Хирургия, лекции / Осложнения язвенной болезни желудка и 12
.docПри забрюшинной перфорации возможно просвечивание желчи или пузырьков газа через заднюю париентальную брюшину.
Обнаружив отверстие, необходимо решить основной вопрос – какую произвести операцию. На сегодня существуют несколько вариантов – резекция желудка или ушивание прободной язвы – при прободной язве желудка, при дуоденальной – иссечение язвы и СПВ или пилоропластика и стволовая ваготомия. Иссекать надо, если нет условия для резекции желудка, калькулезные язвы с обязательным гистологическим исследованием.
Показания к резекции желудка: хроническая каллезная язва, множественность их, признаки малигнизации, невозможности зашить перфоративное отверстие. При этом непременным условием является отсутствие разлитого гнойного перитонита, который обычно развивается через 8-12 часов после прободения.
Показания к ушиванию язвы: разлитой гнойный перитонит, отсутствие условий для производства резекции, юный возраст больного с «немой « или нелеченной небольшой язвой с мягкими краями, преклонный возраст пациента, отягощенного сопутствующими заболеваниями, низкая дуоденальная или высокая кардиальная язва.
Резекцию желудка производят по методу Бильрот I или Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Ушивание прободной язвы следует выполнять только в поперечном направлении, чтобы не сузить просвет органа. Если из-за плотности краев перфоративное отверстие не стягивается, а швы прорезываются, необходимо прибегнуть к методу Поликарпова-Оппеля, суть которого заключается в тампонаде прободного отверстия прядью большого сальника на сосудистой ножке. Лучше иссечь такую язву.
Завершается операция тщательной санацией брюшной полости.
При прикрытом прободении и поступлении больного в стационар в течение первых двух суток после прободении, операция производится в обязательном порядке вне зависимости от состояния больного и выраженности клинической картины.
При позднем (боле двух суток) поступлении больного, удовлетворительном состоянии и отсутствии всех местных проявлений. Что свидетельствует об окончательном прикрытии и надежном отграничении перфорации, операция производится в плановом порядке.
При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения лечение сводится в постоянной аспирации желудочного содержимого через зонд, назначение больших доз антибиотиков, инъекций атропина для подавления желудочной секреции, обезболиванию и парентеральному питанию. Приведенная схема именуется методом Тейлора, предложена им в 1946 г.
Следует ясно представлять, что этот метод ни в коей мере не гарантирует излечение больного проводится в надежде пролонгировать асептическую стадию болезни в расчете на последующее согласие больного на операцию или создания условий для ее проведения. При неэффективности такого лечения благоприятное время операции будет упущено и больной вероятнее всего погибнет, несмотря на запоздалую операцию. Вероятность прикрытия прободения в результате консервативного лечения ничтожна.
Послеоперационный период. В послеоперационном периоде проводится лечение перитонита, профилактика и лечение легочной и гнойных осложнений по общепринятым правилам.
Профилактика легочных осложнений состоит в ранней активизации больного – вставании, ходьбе, лечебной физкультуре, массаже.
Для предупреждения образования поддиафрагмального, подпеченочного и межкишечных абсцессов в случае скопления остатков гнойного экссудата больному придается положение Фовлера с приподнятым на 15-20º головным концом кровати. Если же гнойные осложнения возникают, они должны быть диагностированы как можно раньше. Клинически они проявляются повышением температуры, тахикардией, парезом желудочно-кишечного тракта, повышением лейкоцитоза. Кроме того, при поддиафрагмальном абсцессе возникает френикус-симптом, боли и отставание соответствующей половины грудной клетки во время дыхания. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а также газ и уровень жидкости под ним.
При абсцессе дугласова пространства появляются тенезмы, понос, нависание передней стенки прямой кишки.
В последнее время появилась возможность диагностики абсцессов с помощью УЗИ.
Чрезвычайно опасным осложнением является несостоятельность швов на ушитой язве, анастомозе или культе 12-п.к. своевременное распознавание несостоятельности затруднено, т.к. она возникает на фоне имеющегося перитонита и крайне редко сопровождается яркими симптомами в виде внезапных резких болей и накоплением свободного газа. Рентгенодиаг-ностика с дачей контрастного вещества не всегда информативна, а при несостоятельности культи 12-п.к. невозможна.
Тягостным осложнением является нарушение эвакуации из желудка. Оно может быть связано с парезом желудочно-кишечного тракта в результате перитонита или наличием различных механических факторов – анастомозит, инфильтрат, технические погрешности операции.