Острый холецистит.
Острый холецистит (ОХ) одно из наиболее распространенных ургентных абдоминальных заболеваний. Наиболее частой причиной его является ЖКБ. В 85-90% случаев при ОХ в желчном пузыре (ЖП) обнаруживают камни, а сам острый приступ является проявлением рецидивирующего ЖКБ.
Следовательно, острый холецистит и ЖКБ имеют тесную взаимосвязь. Говоря о холецистите, следует подразумевать наличие воспалительного процесса в желчном пузыре – острого или хронического, независимо от того, имеются в нем конкременты или нет. Говоря о ЖКБ, следует представлять себе, что речь идет о заболевании желчного пузыря, развивающегося при наличии в нем камней, послуживших побуждающей причиной для развития самого заболевания. В большинстве случаев воспалительному процессу в желчном пузыре предшествовали камни в нем, если они были, то подготовили почву для развития инфекции. Чаще всего клиника холецистита одинакова как при наличии в пузыре камней, так и при их отсутствии. Общность симптоматики калькулезного и бескаменного холециститов позволяет освещать вопрос их клиники в единстве.
Проблемой острого холецистита все еще является сравнительно высокая летальность и недостаточная удовлетворенность результатами хирургического лечения.
Послеоперационная летальность, как и отдаленные результаты хирургического лечения, зависят от многих факторов. Важную роль играют сроки поступления в стационар (среди поступивших в первые 24 часа летальность в среднем 2,6%, позже суток – 9%, т.е. в 3 раза выше), а также возраст больных, уровень диагностики, адекватность лечебных мероприятий и качество лечения в стационаре, своевременность и оптимальная полнота выполняемой операции. Наличие осложнений основного заболевания, тяжесть сопутствующей патологии, возрастной аспект и в настоящее время остается важной стороной проблемы ОХ. В группах пожилого и старческого возраста отмечается более высокая летальность, обусловленная наличием у них осложнений, тяжелых сопутствующих заболеваний, снижением защитно-приспособительных реакций организма. Так, если общая летальность у больных до 60 лет составляет 0,65%, то в 60-70 лет – 2%, от 70 лет и старше – 7%, а послеоперационная летальность соответственно – 2,5%, 6,15% и 29,3%.
У больных пожилого и старческого возраста ОХ часто протекает атипично. Клиника, а иногда и относительно удовлетворительное состояние не отражают тяжести морфологических изменений в ЖП. Удельный вес больных с ОХ старше 60 лет составляет 50,0-67,2%, а среди оперированных достигает 76-78%. Это обусловлено, прежде всего, снижением активности защитных систем, атеросклеротическим поражением сосудов и другими сопутствующими заболеваниями, что ведет к большому числу осложнений, таких как перфорация ЖП, перитонит, острый гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, обтурационная желтуха.
При длительном существовании билиарной патологии развивается хронический гепатит и цирроз печени, что также усугубляет тяжесть послеоперационного периода, приводя к развитию острой печеночной недостаточности.
В 26,7-30% причиной желтухи при ОХ является не механическое препятствие в желчном пузыре, а печеночная недостаточность, вызванная гнойно-резортивной интоксикацией. В тоже время Гальперин Э.И. (1983), Гостищев В.К. (1987) убедительно показали, что без препятствия в желчном протоке желтуха и холангит развиваются чрезвычайно редко. Следовательно, причиной желтухи при ОХ в подавляющем большинстве являются камни желчного пузыря, мигрирующие в гепатикохоледох по пузырному протоку.
Клиника острого холецистита. ОХ, как правило, начинается внезапно и характеризуется быстро нарастающей болью в правом подреберье. Иногда острой боли предшествует тупая упорная боль той же локализации. В некоторых случаях в первые часы заболевания боль может ощущаться в надчревной области. Возможна атипичная локализация боли в левом подреберье (без сопутствующего панкреатита), что связано с индивидуальными особенностями иннервации – прохождения большинства чувствительных нервных путей по левому чревному нерву, однако по мере нарастания воспаления боль перемещается в правое подреберье.
При ОХ боль иррадирует из области подреберья под правую лопатку, в правое надплечье или шею справа, в область спины, за грудину, в область сердца. При т.н. холецистокардиальном синдроме Боткина возможна ангинозная боль в области сердца, иногда полностью затушевывающая боль в правом подреберье, ошибочно расценивающаяся как приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда.
