Лечение жкб.
ХКХ, даже при латентном течении – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). При наличии холедохолитиаза – эндоскопическая папиллосфинктеро-томия (ЭПСТ).
При одиночных крупных камнях холедоха, помимо ЭПСТ показана литотрипсия. Литотрипсия – при одиночных камнях ЖП должна сочетаться с ЭПСТ.
При ХКХ с рубцово-дегенеративным процессом выполняется традиционная ХЭ; при продленных стриктурах терминального отдела холедоха – трансдуоденальная ПСТ или ретродуоденальный холедоходуоденальный анастомоз (РДХДА), при стриктурах печеночных, общего желчного протоков показаны пластические, реконструктивные вмешательства, возможна гепатикоеюностомия на выключенной по Ру кишечной петле.
При ОКХ ЛХА производится при отсутствии перивезикальных инфильтратов, в остальных случаях – традиционная ХЭ.
При гнойном холангите показана ЭПСТ с назобилиарным дренированием для местной санации (антибиотикотерапия, озонотерапия), на фоне общей антибиотикотерапии, особенно путем лимфотропного (дренирования круглой связки печени и введения антибиотиков), эндолимфатического введения, инфузионной терапии, корригирующей нарушения гомеостаза. При ОПН – ЭПСТ в сочетании с наружным лимфодренированием.
Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни на фоне цирроза печени.
Объем оперативных вмешательств при сочетании желчнокаменной болезни (ЖКБ) с циррозом печени (ЦП) и синдромом ПГ недостаточно известен практическим хирургам.
В диагностике ЖКБ у больных ЦП важное значение придаем ультразвуковому исследованию (УЗИ), позволяющему выявить не только наличие конкрементов в желчном пузыре и протоках, выраженность морфологических изменений в печени, но и деструктивные изменения в стенке желчного пузыря. УЗИ проведено 26 из 38 больных, в том числе 6 с острым холециститом, у которых выявлена деструкция желчного пузыря. У больных ЖКБ, поступивших в плановом порядке, УЗИ сочеталось с внутривенной холецистохолангиографией, подтвердившей данные УЗИ.
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хронического и острого калькулезного холецистита при портальном циррозе печени должно предусматривать не только санацию желчных путей, но и операции, направленные на декомпрессию портальной системы, стабилизацию цирротического и стимуляцию регенераторных процессов в печени.
Важным моментом является обработка ложа удаленного желчного пузыря, которое всегда обильно кровоточит. Ввиду ригидности и хрупкости печени ушивание ложа только способствует усилению кровотечения из него, поэтому следует применять электро- или лазерную коагуляцию с последующей тампонадой ложа сальником, или закрытием его мобилизованным листком диафрагмальной брюшины при экстраперитонизации печени. Доступ в подобной ситуации при лапаротомии предпочтительнее косой, подреберный. Предпочтительнее эти операции выполнять лапароскопически, по разработанной нами методике (АС № 1741324 от 15.02.92; патент РК 7009 от 23.02.98).
В клинике оперировано 38 больных с желчнокаменной болезнью на фоне цирроза печени. Возраст больных от 25 до 78 лет. В плановом порядке госпитализировано 27, экстренно – 11 (7 из них с явлениями гнойного холангита. Причиной его в 6 случаях был холедохолитиаз, в одном сужение большого дуоденального сосочка.
Больные острым холециститом с деструкцией срочно оперированы.
У 6 больных ограничились производством холецистэктомии, у остальных 32 она сочеталась с операциями, направленными на стимуляцию репаративных процессов, улучшение условий кровообращения и лимфообращения в печени, создание коллатерального оттока крови: 7 произведено лазерное облучение с экстраперитонизацией печени, 22 – электрокоагуляция ее, у 8 – с оментогепатофренопексией, у 14 – с экстраперитонизацией правой доли печени. У 3 больных ЦП с ЖКБ осложнился асцитом. Всем им предварительно был наложен ЛВА. 6 больным дополнительно выполнено наружное дренирование холедоха, одному – трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папиллопластикой. Послеоперационной летальности не было.
Через 6-8 месяцев после операции у 3 из 6 больных, которым произведена холецистэктомия в «чистом» виде, развились осложнения: в одном случае возникло кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, в двух – появился асцит, в одном из них с явлениями печеночной декомпенсации, от чего больной погиб. У 32 больных второй группы результаты в сроки 1-8 лет хорошие и удовлетворительные, 2 из них по поводу субкомпенсации через год после операции наложен ЛВА с хорошими отдаленными результатами в течение 5 и 7 лет.