Острая печеночная недостаточность

 

Основные вопросы темы:

•  Этиология и патогенез ОПН.

•  Классификация ОПН.

•  Клиническое течение различных форм ОПН.

•  Диагностика.

•  Лечение ОПН.

•  Методы экстракорпоральной детоксикации.

•  Исходы.

 

Вопросы контроля исходного уровня:

•  Основные функции печени.

•  Понятие об интоксикации.

 

Методы экстракорпоральной детоксикации

Печеночная недостаточность обозначается как гепатаргия, печеночная кома, аммиачная энцефалопатия, портосистемная эн­цефалопатия, шоковая печень, печеночно-клеточная недостаточ­ность, гепато-церебральная недостаточность, гепаторенальный синдром. Этот далеко неполный перечень отражает лишь отдельные симптомы, синдромы, элементы патогенеза, но никак не отражает су­ти процесса. Сложность такого понятия как недостаточность печени (НП), характеризующегося как остро, так и, особенно, хронически протекающий процесс, обусловленный многообразием функций печени и отсутс­твием четкой клинической симптоматики при различных механизмах ее повреждения на фоне разнообразных причинных факторов.

Э.И.Гальперин определяет печеночную недостаточность (ПН) как состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностями печени в удовлетворении этих потребностей. Некоторые считают это справедливым в отношении хронического процесса, в то время как ПН может иметь место при острой абдоминальной патологии, но со своими клиническими и патофизиологическими особенностями, определяющими возможность хирургического и консервативного лечения. Однако такие вариан­ты ПН не могут быть различными нозологическими единицами забо­левания. Общим для любой патологии, осложнившейся ПН, являются острые нарушения различных парциальных функций печени, проте­кающие стадийно, от незначительных нарушений до полного функци­онального блока.

По мнению многих авторов, основу и сущность печеночной недостаточности любого генеза составляют некробиотические изменения и гибель гепатоцита [Блюгер А.Ф., 1975, 1978; Маргулис М.С., 1977]. При поражении критического количества гепатоцитов, когда гепатоцитарный объем в биопсийной пробе становится ниже 35%, быстро развивается картина прекомы и комы.

Л.Б.Канцалиев (1984) считает, что во всех случаях пече­ночной недостаточности (острой или хронической) развивается один и то же процесс – декомпенсация функций печени. В связи с этим ПН рассматривается в клиническом отношении как многоликое страдание. Эта многоликость определяется как многообразием функций печени и этиологических факторов ее поражения, так и преобладанием какого - то патогенетического механизма в разви­тии ПН при различных заболеваниях. Несмотря на многообразие этиологических и патогенетических факторов, приводящих к развитию диффузных поражений печени, главным в развитии ПН является расстройство органной гемодинамики и оксигенации печени - одно из первоначальных звеньев в сложной цепи патогене­за ПН. В любых случаях острой ПН (острая абдоминальная патоло­гия, очаговые или диффузные поражения печени) наблюдается генерализованное поражение всех функций печени. Печеночно-клеточная недостаточность является терминальной стадией практически полного разрушения гепатоцитов воспалительными, инфекционными или токсическими факторами.

Ю.Н.Белокуров (1985) определяет острую ПН (ОПН) как клиническое проявление многокомпонентной эндогенной интоксикации со сложной динамикой, зависящей от стадийности процесса. ОПН должна рассматриваться не просто как синдром, а общее генерализованное по­ражение всех основных функций печени с активным патологическим воздействием и на другие органы, в том числе на почки и головной мозг.

Классификация. Для характеристики острых нарушений функ­ции печени необходимы объективные критерии степени этих нару­шений, вызванных различными причинами. Существует несколько современных классификаций ОПН. Наиболее объективной, отражающей разные стороны патологического процесса является классификация Э.И.Гальперина и соавт., (1978).

А. Первичные синдромы.

•  Синдром холестаза: первичный или вторичный. •  Синдром печеночно-клеточной недостаточности: печеночнокле-точная желтуха, нарушения белковосинтетической функции, геморрагический диатез.

•  Субтотальная печеночная недостаточность.

Б. Вторичные синдромы.

•  Портальная гипертензия.

•  Нарушения гемодинамики и гомеостаза.

В. Острая и хроническая печеночная недостаточность

(по характеру клинического течения).

 

Г. Осложненная печеночная недостаточность.

•  Поражение почек.

