Наружные кишечные свищи

 

Основные вопросы темы.

1. Этиология кишечных свищей.

2. Патогенез гомеостатических нарушений.

3. Классификация кишечных свищей.

4. Диагностическая программа кишечных свищей. Ее задачи.

5. Методы коррекции гомеостатических нарушений.

6. Местное лечение кишечных свищей.

7. Показания к хирургическому лечению, его объем.

 

Вопросы контроля исходного уровня.

1. Строение и функция тонкого и толстого кишечника.

2. Понятие о свищах.

 

1. Определение кишечных свищей:

Кишечный свищ – патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

2. Классификация:

- по этиологии:

- врожденные: а) аномалии пупочной области: незаращение желточно-кишечного протока; б) аномалии ректальной области: открытие кишечника во влагалище, мошонку, мочевой пузырь;

- приобретенные: а) самопроизвольные повреждения или заболевания (деструктивные, воспалительные, злокачественные); б) огнестрельные; в) послеоперационные – деструктивно-воспалительные или следствие хирургических ошибок (тактических или технических);

- по локализации: высокие (дуоденальные, еюнальные), средние (илеальные), низкие (терминального отдела тонкой, толстокишечные);

- по морфологическому строению:

1) внутренние, сообщающиеся с органом брюшной полости;

2) наружные:

а) несформированные: полные, неполные; через полость зияющие (тонкокишечные, толстокишечные, смешанные, сложные): неосложненные, осложненные;

б) сформированные: полные, неполные; губовидные, переходные, трубчатые (тонкокишеные, толстокишечные, смешанные, сложные):

неосложненные, осложненные.

 

3. Диагностическая программа.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят следующие задачи:

3.1. Определить вид и локализацию свища на протяжении желудочно-кишечного тракта.

3.2. Установить характер и длину свищевого хода.

3.3. Уточнить проходимость отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с окружающими органами.

Все эти задачи решаются при применении комплексного обследования, включающего визуальное исследование раны со свищем, применения красителей внутрь или через клизму, рентгенологические методы.

1) Первые предварительные данные по определению уровня свища делаются исходя из характера раневого отделяемого.

Свищи тощей кишки имеют жидкое отделяемое с большой примесью желчи, пенистое, зеленовато-желтого цвета, которое очень сильно мацерирует кожу вокруг наружного отверстия в результате воздействия ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Свищи подвздошной кишки , особенно расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала.

Свищи толстой кишки, особенно ее левой половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий "переваривающим" действием, не вызывая так быстро мацерацию кожи. Однако этого рода диагностика недостаточно достоверна, а в ряде случаев ошибочна.

2) Расположение наружного свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечно-ободочной кишки, в мезогастральной – тощей, в гипогастральной – подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области – толстой кишки.

3) В случаях очень маленьких свищей, когда имеются сомнения в их существовании, а также при заведомо тонкокишечных свищах для выяснения уровня расположения их можно провести ряд простых проб с использованием красителей, даваемых выпить больному. Наибольшее распространение получило применение метиленовой сини. На эвакуацию метиленовой сини из желудка и двенадцатиперстной кишки уходит 3-4 минуты. В дальнейшем она продвигается по кишечнику со скоростью 10 см в минуту. Естественно, эти данные неабсолютны и возможны колебания как в сторону ускорения, так и замедления кишечной эвакуации, что зависит от индивидуальных особенностей моторной функции кишечника. Тем не менее, по времени появления метиленовой сини в кишечном отделяемом при тонкокишечном свище с учетом приблизительной скорости ее продвижения, с определенной долей вероятности можно судить о высоте кишечного свища.

4) При свищах толстой кишки можно пользоваться клизмой из воды, окрашенной метиленовой синью. Появление окрашенной воды в свищевом отделяемом подтверждает наличие кишечного свища в толстой кишке. Этот диагностический прием позволяет дополнительно составить предварительное представление о состоянии отводящей петли кишечного свища. Вытекание жидкости сильной струёй через периферический отрезок кишки, несущей свищ, позволяет думать о достаточной ее проходимости.

5) Констатация наличия наружного кишечного свища возможна при исследовании отделяемого из раны на наличие билирубина, диастазы и мочевины.

6) В подавляющем большинстве случаев вид и размеры свища, наличие шпоры, ее подвижность устанавливаются с помощью простых приемов визуального и пальцевого обследования свища. Зондирование свежего свища металлическим зондом или резиновым катетером не рекомендуется. В больших, глубоких ранах и при свищах через полость такой осмотр затруднителен, в этих случаях можно прибегнуть к помощи эндоскопических приборов, в частности, лапароскопа.

7) Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. Он позволяет установить точно локализацию свища, его характер и сопутствующие ему осложнения. Чем раньше проведено исследование, тем раньше будет установлен правильный диагноз. Общее тяжелое состояние больного и : наличие гнойной раны не должны служить противопоказанием к рентгеновскому обследованию больного.

Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания.

В ранние сроки образования свища, т.е. в острый период, прежде всего, показано обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, позволяющее выявить гнойные осложнения, связанные со свищем, реактивные изменения со стороны органов грудной клетки – косвенный признак гнойного очага в брюшной полости.

Окончательно решить вопрос о наличии, характере и локализации наружного кишечного свища можно только при использовании контрастных методов исследования – фистулографии, пассажа контрастного вещества по кишечнику и ирригоскопии. Если устье свища доступно зондированию, предпочтительна фистулография. Фистулография является очень ценным методом диагностики кишечных свищей, выявления, с ее помощью, конфигурации свищевого хода, что имеет большое значение в выборе правильного метода лечения.

При свищах тонкой кишки необходимо исследование пассажа бария по кишечнику. Рентгенограммы, произведенные с определенными интервалами времени от приема внутрь контрастного вещества при фракционном пассаже, также дают ориентировочно уровень свища.

При свищах толстой кишки показана ирригоскопия. Контрастная клизма позволяет ориентировочно установить уровень свища толстой кишки и возможные патологические изменения ее стенки.

В ряде случаев необходимо использовать и те и другие методы в комплексе. Сопоставление данных рентгенологического исследования обеспечивает раннюю диагностику не только самого свища, но и осложнений, нередко возникающих в остром периоде.