Лекция № 7. Тема: Повреждения позвоночника. Анатомия. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложненные повреждения позвоночника.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Переломы позвоночника составляют от 1,5 до 17% от всех травм скелета. В структуре повреждений при техногенных катастрофах до 10% приходится на долю спинно-мозговой травмы, причём у 36% - осложнённые. 25% смертельных осложнений возникает сразу же после травмы. В повседневной жизни – это изолированные повреждения при различных видах падений и сочетанные, как следствие высокоэнергетической травмы.

Наиболее часто повреждаются С2, С5, С6. В 77% переломы С1 сочетаются с С2. Функциональные R – снимки: При флексии в шейном отделе позвоночника в переднем столбе возникает компрессия, а в заднем – растяжение. Гиперэкстензия приводит к компрессии задних отделов и растяжению передних. Стабильность позвоночника. Кости и связки, формирующие позвоночный канал, обеспечивают подвижность позвоночника, одновременно защищая спинной мозг от повреждения. «Стабильным может считаться такой позвоночник, который способен противодействовать передним аксиальным нагрузкам телами своих позвонков, противостоять задним силам растяжения и ротационным деформациям и… предохранять содержимое позвоночного канала от дальнейшей травматизации» Whiteside. Потеря этой способности и есть нестабильность! Классификация: Нарушение целостности кости, мягких тканей. По отделам позвонка. По уровню повреждения. По тенденции к смещению. По неврологии. По количеству повреждений. Перелом позвонков, связок, дисков, мышц. Перелом тела, дуги, отростка. Верхнего шейного и нижнего. Стабильные, нестабильные. Осложнённые, неослож -е. Одиночные, множественные. Повреждения краниоокципитальной области (С1- С2). Переломы кондиловидных отростков. Переломы атланта. Переломы зуба С2. Перелом дужек С2 (травматический спондилолистез С2). Вывихи верхнего шейного отдела позвоночника. Вывихи головы: задние, передние, боковые. Вывихи атланта: односторонние (ротационные) и двусторонние: передние, задние и встречные вывихи и подвывихи, с переломом зубовидного отростка и без. Перелом Джеферсона С1. Увеличение расстояния свыше 5 мм. и угла более 11гр. указывает на нестабильность. Скользящий подвывих. Верховой подвывих. Вывихи нижнего шейного отдела позвоночника. Полные и частичные. Полные: верховые, сцепившиеся. Опрокидывающиеся и скользящие. Одно и двусторонние. Свежие - до 10 дн. Несвежие – 10 – 28 дн. Застарелые – более 28 дн.(А.В. Луцик, М.Н. Никитин 1998г.). Переломы нижнего шейного отдела позвоночника. Переломы остистых отростков, суставных, поперечных. Переломы тел позвонков: компрессионные, поперечные, оскольчатые, взрывные. Клиника и диагностика: Жалобы. Механизм травмы. Осмотр. Пальпация. Спондилография. Компьютерная и магнитно – резонансная томография. Помнить о возможности вторичных смещений! Консервативное лечение: Основная цель – раннее устранение деформаций позвоночного канала. Вытяжение петлёй Глиссона. Форсированное скелетное вытяжение за теменные бугры. Одномоментное закрытое ручное вправление. Дальнейшее уточнение характера повреждений позвоночника. При отсутствии смещения – фиксация воротником Шанца, или ортопедическим фиксатором в течение 2 – 3 недель при повреждении связок и до 2 -3 месяцев при переломах. Оперативное лечение: При сохраняющихся вывихах – открытое вправление и фиксация. Задний металлоспондилодез. Передний расклинивающий спондилодез. После операции фиксация гипсовой торакокраниальной повязкой или воротником Шанца (6 – 10 нед.) Альтернатива оперативной фиксации - Galo – аппарат.

Повреждения грудопоясничного отдела позвоночника. Механизм травмы: непрямой:

- сгибательный, - разгибательный, - осевой или вертикально-компрессионный, - вращательный. Сжимающая сила, вызывает компрессионные и взрывные повреждения. Сила растяжения – повреждения с поперечным разрывам. Осевое скручивание – повреждение с ротацией. Классификация АО: Тип А. компрессия тела позвонка и взрывные переломы. Тип В. Повреждения переднего и заднего комплекса с растяжением Тип С. Повреждения переднего и заднего комплекса с ротацией. Клиника и диагностика: Жалобы. Механизм травмы. Осмотр. Пальпация. Спондилография. Компьютерная и магнитно – резонансная томография. Помнить о возможности вторичных смещений! Диагностика у детей: компрессионные переломы позвоночника зачастую возникают при нетипичной травме, как правило, при падении на спину с небольшой высоты. Болевые ощущения в спине являются незначительными и полностью исчезают в первые 5 - 7 дней. Рентгенологическое исследование не всегда позволяет поставить правильный диагноз.

