Лекция № 8. Тема: Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов. Остеохондроз позвоночника. Опухоли костей. Остеохондропатии.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Деформирующий артроз (остеоартроз) — заболевание суставов, при котором первичные изменения в основном дегенеративного характера возникают в суставном хряще. При остеоартрозе в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен.

Этиология разнообразна. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз. Последний вызывается дисплазией суставов и костей, травмой сустава, метаболическими (например, охроноз), эндокринными (например, гипотиреоз) и другими повреждающими суставной хрящ заболеваниями и факторами. В тех случаях, когда их не находят, говорят о первичном остеоартрозе.

Патогенез приблизительно одинаков для обеих форм заболевания. Первичная дегенерация хряща приводит к изменениям других тканей сустава: субхондральной кости—с ее уплотнением (остеосклероз) и разрастаниями (остеофиты), синовиальной оболочки — с развитием реактивной гиперемии, очагового воспаления (синовит) и последующим фиброзом.

Остеоартроз коленных суставов (гонартроз) во многих случаях является вторичным и обусловлен чаще нарушениями анатомической оси голеней — варусной или валь-гусной их деформацией. Для остеоартроза фемуропателлярного сочленения (между надколенником и бедренной костью) характерна боль при ходьбе по лестнице и любых других нагрузках на это сочленение: стояние на коленях, присаживание на корточки и т. п. Для остеоартроза фемуротибиального (между бедренной и большеберцовой костью) типична боль, возникающая после длительной ходьбы и стихающая в покое. При осмотре на этой стадии заболевания внешних изменений сустава обычно нет, выявляются лишь болевые ощущения при крайних пассивных движениях в суставе. По мере прогрессирования гонартроза сокращается время ходьбы без боли. В случае присоединения синовита изменяется ритм боли: появляется стартовая боль, боль при стоянии и в покое, в том числе ночью. При осмотре может определяться небольшой выпот или только гипертермия отдельных зон сустава, при пальпации выявляется распространенная болезненность, нередко также и в области периартикулярных тканей. На поздних стадиях болезни синовит обычно становится постоянным, хотя выраженность его остается, как и раньше, небольшой, нередко отмечается деформация сустава, его сгибательная контрактура, боль становится практически постоянной.

Рентгенологическая картина остеоартроза любой локализации складываются из сужения суставной щели (обязательный для постановки диагноза признак), склероза субхондральной кости и остеофитов.

Изменения показателей крови и мочи для остеоартроза нехарактерны.

Лечение. Радикальных методов лечения остеоартроза пока не разработано. Большое значение имеют профилактические мероприятия: своевременное выявление и устранение (или уменьшение выраженности) факторов, способствующих развитию заболевания, например коррекция ортопедических дефектов, снижение избыточной массы тела и т. д.

При остеоартрозе нижних конечностей, проявляющемся лишь болью после длительной ходьбы, основное значение имеет уменьшение нагрузок на пораженный сустав, сокращение продолжительности ходьбы, стояния. При определенных видах труда (подъем и переноска тяжестей, длительное стояние на ногах и т. п.) желательно изменение профессии. У больных ранними стадиями заболевания используют румалон или другие подобные препараты (дона, структум, алфлутоп), которые, по данным некоторых авторов, могут замедлять прогрессирование остеоартроза. При назначении этих препаратов нужно иметь в виду, что для достижения ожидаемого эффекта следует проводить не менее двух курсов в/м инъекций в год в течение многих лет.

Существенное значение имеет полноценное лечение синовита. При гонартрозе или коксартрозе больные должны быть на время освобождены от работы, соблюдать домашний режим. Им назначают нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, индометацин, ортофен). Через неделю при отсутствии достаточного эффекта проводят внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан,— 1—инъекция через 2 года), т.к. кортикостероиды разрушают хрящ. Гонартрозу и коксартрозу часто сопутствуют изменения околосуставных мягких тканей этих анатомических областей (периартриты), которые усиливают болевые ощущения и требуют соответствующего лечения. При частом рецидивировании или стойком синовите (на ранних стадиях гонартроза) показана артроскопия коленного сустава и при выявлении хондром — частых причин этих явлений — удаление их.

ЛФК при коксартрозе и гонартрозе проводится только в положении лежа или сидя, физические нагрузки на эти суставы должны быть уменьшены. Бег, длительная ходьба противопоказаны; целесообразны езда на велосипеде, плавание. На ранних стадиях болезни при отсутствии синовита могут оказаться полезными бальнео- или грязелечение.