Болевые симптомы , характерные для острого холецистита:
Симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от VIII - X грудных позвонков на спине.
Симптом Захарьина – боль при поколачивании кончиками пальцев или надавливании на область проекции ЖП (классической точкой ЖП – точкой Кера является место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, возможны индивидуальные отклонения вправо, влево или книзу).
Симптом Мерфи – при положении больного лежа на спине кисть левой руки врача располагается так, чтобы большой палец находился ниже реберной дуги, приблизительно у места расположения ЖП, а остальные пальцы разместились по краю реберной дуги; во время глубокого вдоха возникает острая боль в животе под большим пальцем.
Симптом Мюсси-Георгиевского – болезненность при надавливании над ключицей в точке между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где проходит диафрагмальный нерв (френикус-симптом).
Симптома Ортнера – болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Клиническая картина ОХ может быть различной в зависимости от степени воспаления стенки ЖП, вовлечения в патологический процесс внепеченочных желчных протоков, печени, поджелудочной железы. В классификации Зайцева В.Т. (1979) перечислены все основные состояния, характерные для ОХ, как калькулезного, так и бескаменного генеза, кроме острого ферментативного холецистита, являющегося практически всегда бескаменным и связанного с воздействием на ЖП панкреатических ферментов может возникать при наличии камней в ЖП, но в связи с обнаружением последних во время операции заболевание расценивают и обозначают не как ферментативный, а как банальный острый калькулезный холецистит.
Автор классификации отмечает, что деление на стадии несколько условно, поскольку возможны случаи, когда ОХ (1 стадия) осложнен гепатитом или панкреатитом ( III стадия), а патологии внепеченочных желчных протоков ( II стадия), по крайней мере, при макроскопическом исследовании установить не удается.
|
I стадия Острый холецистит: катаральный флегмонозный гангренозный перфоративный |
II стадия Острый холецистит с явлениями механической желтухи. Острый холангит. |
III стадия Холангитические абсцессы печени Острый холангиогепатит Острый холангиолит Острый холецистопанкреатит. |
|
|
||
Данная классификация удобна в повседневной практической работе, т.к. в большинстве случаев заболевание развивается по стадиям, которые отличаются нарастанием тяжести течения.
При катаральном воспалении ЖП, кроме болезненности при пальпации в правом подреберье, наличия тех или иных приведенных выше болевых симптомов ОХ появляется напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области и здесь же могут определяться слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, связанные с начинающимся ее воспалением. Иногда, если не мешает напряжение мышц, можно пропальпировать увеличенный болезненный ЖП. Интоксикация отсутствует или слабо выражена. Температура тела субфебрильная или нормальная. По мере прогрессирования воспаления ЖП может быть флегмонозное его изменение, что происходит в первые часы заболевания или позже. Интоксикация нарастает. Ухудшается состояние больного, температура тела поднимается до 38-39?С, часто после предшествующего озноба. Усиливается болезненность в области правого подреберья. Из-за выраженного напряжения мышц в этой части живота пальпация печени не всегда удается. Нарастает воспаление брюшины в области ЖП – симптомы раздражения брюшины определяются более четко.
При дальнейшем прогрессировании процесса с развитием гангренозных изменений в стенке ЖП или острой эмпиемы пузыря, состояние больного еще более ухудшается. Температура тела может достигать 40?С и выше. Воспаление брюшины распространяется вниз по правому боковому каналу и в сторону надчревной области. В брюшной полости появляется выпот (притупление в отлогих местах). Возникают условия для развития разлитого перитонита. Гангренозный холецистит может быть первичным. В случае тромбоза пузырной артерии. Гангрена наступает в течение 1-2 часов и может быстро привести к перфорации желчного пузыря. Чаще такие изменения происходят у пожилых и старых больных с явлениями атеросклероза и нарушениями в системе гемостаза. Гангрена желчного пузыря может в этих случаях сочетаться с гангренозным аппендицитом, при отсутствии мезентериального тромбоза. Видимо, это связано с тем, что и пузырная и аппендикулярная артерия являются концевыми сосудами и быстро окклюзируются при гемостазиологических нарушениях. Мы наблюдали подобное сочетание у 7 больных (5 женщин и 2 мужчин). Все операции закончились благополучно. В послеоперационном периоде всем проводилась активная дезагрегантная терапия.