•  Поражение поджелудочной железы.

•  Поражение мозга.

•  Поражение других органов.

 

Одна из классификаций предусматривает степени гепатопатии [Шиманко Ш.И., Лужников Е.А., 1974]:

Легкая степень гепатопатии. При ней отсутствуют какие-либо признаки поражения печени. Только при лабораторных и инструментальных исследованиях выявляются нарушения ее функции (умеренное повышение активнос­ти ряда цитоплазматических ферментов, билирубинемия – 30-45 мкмоль/л). При исследовании поглотительно-выделительной функ­ции и печеночного кровотока с помощью красителя уевердина период полувыведения препарата составляет 5,2±4,0 мин (норма 2-4 мин); печеночный кровоток - 834±48 мл/мин (норма – 1200-1800 мл/мин). Токсичность крови по парамецийному тесту – 14,0±2,0 мин (норма – 22-25 мин), по уровню молекул средней массы (МСМ) – 0,350±0,05 у.е., (норма – 0,200-0,250 у. е.). Уровень трансаминаз, лактата, пирувата уве­личивается в 2-3 раза, А/Г коэффициент снижается до 1,0.

При гепатопатии средней степени появляются клинические симптомы поражения печени: увеличение ее размеров и болезненность, в от­дельных случаях печеночная колика, желтушность не только склер, но и кожных покровов, явления геморрагического диатеза, содержание билирубина в крови – 50-90 мкмоль/л, гипо- и диспротеинемия, А/Г коэффициент снижается до 0,8-0,9, имеет место увеличение показателей индикаторных ферментов. Период полувы­ведения уевердина удлиняется от 7,2 до 8,6 мин. (5,90±2,05 мин.), печеночный кровоток составляет – от 526 до 1200 мл/мин. Токсичность крови по парамецийному тесту 14-13 мин, по уровню МСМ – 0,850±0,200 у.е. Дефицит ОЦК достигает – 20-25%.

Гепатопатия тяжелой степени (острая печеночная недостаточность) . При нали­чии изменений свойственных гепатопатии средней тяжести, прояв­ляется печеночной энцефалопатией, в патогенезе которой ведущим считается накопление в крови продуктов белкового обмена (амми­ак, аминокислоты, фенолы), обладающих церебротоксическим дейс­твием. Печеночная энцефалопатия протекает в виде гепатаргии (сон­ливость, возбуждение, бред, галлюцинации) и печеночной комы. Билирубин крови 200-400 мкмоль/л, АСТ возрастает до 1,59; АЛТ – 3,21 мкмоль/л, содержание пировиноградной и молочной кислот в крови достигает 569,1 мкмоль/л и 4,02 мин. соответственно. Оп­ределяются крайне высокий уровень токсичности крови по парамецийному тесту и уровню МСМ: соответственно 8-11 мин. и от 0,800 до 1,200 у.е. Период полувыведения красителя составляет от 6,9-21 мин (12,4±6,3 мин). Дефицит ОЦК и его компонентов достигает 40% и более, развивается олиго-анурия, прекоматозное и коматозное состояния, печеночный кровоток снижается от 353 до 36 мл/мин (329,0±130,0 мин).

Эта классификация приемлема и для печеночно-почечной недостаточности, при которой имеет место содружественное пораже­ние обоих органов. Тем не менее, раздельное изучение функций печени и почек удобно для практической работы.

Приведенная классификация является в какой-то степени ус­ловной и схематичной, однако она помогает выявить незначитель­ные начальные нарушения функций печени и предупредить развитие более тяжелых изменений вплоть до нарушения всех основных пар­циальных функций и развития ОППН, выбора различных методов ак­тивной и консервативной терапии.

Классификация клинических синдромов при острой печеночной недостаточности. Х.Х. Мансуров выделяет три формы недостаточ­ности печени: нарушение экскреторной функции, нарушение печеночно-воротного кровообращения; развитие печеночно-клеточных изменений.

Первая форма подразумевает обструктивную желтуху, развивающуюся при первичном внутрипеченочном холестазе. Холестаз может быть лишь компонентом тяжелого печеночноклеточного поражения.

Нарушение печеночно-воротного кровообращения проявляется симптомами портальной гипертензии (спленомегалия, расширение вен пищевода и желудка, асцит).

