Лекция № 1. Тема: Повреждения магистральных кровеносных сосудов. Острая кровопотеря. Принципы инфузионной заместительной терапии. Трансфузии компонентов крови.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

6 Курс 11 семестр

Краткое содержание лекционного материала

Кровопотеря

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина в большой степени зависит от объёма потерянной крови, скорости её истечения, а также способности организма включать компенсаторные механизмы. Следующие ниже вопросы требуют подробного рассмотрения.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Американская коллегия хирургов установила 4 класса кровотечений в зависимости от объёма кровопотери и клинических симптомов [4], которые представлены в табл. 13-1.

Класс I. Потеря 15% объёма циркулирующей крови или менее. При подобной кровопотере клинические симптомы или могут отсутствовать, или имеется только тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя. Такую ортостатическую тахикардию выявляют (учащение сердечных сокращений не менее чем на 20 в минуту) при переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Класс II. Потеря от 20 до 25% объёма циркулирующей крови. Основной клинический признак этого состояния — ортостатическая гипотензия (падение систолического АД не менее чем на 15 мм рт.ст.). В положении лёжа АД обычно не изменено, но может быть несколько снижено. Мочеотделение в этой стадии сохранено.

Класс III. Потеря от 30 до 40% объёма циркулирующей крови обусловливает артериальную гипотензию в положении лёжа на спине и олигурию (мочи менее 400 мл/сут).

Класс IV. Потеря более 40% объёма циркулирующей крови потенциально опасна для жизни, вызывая коллапс (с крайне низким АД) и нарушения сознания (вплоть до его потери).

ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Летальность при остром кровотечении наиболее высока в первые несколько часов [7], следовательно, первоначальная инфузионная терапия должна быть весьма эффективной. Положения этого раздела помогут вам определить место чрескожной пункции вены для её катетеризации, выбрать катетер и растворы для каждой конкретной клинической ситуации.

ТРЕБОВАНИЯ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОБЪЁМ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ СРЕДЫ

Следующий подход можно использовать для быстрой оценки объёма жидкости, необходимого каждому больному с острой гиповолемией. Это полезное обучение, потому что существует тенденция к недооценке расчёта объёма инфузионно-трансфузионной среды, необходимого таким пациентам. Этапы такого подхода представлены на рис. 13-6.

1. Нормальный объём циркулирующей крови для взрослых: 70 мл/кг для мужчин и 60 мл/кг для женщин [24]. У пациента с повышенной массой тела для расчёта берут 90% его массы.

2 Оценка объёма кровопотери в процентном отношении основана на классификации, данной в табл. 13-1. Необходимо помнить, что при некоторых сопутствующих заболеваниях (например, сахарном диабете) наблюдается гиперергическая реакция на гиповолемию, которая может стать причиной завышения количества потерянной крови.

3. Расчёт дефицита объёма циркулирующей крови производят умножением значения ОЦК в норме на объём кровопотери, выраженный в процентах. Такую количественную оценку объёма вводимой жидкости необходимо сделать в каждом конкретном случае.

4. Применение правил устранения дефицита объёма циркулирующей крови.

1.Когда объём кровопотери составляет 20% или менее, нет необходимости в переливании крови, если только нет какой-либо специфической причины, например стенокардии.

2.Если применяют растворы кристаллоидов, то для определения их объёма умножают рассчитанный дефицит ОЦК на 3.

Это обосновано данными о том, что только 20-30% введённого объёма растворов кристаллоидов задерживается в сосудистом русле

Переливание компонентов крови

В лечебной практике наиболее широкое распространение имеют переливания эритроцитной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ.

ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА (ЭМ)- основной компонент крови, который по своему составу, функциональным свойствам и лечебной эффективности при анемических состояниях превосходит переливание цельной крови. Трансфузии эритроцитной массы показаны при анемических состояниях различного генеза: острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей, желудочно-кишечные кровотечения, кровопотери при хирургических операциях, в родах и т.д.); тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых лиц, при наличии выраженных изменений гемодинамики,а также в порядке подготовки к срочным хирургическим вмешательствам с предполагаемой большой кровопотерей, анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.;

ЭМ может применяться в комплексе с плазмозаменителями и препаратами плазмы. Ее сочетание с плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой более эффективно, чем применение цельной крови, поскольку в ЭМ снижено содержание цитрата, аммиака, внеклеточного калия, а также микроагрегатов из разрушенных клеток и денатурированных белков плазмы, что особенно важно для профилактики "синдрома массивных трансфузий".

ПЕРЕЛИВАНИЕ ПЛАЗМЫ

Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входит большое количество биологически активных веществ: белки, липиды, углеводы, ферменты, витамины, гормионы и др. Наиболее эффективно применение

ПЛАЗМЫ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ (ПСЗ) ввиду практически полной сохранности биологических функций. Другие виды плазмы - нативная (жидкая), лиофилизированная (сухая), антигемофильная - в значительной мере теряют лечебные свойства в процессе их изготовления и клиническое их использование мало эффективно и должно быть ограничено.

При такой температуре ПСЗ может храниться до одного года.

ПСЗ должна быть одной группы с больным по системе АВО. При переливании ПСЗ проба на групповую совместимость не проводится. Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более 1 часа. Повторное е замораживание недопустимо.

Показаниями к переливанию ПСЗ является необходимость коррекции объема циркулирующей крови при массивных кровотечениях, нормализации гемодинамических показателей. При потере крови свыше 25% объема переливание ПСЗ следует также сочетать с переливанием эритроцитной массы (лучше - отмытых эритроцитов).

щих переливаний после разгерметизации контейнера или флакона.

ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ.

Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом на основании клинических и лабораторных данных. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме. В каждом конкретном случае решение вопроса о программе и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции.

НЕПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ.

Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее компонентов - эритроцитной массы, тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы является внутривенное введение с помощью систем одноразового пользования с фильтром, к которой непосредственно подсоединяется бутылка или полимерный контейнер с трансфузионной средой. Внутривенный путь введения, особенно при использовании центральных вен и их катетеризации, позволяет достигать различных скоростей переливания ( капельное, струйное ),варьируя объем и темп переливания в зависимости от динамики клинической картины.

РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ

КОМПОНЕНТОВ.

В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности нарушений различают посттрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые.

ЛЕГКИЕ РЕАКЦИИ сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 градуса, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно исчезают без каких-либо специальных лечебных мероприятий.

РЕАКЦИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ проявляются повышением температуры тела на 1,5-2 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда - крапивницей.

ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РЕАКЦИЯХ температура тела повышается более чем на 2 градуса, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отек Квинке, лейкоцитоз.

Больные с посттрансфузионными реакциями нуждаются в обязательном врачебном наблюдении и своевременном лечении. В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафилактические реакции.

Литература:

1. Г.П.КОТЕЛЬНИКОВ, А.Ф. КРАСНОВ ТРАВМАТОЛОГИЯ 2001Г.

2. Н.В.КОРНИЛОВ, Э.Г.ГРЯЗНУХИН Травматология и ОРТОПЕДИЯ 2008Г.

3. Х.А.МУСАЛАТОВ, Г.С. ЮМАШЕВ ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ1995

4. Травматология и ортопедия.2004г. Под редакцией проф. В.М. Шаповалова

5. Травматология и ортопедия.2005г. Под редакцией проф. Г.М. Кавалерского

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу