4. Лечебная программа.
Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей, затрагивающей ряд вопросов не только чисто хирургических, но и других дисциплин. Особенно это касается вопросов парентерального питания, нарушения гомеостаза и их коррекции.
Было бы неправильно подразделять лечение кишечных свищей на консервативное и оперативное, поскольку оба метода не исключают один другого, а дополняют и могут применяться как одновременно, так и отдельно, в соответствующем периоде. Лечение больных с наружными кишечными свищами должно включать комплекс как консервативных, так и хирургических методов и складываться из:
а) местного лечения ран;
б) общего лечения;
в) специальных методов оперативного лечения.
4.1. Перед тем, как приступить к лечению, необходимо прежде всего установить, с каким свищем мы имеем дело, со сформированным или с несформированным.
Для несформированных свищей : т.е. находящихся в ранней стадии своего развития (10-14 дней) характерно наличие более или менее выраженного перитонита и таких последствий функционирования свища, как обезвоживание, потеря электролитов, нарушение питания, мацерация кожи. Поэтому лечение должно быть направлено, в основном, на ликвидацию воспалительного процесса и коррекцию нарушенных видов обмена и питания, создания таких условий, чтобы свищ самостоятельно зажил или сформировался.
Для сформированных свищей характерно то, что хотя острые воспалительные процессы и не прошли полностью, состояние больных стало более стабильным, а потому и лечение должно быть направлено, в основном, на ликвидацию кишечного свища.
4.2 . Местное лечение наружных кишечных свищей складывается из 3 звеньев:
а) лечения гнойной раны;
б) предохранение окружающих мягких тканей от переваривающего воздействия кишечного отделяемого;
в) уменьшения потерь кишечного отделяемого.
Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же как при лечении инфицированных ран, тем не менее наличие кишечного свища приводит к некоторым особенностям.
Несформированные кишечные свищи могут быть зияющими или через полость. При свище через полость содержимое кишки изливается наружу через полость, прилегающую к передней брюшной стенке или через гнойные карманы раны. Устья свища, как правило, при этом не видно. Основным принципом лечения этого вида свищей является адекватное, дренирование полостей, обеспечение хорошего оттока как гноя, так и кишечного отделяемого (вскрытие затеков, карманов, абсцессов).
Лечение раны с зияющими кишечными свищами должно быть направлено на ликвидацию острого воспалительного процесса в ране и кишечной стенке и стимуляцию процессов регенерации, так как именно разрастание грануляционной ткани может сузить свищ, переведя его в трубчатый, а иногда и способствуя его самостоятельному закрытию. В ряде случаев зияющий свищ может сформироваться в губовидный, тогда очищение и заживление раны делает возможным его оперативное лечение.
В практических лечебных учреждениях широко распространено лечение гнойных ран с кишечными свищами мазевыми повязками. В ряде случаев это оправдано: мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению ран, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Однако применение мази Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть ограничено, так как мазь может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки. Мазь Вишневского не обладает нейтрализующим действием на химические и биологические свойства кишечного содержимого (отделяемого), что особенно важно в лечении тонкокишечных свищей. Кроме того, салфетки с мазью обладают гигроскопическим и даже гипертоническим свойством, поэтому быстро промокают, создавая, таким образом, своеобразный "каловый компресс" [Лоран Т.Б.].
Предохранение окружающих тканей от воздействия кишечного свища.
Кишечное содержимое, в состав которого входит большое количество пищеварительных соков, вызывает разрушительное действие на кожу и окружающие свищ мягкие ткани. Методы профилактики и лечения кожных изменений могут быть физическими, механическими и биохимическими.
Физические и механические способы защиты кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого очень многообразны. К ним относятся различные мази, пасты, присыпки и пр., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют абсорбации пищеварительных соков. Их наносят на мацерированную или здоровую кожу вокруг свища. Чаще используют пасты и мази с цинком (паста Лассара).
Способы биохимического воздействия преследуют цель предупредить разрушение кожи ферментами кишечного отделяемого с помощью нейтрализации их. К ним относятся применения молочной кислоты, молока, белка, пектинов и пр.
Уменьшение потерь кишечного отделяемого.
Для предупреждения вытекания из свища кишечного отделяемого, содержащего необходимые организму вещества, обеспечения нормального пассажа по кишечнику и предохранения раны от инфицирования и разъедающего воздействия кишечного содержимого существуют разнообразные приспособления, носящие различные названия: обтураторы, обтурационные заслонки, повязки, аппараты и пр.
Обтурационные давящие повязки могут быть применены только для обтурации губовидных свищей толстой кишки, имеющей кашицеобразное содержимое. При свищах же тонкой кишки эти обтурационные повязки дают незначительный эффект, так как они не способны задержать вытекание наружу ее жидкого отделяемого. Наличие свища через полость также является противопоказанием к обтурации наружного отверстия свищевого хода, так как это может привести к скоплению кишечного отделяемого в полости, расширению ее, появлению дополнительных карманов и затеков.
Для обтурации кишечного свища могут быть использованы обычные тампоны, которые вводятся в канал свища, или тампоны состоящие из свежего мяса. Мясной тампон, введенный в свищ, не только обеспечивает закупорку, но и инактивирует переваривающее действие ферментов, имеющихся в кишечном отделяемом. Недостатком мясных тампонов является необходимость часто их менять. Однако данный метод, дополненный повязкой с гипсом, особенно показан для лечения зияющих свищей тонкой кишки. Эффективно использование тампонов из поролона, пропитанного лекарственными средставми.
Хорошо зарекомендовали себя различные обтураторы, вводимые в просвет кишки. Обтуратор позволяет подготовить больного к операции, уменьшая потерю электролитов. Необходимым условием постановки обтуратора является наличие хорошей проходимости периферического конца кишки, а окружающие ткани должны быть мало изменены, чтобы удерживать обтуратор и выдерживать внутрикишечное давление.
Введение обтураторов через свищ в просвет кишки обычно приводит к травматизации стенки кишки и способствует увеличению свищевого отверстия. Если заранее можно предполагать, что свищ самостоятельно не закроется, а это бывает в случаях губовидных и большого диаметра зияющих свищей, обтурацию их можно считать показанной. Вред от обильных потерь через чистулу значительно больше, чем от возможной травматизации свища и увеличения его диаметра. Для такого рода свищей удобны резиновые двухпластинчатые обтураторы типа запонки, которые удается держать в ране неделями, не меняя, и легко приспосабливать по форме свища.
Для обтурации губовидных свищей не потерял своего значения обтуратор Колченогова воронкообразной формы, который прост по устройству и легко может быть изготовлен из резиновой груши соответствующего размера. При больших губовидных, особенно полных свищах, когда «шпора» (выбухание задней стенки, перекрывающее просвет кишки) приводит к прекращению пассажа по кишечнику и выделению всего содержимого приводящего отдела наружу, при проходимости отводящего колена может быть использован трубчатый обтуратор – отрезок резиновой трубки, соответствующий диаметру кишки.
Широкое распространение, особенно среди иностранных авторов, нашло применение отсасывающих аппаратов различной конструкции. Достоинства данного метода заключаются в том, что уменьшается задержка кишечного отделяемого в канале наружного кишечного свища, что делает возможным самостоятельное закрытие канала, и предотвращает раздражение кожи. При этом делается возможным точный контроль за количеством потерянной жидкости и электролитов, а собранное таким образом отделяемое можно использовать для введения в дистальный конец кишки.