Пилорический отдел желудка функционально развит хорошо, но при относительной слабости кардии, желудок у ребенка первых месяцев жизни сравнивают с «открытой бутылкой». Объем желудка ребенка при рождении - 7 - 10 мл, на 4 сутки - 40-50 мл, к году до 300 мл, к 3 годам 300-600 мл, и к 10-12 годам 1300-1500 мл. Секторный аппарат желудка ребенка 1 года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Моторная функция в первые месяцы жизни плохо выражена, перистальтика вялая, возможно повышение тонуса мус-кулатуры желудка в пилорическом отделе - пилороспазм.

Длина кишечника новорожденного больше, чем у взрослых. Брыжейка его относительно длиннее, что обусловливает более частые завороты кишок и инвагинации. Слизистая богато васкуляризирована, больше проницаема. Мышечный слой и эластические волокна кишечника слабо развиты, но при недостаточности секреторного аппарата и незаконченности развития нервной системы, хорошо развиты ворсины и складчатость слизистой, что способствует легко¬му возникновению функциональных нарушений и благоприятствует проникновению в кровь нерасщепленных частей пищи, токсико-аллергических веществ и микроорганизмов. Лимфоид-ная ткань разбросана по всему кишечнику у новорожденных, затем она группируется основном в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровы бляшки). Лим¬фа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, поэтому продукты всасывания по¬падают прямо в кровь. Развитие толстой кишки к рождению ребенка не заканчиваются. Ленты (1ешае соН) у новорожденных едва заметны, гаустры отсутствуют до 6 мес. Только к 3-4 годам строение толстой кишки аналогично таковому у взрослых. В толстой кишке завершается всасывание переваренной пищи и воды, а также расщепляются оставшиеся вещества под влиянием ферментов, поступающих из тонкой кишки, а также бактерий населяющих толстую кишку. У детей грудного возраста дефекация происходит рефлекторно, в первые две недели жизни до 3-6 раз в сутки, затем реже; к концу года она становиться произвольным актом. Кишечник новоро¬жденного, в первые 10-20 часов стерилен. Формирование микробного биоценоза начинается с первых суток жизни. У здоровых доношенных детей, получающих грудное молоко, преобладает В. ЫЛс!и5, а при искусственном вскармливании В. соП, В. ЫПо'из, В. аасЫНиз и энтерококки.

Поджелудочная железа к рождению ребенка окончательно не сформирована. Масса ее при рождении составляет 3 г., к 6 мес. Масса ее удваивается, а к году увеличивается в 4 раза. Наиболее интенсивно железа растет в первые три года и в пубертатном периоде.

Печень у новорожденных имеет относительно большие размеры (4% от массы), .и зани¬мает 1/3-1/2 объема брюшной полости. Левая доля печени к рождению очень массивна, что объ¬ясняется ее своеобразным кровоснабжением, У новорожденных дольки печени нечетко ограни¬чены. В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей первых 5-7 лет лет край печени выступает на 1-2 см из под края реберной дуги по среднеключичной линии. Роль печени в организме велика. У маленьких детей печень находится в состоянии функциональной недостаточности, особенно ее ферментативная система, результатом чего является транзиторная желтуха новорожденных, из-за неполного метаболизма билирубина, образующегося при ге¬молизе эритроцитов. Желчный пузырь у новорожденных, как правило, скрыт печенью. Он имеет цилиндрическую или грушевидную форму, реже 3- образную. С возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются.

Гормоны желудочно-кишечного тракта. ЖКТ ребенка является местом образования зна¬чительной части гормонов, активных полипептидов, играющих значительную роль в росте и развитии, прежде всего самого ЖКТ, а возможно и всей адаптации, а так же в общем развитии ребенка, К таким гормонам относится гаетрин, секретин, холицистокинин, мотиллин, гастро-тормозящий пептид, нейротензин, энтероглкжин, панкреатический полипептид, энцефалин, бомбезин, вещество Р, соматостатин. Часть этих гормонов является медиаторами пептидергиче-ской автономной нервной системы, а значит, оказывает влияние опосредовано на вегетативную нервную систему и эндокринный аппарат ребенка. Энтсроглюкагон, как и гаетрин, обладает способностью стимулировать рост и дифференцировку слизистых оболочек. Холецистокинин и панкреатический полипептид обеспечивает рост экзокринной функции поджелудочной железы. Обнаружена связь между гормонами ЖКТ грудного ребенка и выделением нейропептидов роста леток головного мозга, активацией механизмов памяти и запечатления в целом.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сбор анамнеза. Жалобы: Боли:время появления, длительность, периодичность,связь со временем приема,характером пищи; с физическими, эмоциональными нагрузками; локализация, иррадиация. Диспептический симптом: отрыжка, срыгивания, тошнота, рвота, изжога; чувство сдавления\распирания в животе; нарушения ритма дефекации, признаки метеоризма, изменения стула; нарушение аппетита. Синдром мальабсорбции :v массы,задержка развития; полифекалия, изменения характера стула, отклонения в копрограмме; гиповитаминоз. Синдром интоксикации. ?наследственная предрасположенность ?ранний перевод на искусственное вскармливание ? алиментарные погрешности ?длительный прием лекарств (салицилаты, глюкокортикоиды, цитостатики.);? пищевая аллергия;? гиподинамия\ физические перегрузки;? очаги хронической инфекции;? кишечные паразитозы;? нервно-психические перегрузки;?курение ,токсикомании..ПРИ ОСМОТРЕ -размеры ,форма живота, равномерность участия его в дыхании.ПАЛЬПАЦИЮ начинают с безболезненной зоны.При поверхностной пальпации определяют напряжение брюшных мышц, наличие гиперестезии кожи (зоны Захарьина-Геда).При глубокой пальпации оценивают наличие, локализацию болезненности, вздутия, урчания, спазма сигмовидной, слепой кишок, области илеоцекального перехода, восходяшей, поперечной, нисходящей ободочной кишок, прощупывают область ПЖ, край печени и селезенки. болевые точки ,зоны на передней брюшной стенке ?точка Дежардена - болевая точка головки ПЖ, на границе средней и нижней трети биссектрисы левого верхнего квадранта;• зона Шоффара- верхний правый угол, образованный биссектрисой правого верхнего квадранта и продольной линией, проведенной через пупок - зона тела ПЖ;? зона Губергрица - верхний левый угол, образованный биссектрисой, левого верхнего квадранта и продольной линией, проведенной через пупок зона хвоста ПЖ;? точка Мейо - Робсона -болевая точка хвоста ПЖ на границе верхней и средней трети биссектрисы левого верхнего квадранта;? точка Кача - болевая точка ПЖ, расположена по левому краю прямой мышцы живота на 4-6 см выше пупка;? симптом Образцова -болезненность ,урчание при пальпации в правой подвздошной области. Поражение желчевыводящих путей:? симптомМерфи- резкая боль при пальпации в момент вдоха области желчного пузыря (место пересечения наружного края прямой мышцы живота с реберной' дугой); ?френикус-симптом (симптом Мюсси) - болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;? симптом Боаса - болезненность при надавливании справа паравертебрально от 8 грудного позвонка; симптомы «острого живота»:• симптом Щ е т к и н а - Б л ю м б е р г а - острая боль в животе при быстром отрыве ладони от его поверхности после мягкого нажатия ?симптом Ровсинга - ^ болей в области слепой кишки (при аппендиците) при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области;?симптом Ситковского - ^боли в правой подвздошной области (при аппендиците) при повороте больного на левый бок.Перкуссия живота:?симптом Ортнера - боль при поколачивании ребром кисти по правому подреберью;•?симптом Менделя - болезненность при поколачивании по брюшной стенке на вдохе;? симптом Френкеля – тошнота, боль в спине при перкуссии по мечевидному отростку ;?симптом Бергмана и Калька - болезненность при постукивании по левому подреберью.АУСКУЛЬТАЦИЮ живота -для оценки перистальтики желудка и кишечника.Осмотр слизистых оболочек рта, языка: окраска, дефекты слизистой рта (афты, изъязвления);характер слизистой языка (гипертрофия\ сглаженность сосочков); налеты на языке ,их характер (распространенность, выраженность, цвет);состояние зубов (формула, кариес, дефекты эмали, аномалии прикуса); миндалины (гипертрофия, пробки, рубцы, спайки) и задняя стенка глотки.