Хирургическое лечение. Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов должно быть комплексным и исходить не только из местных изменений, но и индивидуальных особенностей больного (возраст, общего состояния, стадии и формы поражения суставов, динамики течения процесса, сопутствующих заболеванию, профессии и др.).

В начальных стадиях заболевания проводят консервативнее лечение, направленное на снятие болевого синдрома, улучшение кровообращения, нормализацию обменного процесса.

При выявлении осевого отклонения показано хирургическое лечение – корригирующие остеотомии. При правильных биохимических соотношениях и неэффективности консервативного лечения прибегают к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.

При артрозах коленных суставов коленных суставов используют косую остеотомию с фиксацией большеберцовой кости пластиной

Остеохондроз позвоночника.

Остеохондроз позвоночника – дистрофическое его поражение или изменение, которое начинается с пульпозного ядра, распространяется на фиброзное кольцо и затем на другие элементы ПДС и нередко формирующие конфликт с прилежащими нервно - сосудистыми заболеваниями.

Это дистрофический процесс заболевания естественный процесс изнашивания. Человеческий организм начинает стариться с дисков и сосудов позвоночника (с 18-30 лет) Как всякий процесс, процесс старения индивидуален – начинается в разном возрасте. У 80% людей старше 50 лет – признаки остеохондроза. Чем старше, тем больше, но не все страдают остеохондрозом, то есть клинические значительно реже, чем морфологические. Рентгенологические признаки ОХП:

Уменьшение высоты межпозвонковых дисков (в позвонке ¼ L всего позвоночника – за счёт L дисков); Диффузность проявления ОХП; Уменьшение гибкости позвоночника (ограничение подвижности).

Теория остеохондроза:

Сосудистая теория. В норме в 20-25 лет облитерация сосудов позвонков и питание диффузное. Метаболическая – нарушен обмен веществ диска.

Теория микротравматизации дисков – нередко с изолированными разрывами дисков – не длительное, но часто повторяющиеся перегрузки (профессиональные вредности). Генетическая теория (объединяет все вышеуказанные плюс нарушение осанки) .

Периоды:

• Внутридискового патологического процесса (период внутридискового перемещения пульпозного вещества период хондроза) . Усыхание пульпозного ядра, появление трещин во внутреннем отделе фиброзного кольца.

• Период нестабильности позвоночного сегмента. Пульпозное ядро полностью растрескалось.

• Период формирования грыжи.

• Период фиброза диска и тотального изменения в других структурах.

Фиброз – иммобилизация рубцом (то есть в большинстве случаев “выздоровление”).

Патогенез остеохондроза позвоночника Этапы: • Хондроз – процесс только в диске. • Остеохондроз – процесс в диске и в кости.

Рентгенологическое исследование

Очень важным методом исследования больных с остеохондрозами является рентгенография. Состояние позвоночника изучается на рентгенограммах, сделанных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях – прямой и боковой, а также в двух косых проекциях. Рентгенограмма позвоночника производится в положении больного стоя и лежа. Принято исследовать каждый отдел позвоночника отдельно. Кроме обычных снимков, функциональное рентгенологическое исследование – в положении сгибания, разгибания 4 боковых наклонов. При необходимости исследование дополняется томографией пораженного отдела позвоночника.

В последние годы в диагностике остеохондроза позвоночника, кроме обычных методов рентгенологического исследования, стали широко применяться контрастные: дискография, миелография, пневмомиелография, ангиография.

Дискография с её помощью получают прямые данные о локализации и характере поражения диска. Под местной анестезией в пульпозное ядро вводится при помощи специальной иглы 0,2-0,7 контрастного вещества (чаще всего урографин) . Затем проводят рентгенограммы в двух проекциях – в прямой и боковой. Неизмененные диски имеют небольшую полость вытянутой формы. При остеохондрозах полость их увеличивается. При грыже диска рентгеноконтрастная масса вытекает за его пределы через разрыв.

Миелография. При этом методе исследования контрастное вещество вводится в спинномозговой канал (в подпаутинное пространство) при помощи спинномозговой пункции. Затем производятся снимки в двух проекциях. По миелограмме можно судить о локализации процесса, выявить сужение (сдавление) позвоночного канала, выпячивание в канал грыжи диска, наличие спаечного процесса.