Одной из возможностей улучшения результатов лечения ОХ является скрининг-обследование групп риска, своевременное выполнение плановых операций при хронических рецидивирующих калькулезных холециститах, так как это уменьшает общее количество больных с ОХ. Операции надо выполнять в холодном периоде после успешной консервативной терапии ОХ (эффективность консервативного лечения у 75% больных). В плановом порядке санироваться должны и больные с хроническим холециститом, находящиеся под наблюдением у терапевтов. Операцией выбора в этих случаях является лапаровидеоскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Малая интенсивность вмешательства, исключение травматичных широких лапаротомных разрезов, нарушающих нормальную деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного тракта, снижает число послеоперационных осложнений, являясь в тоже время профилактикой ОХ и его дооперационных и послеоперационных осложнений.
Разногласия в отношении сроков выполнения операции при ОХ и показаний до сих пор не преодолены. Одни считают, что оперативное лечение необходимо при наличии клинической картины ОХ, подчеркивая, что ждать появление перитонеальных симптомов для решения вопроса об операции ошибочно и опасно. Другие не согласны с этим и предлагают экстренную операцию проводить только при явлениях перитонита. Большинство придерживается активно-выжидательной тактики. Одни считают, что больных с ОХ следует оперировать при неэффективности консервативной терапии, сроки допустимого выжидания от 6 до 72 ч.
В настоящее время, когда диагностические возможности значительно расширились, появилось УЗИ, лапароскопия, позволяющие в ранние сроки выявить наличие деструкции пузыря и принять оптимальное решение в отношении лечебной тактики, не следует стремиться устанавливать универсальные сроки операции при ОХ, которым должны обязательно следовать все хирурги. Такие сроки могут оказаться адекватными для одних и неадекватными для других. Одним достаточно 2-часовой подготовки, включая диагностические мероприятия, другим – 4-6 часов, а третьим – 3-4 суток и более. Это зависит от тяжести состояния, вида осложнения, сопутствующих заболеваний.
Мы придерживаемся следующей тактики: при ОХ с разлитым перитонитом – неотложная операция, после кратковременной предоперационной подготовки (не более 2 часов), направленной на стабилизацию гемодинамики, восполнение водно-электролитных и белковых потерь, снижение интоксикации. Все остальные больные подвергаются УЗ-исследованию. При выявлении деструкционного ЖП, но отсутствии перитонита, проводится более длительная и объемная детоксикационная, гепато-мембранотропная инфузионная и антибактериальная терапия, коррекция сопутствующей патологии, а затем экстренная операция в первые 6-8 часов и не позднее суток. Операция начинается с лапаровидеоскопии для оценки операционной ситуации. При наличии обширного воспалительного инфильтрата переходим на открытую лапаротомию.
По срочным показаниям (на 3-6 сутки) при ОХ с превалирующей печеночной недостаточностью предпочитаем начинать с паллиативных эндоскопических билиодренирующих вмешательств, предпочтительнее в сочетании с наружным дренированием грудного протока (НДГП). Радикальные вмешательства на билиарном тракте выполняются в холодном периоде. Больные без деструктивных изменений в ЖП при динамическом УЗИ, но с наличием холетиаза, оперируются по стихании острых явлений. В основном им выполняют ЛХЭ.
Хирургическая активность при ОХ – 76%, 80% больных оперируются в первые двое суток.
Холедохолитиаз. Холангит. Камни в желчных путях выявляются у 10-15% больных с калькулезным холециститом. Камни и их обломки в протоки попадают из желчного пузыря при проходимости пузырного протока. В желчных путях они могут образоваться при стриктурах холедоха, особенно терминального отдела, гельминтозах (аскаридоз и пр.).
Осложнения холедохолитиаза: желчная гипертензия с расширением ге-патикохоледоха, желтуха, при "вентильном" камне – перемежающаяся, гнойный холангит, холецистопанкреатит, гепатит.
Диагностика. Наиболее информативна – ЭРХПГ. Она показана при невозможности обнаружить конкременты другими методами. Опасность – возможно развитие острого панкреатита.
Информативность УЗИ по выявлению холедохолитиаза при желтухе –81,1%, без нее – 62,8%; внутривенной холеграфии (при отсутствии желтухи) – 20 30%.