Печеночно-клеточные изменения отражают больше всего нарушения пигментного обмена и белковообразовательной функции печени. При тяжелом течении эта форма поражения клинически проявляется прекоматозным и коматозным состояниями. Э.И.Гальперин и соавт. считают целесообразным в характе­ристике печеночной недостаточности выделить два основных синд­рома с возможной их дальнейшей дифференцировкой. Синдром холестаза и синдром печеночноклеточной недостаточности. Эти синдромы определяются не по морфологическим признакам, а по клинико-биохимическим показателям.

Клинический синдром холестаза . Морфологической основой его является холестаз с вторичным развитием дистрофических из­менений гепатоцитов, а также фиброз с формированием у ряда больных портального и/или билиарного ЦП. Холестаз, по мнению А.Ф.Блюгера, обусловлен нарушением образования желчи в первую очередь в связи с изменением концентрации холестерина в гепатоците или нарушением оттока желчи из желчных капилляров. Эти оба вида нарушений при дальнейшем развитии заболевания приводят к различным повреждениям функций гепатоцитов. При этом возможно образование первичного внутрипеченочного холестаза, связанного с нарушением образования и выделения желчи из клетки и последующим затруднением ее оттока в желчные капилляры, вызванным механическими факторами (сочета­ние цирроза печени с желчнокаменной болезнью, узлы регенераты в воротах печени, лимфоузлы по ходу внепеченочных желчных пу­тей).

Клинический синдром печеночно-клеточной недостаточности.

Морфологическим проявлением этого синдрома являются дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией. Выраженность морфологических изменений может быть от незначительных до манифестирующих, когда развивается очаго­вый некроз гепатоцитов. По преимущественному поражению комплекса функций внутри этого синдрома выделяется несколько форм.

1. Печеночноклеточная желтуха с изменением самих гепатоцитов, в основе которой лежит возвращение билирубина в кровь после его соединения в гепатоците с глюкуроновой кислотой (связанный, прямой билирубин) и нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой.

2. Преимущественное нарушение белковосинтетической функ­ции в связи с расстройством образования альбумина и нуклеино­вых соединений, выполняющих роль коферментов и обеспечивающих осуществление нормального обмена веществ.

3. Геморрагический диатез о нарушением синтеза свертываю­щих факторов крови, развитием внутрисосудистого свертыва­ния, уменьшением количества свертывающих факторов в крови и тромбоцитопенией. ПН может сопровождаться нарушением большинства функций печени [Гальперин Э.И. и соавт., 1978], т.н. субтотальная печеночная недостаточность, т.е. разные системы гепатоцитов повреждаются в разной степени, а некоторые практически продолжают выпол­нять свои функции.

Некоторые авторы [Назаренко П.Н.] рекомендуют выделять сле­дующие стадии ПН при ЦП – стадия паренхиматозной декомпенса­ции, при которой имеется асцит, указывающий, прежде всего, на де­компенсацию функций печени, на фоне выраженной портальной гипертензии, сопровождается повышением билирубина, индикаторных ферментов, но без гастроээофагеального кровотечения и признаков энцефалопатии; стадия паренхиматозно-сосудистой декомпенса­ции, при которой на фоне существующего асцита, развивается кровотечение из флебэктазий пищевода и желудка или после кровоте­чения, появляется трудно поддающийся лечению асцит. Клинически выявляется желтуха, а лабораторно определяется гипербилирубинемия, увеличение АЛТ, АСТ, ЩФ, гипо-, диспротеинемия, увеличение мочевины и креатинина; с тадия гепато-церебральной декомпенсации является стадией ПН и характеризуется почти полным выпадением детоксикационной функ­ции печени. Клинически проявляется, прежде всего, нервно-психи­ческими расстройствами на фоне прогрессирующего асцита или кровотечения и желтухи.

Острая печеночно-почечная недостаточность – это содружественное поражение филогенетически и функционально тесно связанных органов. При этом независимо от причины или причин, обусловивших острое нарушение функций печени и почек, часто вы­является преимущественное поражение основных функций печени с сопутствующей менее выраженной дисфункцией почек, т.е. острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН). Иногда, наоборот, возможно острое тяжелое нарушение функций почек с менее выра­женным нарушением отдельных функций печени – острая почечно-пе­ченочная недостаточность, т.е. может наблюдаться различное по степени нарушение их многогранных функций

Синдром ОППН, или гепаторенальный синдром, является чаще всего следствием, а нередко терминальной стадией при самой раз­личной патологии (тяжелая сочетанная травма, деструктивные воспалительные процессы, гнойно-септические осложнения, очаго­вые, диффузные поражения печени, почек, иммуно-конфликтные ситуа­ции и т.д.).

