4.3. Принципы общего лечения больных с наружными кишечными свищами.

В комплекс общего лечения больных с кишечными свищами входит:

а) проведение рационального питания;

б) коррекция последствий функционирования свища;

в) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов.

Питание.

Важную роль в проблеме лечения кишечных свищей играют вопросы питания. В профилактике потерь воды и электролитов имеет большое значение правильно подобранная диета. Поскольку наименьшим сокогенным эффектом обладает белковая пища, назначается белковая диета с ограничением количества жидкости до 500 мл (метод сухоедения), чем уменьшается перистальтика кишечника. Из продуктов питания исключаются растительные продукты, богатые шлаками и ускоряющие перистальтику и секрецию кишок.

Парентеральное питание.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами наряду с энтеральньм (оральным, зондовым и через свищ) имеет превалирующее значение в восполнении белковоэнергетических потребностей организма. В остром периоде необходимо обеспечить высококалорийное парэнтеральное питание.

Введение белков необходимо сочетать с введением углеводов и жировых имульсий.

Идеальным средством для поддержания азотистого равновесия в организме (для парэнтерального питания) является сбалансированный по количественному и качественному составу набор аминокислот (аминозол). Из отечественных препаратов получили применение аминопептид, гидролизат казеина, протеин и др.

Очень хорошим энергетическим источником являются жировые эмульсии (интралипид), отлично переносимые организмом и обеспечивающие большие количества калорий в очень концентрированной форме.

Однако полностью на парэнтеральное питание, даже при наличии полноценных белковых и жировых препаратов, больные с обильно функционирующими свищами тонкой кишки могут быть переведены лишь на короткий срок. Парэнтеральное питание должно быть по возможности скорее заменено энтеральным, используя различного вида обтураторы, или осуществляя питание через зонд, введенный в дистальные отделы кишки или через специально наложенную ниже свища энтеро-энтеростому по Майдлю.

Коррекция последствий функционирования свища.

Последствия функционирования кишечного свища зависят от локализации и характера свища, состава и количества кишечного отделяемого, наличия осложнений, определяющих клиническую картину заболевания, и касаются прежде всего нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, белкового и углеводного обменов антитоксической функции печени. К глубоким изменениям гомеостаза приводит не только потеря кишечного содержимого, но и воспалительный процесс, о чем свидетельствует относительная стабильность гомеостаза при искусственно наложенных свищах. В связи с этим наряду с интенсивной инфузионной терапией необходимо проводить активную противовоспалительную терапию.

Учитывая, что потери через наружное свищевое отверстие воды, белков, солей и ферментов приводят к быстрому уменьшению веса тела, объема циркулирующей крови и плазмы, печеночно-почечной недостаточности. необходимо как можно раньше начинать интенсивную адекватную заместительную инфузионно-трансфузионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устранение обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и дефициту, определяемому по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

Рассчитать приблизительно, сколько нужно ввести жидкости и электролитов больному с кишечными свищами, может помочь таблица Randall , составленная на основании изучения электролитного состава кишечного содержимого.

 

Потери электролитов в пересчете на объем потерянной

биологической жидкости ( RandaII )

 

Вид отделяемого	Концентрация, мэкв/л
	натрий	калий	хлориды
Желудочный сок	59,0	9,3	89,0
Сок тощей кишки	104,9	5,1	98,9
Сок подвздошной кишки	116,7	5,0	105,8
Желчь	145,3	5,2	99,9
Панкреатический сок	141,6	4,6	76,6

 

Если в начальном периоде инфузионная терапия строится из расчета количества и темпа потерь кишечного отделяемого, то в более поздние сроки особую ценность приобретает тщательный лабораторный контроль за биохимическими показателями. Именно на биохимических критериях должно основываться восполняющее лечение при кишечных свищах по прошествии начального периода.

Стимуляция защитных сил организма и репаративных процессов

Крайне важно у больных с кишечными свищами проведение комплекса консервативных мероприятий, направленных на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью больным показано введение лейкоцитарной массы, иммуноактивных препаратов.

Для повышения окислительно-восстановительных процессов в тканях надо широко использовать большие дозы витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, никотиновую кислоту, способствующие заживлению ран.

Для ликвидации острых гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях необходима антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, а также соответствующая терапия, направленная на улучшение состояния сердечно­-сосудистой системы, назначение успокаивающих и обезболивающих препаратов.

Общее и местное лечение больных с наружными кишечными свищами является одновременно и предоперационной подготовкой.