Трудности диагностики этой группы переломов связаны с тем, что основной рентгенологический признак повреждения позвонка в результате травмы - его клиновидная форма, что у детей является нормальной особенностью растущего позвонка. В настоящее время все большее значение приобретают современные методы лучевой диагностики - компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Консервативное лечение: Стабильные повреждения. С частичной нестабильностью, без неврологической симптоматики. «малые повреждения». Транспортная иммобилизация. Репозиция. Фиксация корсетом. Лечебная гимнастика, массаж. Функциональный метод: метод разработан В.В. Горниевской и Е.Ф. Древинг и показан при стабильных переломах. Под область физиологических лордозов подкладывают валики. С первых дней ЛФК для формирования «мышечного корсета». Срок постельного режима до 1,5 мес. В дальнейшем возможно использование реклинирующего корсета. Трудоспособность через 4-6 мес. Оперативное лечение: Задние технологии (транспедикулярный фиксатор). Передние технологии. Комбинированные. Цели: редукция и стабилизация повреждённого сегмента позвоночника, направленные на раннюю вертикализацию и активную реабилитацию пациента. Показания к операции: Осложнённые переломы. Нестабильные переломы. Стеноз позвоночного канал более 30% Кифотическая деформация более 20 º. Совокупность нескольких факторов.

Осложненные повреждения позвоночника: Огнестрельные: пулевые, осколочные; слепые, сквозные, касательные; одиночные и множественные; изолированные и сочетанные; проникающие и непроникающие.

Клиника: НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (ОСТРЫЙ): НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПАРЕНХИМЕ СПИННОГО МОЗГА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. КЛИНИКА СПИНАЛЬНОГО ШОКА. ПРЕОБЛАДАЮТ ЯВЛЕНИЯ ПОЛНОГО НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ СПИННОГО МОЗГА. ОНИ МОГУТ НОСИТЬ ТРАНЗИТОРНЫЙ ХАРАКТЕР, ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ОТ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ ДО 2-3 СУТОК.

РАННИЙ ПЕРИОД: ОЧИЩЕНИЕ ОЧАГОВ ПЕРВИЧНОГО НЕКРОЗА; ИНКАПСУЛИРУЮТСЯ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА, СПАДАЕТ ОТЁК СПИННОГО МОЗГА. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДО 2-Х НЕД. РЕГРЕСС НЕВРОЛОГИИ ПРИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ СПИННГО МОЗГА. ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД: ФОРМИРОВАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО РУБЦА, ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОТ 1 ДО 3-Х МЕС. ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ СЕПСИСА, МЕНИНГИТА, ВОСХОДЯЩАЯ УРОИНФЕКЦИЯ, ПНЕВМОНИЯ И ДР.

ПОЗДНИЙ ПЕРИОД: ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ФАЗА РУБЦЕВАНИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ КИСТ. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДО ГОДА. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС СТАБИЛИЗИРУЕТСЯ.

РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ПЕРИОД: ФАЗОВОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ НЕЙРОНОВ КАК ДЕСТРУКТИВНОГО, ТАК И РЕПАРАТИВНОГО ХАРАКТЕРА. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ – ГОДЫ.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ЕГО КОРЕШКОВ: СИНДРОМ ПОЛНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОПЕРЕЧНИКА СПИННОГО МОЗГА (ВЯЛЫЙ ПАРАЛИЧ, СИММЕТРИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ, ОТСУТСТВИЕ РЕФЛЕКСОВ, ПАРАЛИЧ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА). СИНДРОМ ЧАСТИЧНОГО НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ СПИННОГО МОЗГА КОРЕШКОВЫЕ СИНДРОМЫ ПРОХОДИМОСТЬ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА (ПРОБА СТУККЕЯ – сдавление нижней полой вены И КВИККЕНШТЕДТА - сдавление яремных вен).

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ:

ЗАПОДОЗРИТЬ ОСЛОЖНЕННУЮ ТРАВМУ ПОЗВОНОЧНИКА МОЖНО ПО «ОБЕЗДВИЖИВАНИЮ» БОЛЬНОГО И НАЛИЧИЯ БОЛИ В ОБЛАСТИ ПОЗВОНОЧНИКА. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРОИЗВОДЯТ ТОЛЬКО В ПОЛОЖЕНИИ ЛЁЖА, ИММОБИЛИЗАЦИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: ПРОТИВОШОКОВАЯ ТЕРАПИЯ, ДЕГИДРАТАЦИЯ, НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ, катетеризация мочевого пузыря, исправление иммобилизации и подготовка к эвакуации.

Квалифицированная помощь: Противошоковая терапия. Хирургическая обработка ран. Операция декомпрессии спинного мозга. Катетеризация мочевого пузыря. Подготовка к эвакуации.

Специализированная помощь: Противошоковая терапия. Хирургическое устранение вывихов и декомпрессивные и стабилизирующие операции. Консервативное лечение – фиксация гипсовыми корсетами, повязками, галоаппаратами и функциональное лечение

Комплексное лечение осложнённой травмы позвоночника(ляминэктомия, фиксация металлическими конструкциями, медикаментозная терапия, ЛФК, физиотерапия и ортопедохирургические вмешательства).

Литература:

1. 2. Н.В.КОРНИЛОВ, Э.Г.ГРЯЗНУХИН Травматология и ОРТОПЕДИЯ 2008Г.

3. Х.А.МУСАЛАТОВ, Г.С. ЮМАШЕВ ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ1995

4. Травматология и ортопедия.2004г. Под редакцией проф. В.М. Шаповалова

5. Травматология и ортопедия.2005г. Под редакцией проф. Г.М. Кавалерского

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу