РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА
.pdfженностью аффективных расстройств, слуховых галлюцинаций и кататонической симптоматики и частотой спутанности и болтливого слабоумия. Все это блестящие примеры работ, относящихся соответственно к описательной, аналитической и транскультуральной эпидемиологии.
Целенаправленные эпидемиологические исследования стали проводиться тогда, когда психиатры осознали ценность эпидемиологии как науки, когда были сформулированы ее цель, предмет и метод. Принято считать, что первые шаги в формировании эпидемиологического направления в изучении психических заболеваний относятся к 1956 г. Это отражено в книге D.D.Reid (1960), которая послужила основой для рекомендации экспертов ВОЗ об организации международных программ эпидемиологического изучения психических заболеваний.
В истории психиатрических эпидемиологических исследований можно выделить отдельные периоды, отличающиеся направленностью внимания на определенные факторы. Длительное время большинство эпидемиологических работ было посвящено поискам этиологических факторов психических заболеваний, особенно эндогенных. Изучалась их частота в разных социальных группах, у лиц разного возраста и пола, у лиц с разной наследственностью, в семьях с различными моделями взаимоотношений между детьми и родителями (особенно между детьми и матерью), у лиц, перенесших то или иное экзогенное воздействие (например, психогению или черепно-моз- говую травму), и др. Хотя этиология эндогенных психозов осталась неясной, знания о них существенно обогатились. Например, можно считать доказанным, что большую роль в развитии эндогенных заболеваний играют генетический и другие биологические факторы (такие, как пол и возраст). По-видимому, достаточно значителен вклад и так называемых средовых факторов, хотя по-прежнему трудно сказать, насколько он существен и какие именно факторы имеют наибольшее значение. Эти исследования продолжаются и сейчас.
Во многих работах отражены так называемые транскультуральные эпидемиологические исследования. В их основе лежит гипотеза, что в сообществах, различающихся между собой культурально, могут быть значительные различия в частоте и клинической картине психических расстройств. Важнейшим результатом этих работ стало понимание необходимости иметь стандартные инструменты исследования и диагностики, потому что именно их отсутствие приводило к выявлению многих различий. Это привело к созданию многочисленных стандартизованных процедур осмотра больных и идентификации их состояний (клинических шкал и т.п.). Распространение компьютеров, которое серьезно повлияло на мышление исследователей, стало дополнительной предпосылкой к формализации этих процедур.
Развитие эпидемиологических психиатрических исследований в России шло несколько другим путем. Среди многих причин можно указать и обособленность отечественной психиатрии, и большее, чем на Западе, внимание к клинической картине психических расстройств, и связанные с этим значительные успехи в изучении течения некоторых заболеваний, особенно шизофрении. Поэтому широкие исследования в области эпидемиологии эндогенных психозов, начавшиеся в середине 60-х годов, с самого начала были ориентированы на выяснение преимущественно клинических проблем. У этого пути были свои достоинства и недостатки. Его достоинства сделали возможным получение существенных новых знаний о закономерностях течения эндогенных психозов, а его недостатки обусловили трудность сопо-
314
ставимости результатов отечественных исследований с результатами работ зарубежных авторов.
Первоначальная идея, лежащая в основе отечественных работ в области эпидемиологии психических расстройств, заключалась в том, чтобы проверить и уточнить достижения клиники не на ограниченном и тщательно отобранном материале, а на базе массового обследования больных, т.е. с помощью репрезентативного материала. Для того чтобы обеспечить репрезентативность материала, обследовали всех больных эндогенными психозами, проживавших на определенной территории — сплошное, или невыборочное, обследование. Однако массовость не должна была причинить ущерб точности клинических оценок, поэтому каждый пациент лично осматривался участником соответствующей работы. В целях стандартизации психопатологических оценок был создан специальный глоссарий, содержавший около 100 синдромов, возможных при шизофрении и маниакально-депрес- сивном психозе, с описанием каждого из них. Квалифицировали не только настоящий статус, но и каждое психопатологическое состояние, которое возникало на протяжении болезни — с самого ее начала до момента обследования. В результате все течение болезни оказывалось представленным в виде непрерывной цепи синдромов, для каждого из которых указывалось, в каком возрасте он возник у больного и в каком возрасте сменился другим, сколько времени он продолжался, чем лечился больной в этот период, сколько раз он госпитализировался и на какой срок. Кроме того, при этом учитывались многочисленные социальные характеристики больного — сведения о его образовании, профессиональной деятельности, семейном и материальном положении и т.д. Разумеется, в карту обследования включались данные о преморбидных особенностях личности больного, а также сведения о его родителях и о его семье перед началом заболевания.