От преимущественного поражения печени или почек зависит выбор и очередность того или иного метода лечения. Острая ПН и ОППН являются клинико-анатомическим синдромом, развивающимся как осложнение многочисленных заболеваний и патологических процессов.

Гепатоцеребральную недостаточность определяют как состоя­ние резкого несоответствия между потребностями организма и возможностями печени [Гальперин Э.И. и соавт.], приводящее к отравлению ЦНС и, как правило, сопровождающееся развитием массивных некрозов пе­чени. Это положение рассматривает недостаточность печени как динамический процесс взаимодействия органа и организма.

Выделяется две основные формы гепатоцеребральной недоста­точности: эндогенная, или спонтанная , при которой основная роль отводится нарушению функции печени при поражении ее паренхимы и экзогенная (индуцированная) , обусловленная, в основном, сбросом богатой аммиаком крови в общий круг кровообращения и раз­вивающуюся при сформировавшемся ЦП с портокавальным сбросом и выраженной ПГ.

При сочетанном эндо- и экзогенном поражении печени эндогенный фактор играет, как правило, ведущую роль в развитии печеночных нарушений, что клинически проявляется некрозом паренхимы пече­ни, подтвержденным лабораторно. Кома – это финал расстройств головного мозга.

Гепатоцеребральная недостаточность имеет три стадии течения.

I стадия – эмоциональные психические расстройства, проявляющиеся быстрой сменой настроения, депрессией или эйфори­ей, бессоницей ночью и сонливостью днем, головной болью, головок­ружением, ослаблением памяти. На ЭЭГ - неравномерность аль­фа-ритма, негрубые, но устойчивые тета- и дельта-волны. Во II стадии происходит дальнейшее углубление неврологических расстройств и нарушение сознания с появлением невроло­гической симптоматики (резкое возбуждение, делириозное состоя­ние, иногда сменяющиеся заторможенностью). Появляются выражен­ный тремор рук, губ, век, атаксия, дизартрия, гиперефлексия. Возможны непроизвольные дефекация и мочеиспускание. На ЭЭГ – замедление альфа-ритма, брадиаритмия или синхронные дель­та-волны.

Для III стадии характерны отсутствие сознания, ступор, ко­ма. На ЭЭГ – исчезновение альфа- и бета-активности, преоблада­ние гиперсинхронных дельта-волн или нерегулярная медленная ак­тивность. Развившись на фоне печеночной недостаточности, гепатоцеребральная симптоматика сохраняет ее основные характерис­тики, которые должны учитываться при определении тяжести состо­яния больного.

В основе классификации лежит степень нарушения функцио­нального состояния или выраженность неврологической симптома­тики. В связи с этим особое значение имеет выделение скрытой и легкой стадий течения ПН, превентивные лечебные мероприятия могут оказывать выраженный клинический эффект. Е.М.Тареев ввел понятие ПН, не сопровождающейся явными клиническими нарушениями, а А.Я. Пытель сформулировал понятие о малой недоста­точности печени, к которой относятся латентные гепатопатии, вызванные хирургическим вмешательством на печени или билиарной системе. Б.Б.Петерсон считал , что около 75% онкологических больных страдает скрытой гепатопатией, трудно выявляемой до операции.

При ПН, возникающей у больных хирургического профиля, существенное значение имеет степень ее тяжести, т.к. это сущест­венным образом влияет на окончательный результат. Р.Т.Панченков, А. А.Русанов выделили три стадии: 1) начальную – легкую, латентную; 2) прекому; 3) кому. По данным И.В.Яремы существуют четыре стадии: 1) латентная; 2) выраженных клинических прояв­лений; 3) прекомы; 4) комы. Т.П. Макаренко, Н.И. Изимбергенов предлагают посиндромную классификацию послеоперационной ПН с выделением следующих форм; 1) гепаторенальный синдром; 2) сер­дечно-сосудистая форма, или печеночный коллапс; 3) геморрагический диатез, или послеоперационное кровотечение; 4) перитонито-подобная форма и 5) смешанная форма. Авторы различают скрытую, легкую, средней и тяжелой степени ПН.