Такая информация давала возможность делить собранный материал на клинически вполне определенные группы и уверенно судить о закономерностях течения того или иного варианта болезни, о влиянии на болезнь различных факторов, а также о социальных возможностях соответствующих больных.
Описанные клинико-эпидемиологические исследования проводились много лет в Институте психиатрии АМН СССР (позже — в Научном центре психического здоровья РАМН), и в других научных коллективах — в Томске, Петрозаводске, Калуге, Краснодаре, Самарканде, Виннице, Алма-Ате и др. Они были возможны только в условиях существовавшей в бывшем СССР
системы организации психиатрической помощи, которая оказывалась исключительно государством, и все обратившиеся за помощью больные (во всяком случае больные эндогенными психозами) состояли на диспансерном учете. Поэтому было легко получить информацию о каждом из них. Все это позволяло проводить достаточно трудоемкие исследования: только в отделе эпидемиологии Института психиатрии АМН СССР было описано более 7000 больных.
В современных условиях на учет в диспансере, как известно, ставятся не все больные, т.е. они не могут образовать репрезентативные группы, и пациент, кроме того, должен дать так называемое информированное согласие на обследование. В сущности отечественные специалисты оказались сейчас в тех же условиях, что и эпидемиологи всего мира, которые никогда не использовали эпидемиологический метод для изучения собственно клинических проблем. Однако отказываться от него вряд ли целесообразно, поскольку доказана его продуктивность.
315
ному возрасту. В таком случае судить о ней по обращаемости опасно, потому что, как известно, многие больные обращаются к врачу не сразу. Клиникоэпидемиологический метод позволяет справиться с этой трудностью, потому что при обследовании больного врач старается (насколько это возможно) выяснить, когда возникли первые признаки болезни. При других методах сбора данных за начало заболевания нередко приходится принимать дату первого обращения, и поэтому показатели получаются гораздо менее надежными.
Эпидемиолог очень часто сталкивается с понятиями "риск" и "вероятность". Они очень близки и в большинстве случаев означают почти одно и то же. "Вероятность", однако, — понятие более общее. Это количественное выражение меры оправданности ожидания какого-либо события. Как известно, бывают события, ожидание которых абсолютно оправдано (их вероятность принято обозначать единицей), и события, ожидание которых абсолютно не оправдано (их вероятность обозначают нулем). Подавляющее число ожиданий в большей или меньшей степени оправдано. Вероятность того, что ожидаемое событие произойдет, в этих случаях выражается числом, лежащим между нулем и единицей (для равновероятных ожиданий вероятность составляет 0,5). Сумма вероятностей всех возможных вариантов ожидаемого события всегда составляет единицу.
Оценка вероятности того или иного события составляет значительную часть работы эпидемиолога. Базой для этого служит частота изучаемого явления в репрезентативной выборке. Это дает представление о величине риска (или просто о риске) возникновения болезни, развития нового приступа и т.д.
Особого внимания заслуживает термин "популяция". Он, пожалуй, наиболее часто встречается в статьях по эпидемиологии психических заболеваний. Говорят просто о популяции, о популяции больных, о популяции больных с определенным расстройством, о популяционных исследованиях и популяционных закономерностях.
Популяция — это совокупность особей одного вида, длительно занимающая определенное пространство и воспроизводящая себя в течение большого числа поколений. Из этого определения следует, что вполне позволительно говорить о популяционных исследованиях или о популяционных закономерностях, если речь идет о том или другом применительно к населению данной территории. Но, очевидно, не следует говорить о "популяции больных".
Выборка. На этом понятии необходимо остановиться более подробно. В идеале в исследование должны были бы быть включены все случаи данного заболевания. Подобная группа называется генеральной совокупностью. Поскольку исследование генеральной совокупности или невозможно, или требует неоправданно большого труда, лучше обойтись более ограниченным материалом, который и называют выборкой. Очевидно, что она должна быть такой, чтобы полученные при ее изучении результаты можно было распространить на любую другую группу аналогичных случаев (входящих в генеральную совокупность). Это, возможно, если в выборку попали все разновидности случаев, имеющихся в генеральной совокупности, причем в таком же количественном соотношении. Такая выборка представляет генеральную совокупность и поэтому называется репрезентативной (от англ. represent — представлять).
Поскольку исследователь имеет дело с выборкой, а не с генеральной совокупностью (в сущности так обстоит дело и при невыборочных обсле-
318