Пневмомиелография. После поясничной спинномозговой пункции в позвоночный канал вводится 20-40 мл воздуха, затем выполняются рентгенологические снимки позвоночника. С помощью пневмомиелографии выявляют сужение позвоночного канала на месте выпадения или выпячивания межпозвонкового диска и другого патологического процесса.

Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10-15 мл контрастного вещества в течении одной-двух секунд. В этот промежуток времени производится серия рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду. На ангиограммах четко выявляется сдавление артерий.

Консервативное лечение

С целью уменьшения болевого синдрома, а также для подавления асептического (неинфекционного) воспаления, часто являющегося причиной вертебрального синдрома, назначаются нестероидные противоспалительные средства, которые ещё называются ненаркотические анальгетики. Это очень большая группа лекарственных средств. Выбор конкретного препарата зависит от выраженности болевого синдрома, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной непереносимости препарата. К этой группе лекарств относятся: бутадион, бруфен, ортофен, индометацин, баралгин, катадалон, церебрекс. Для стимулирования репаративных процессов применятся: - румалон (препарат, являющийся вытяжкой из хряща и костного мозга молодых животных, нормализует синтез мукополисахаридов в хряще. На курс применяется 2-5 инъекций по 1 мл подкожно ежедневно. Однако рекомендуется применение только вначале заболевания, в запущенных стадиях вызывает рост хондром) ; При раздражении рецепторов синувертебрального нерва за счет сосудистых нарушений назначают средства улучшающие кровообращение: эуфиллин, ксантинола никотинат, трентал.

При болевом синдроме, вызванном спаечным процессом, применяется лидаза (по 1 мл 64 ед. ежедневно или через день 6-15 инъекций).

При корешковых синдромах вызванных аутоиммунным воспалением, наблюдается эффект от применения глюкокортикостероидов (гормоны коры надпочечников и их синтетические аналогии): кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Они оказывают сильное противоспалительное и антиаллергическое действие, подавляют аутоиммунные реакции. При лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника также широко используются витамины группы В: В1 (тиамин); В6 (пиридоксин); В12 (цианокабаламин) и другие.

Пракционное лечение, или лечение вытяжением

В процессе вытяжения происходит растягивания околопозвоночных тканей, связок, мышц, в результате чего расстояние между отдельными позвонками увеличивается на 1-4 мм (в среднем на 1,5 мм) . В случае компрессии нервного корешка или кровеносных сосудов в позвоночном канале грыжей диска или остеофитом вытяжение способствует уменьшению сдавления или его полному устранению, уменьшению отёка, нормализации кровообращения. При вытяжении позвоночника происходит также уменьшение внутридискового давления и как бы обратный отсос грыжевого выпячивания, увеличение межпозвонкового отверстия, уменьшения мышечных контрактур и напряжения мышц.

Существуют различные виды вытяжения: вертикальное или горизонтальное сухое вытяжение, собственным весом по наклонной плоскости, вертикальное или горизонтальное подводное и другие виды. Сила вытяжения варьирует от 2 до 40 кг, а продолжительность от 1 мин до 2 часов. Курс лечения состоит обычно из 10-20 процедур.

При ослаблении фиксационных свойств связочно-суставного аппарата позвоночника назначают мероприятия, направленные на его стабилизацию. На этапе прогрессирования назначают мероприятия, направленные на создание пассивной стабилизации в заинтересованном отделе позвоночника. Она осуществляется путем создания охранительного режима, применения фиксирующих устройств (корсетов, воротников, повязок и т.д.) Фиксирующие повязки и корсеты применяют тогда, когда нет благоприятного прогноза в отношении формирования мышечной фиксации и наступает необходимость в её разрушении. Однако при использовании наблюдается ослабление мышц из-за ограничения их активности. А больным с остеохондрозом позвоночника крайне важно в перспективе укрепить свой собственный мышечный “корсет”. Мышечную фиксацию создают при помощи лечебной гимнастики, рефлексотерапии, физиотерапевтических методов, массажа.

Рефлексотерапия – это лечебные методы, основанные на раздражении так называемых биологически активных точек: корпоральных (расположенных на теле) и аурикулярных (активные точки ушной раковины). Для лечения остехондрозов широко применяются физиотерапевтические процедуры, они уменьшают боль и отек тканей, улучшают кровообращение, стимулируют мышечную фиксацию. Вид процедуры, её параметры, длительность воздействия, количество сеансов назначаются в зависимости от стадии заболевания, выраженности болевых ощущений, основных клинических синдромов, индивидуальной непереносимости, возраста: - ультрафиолетовое облучение; дарсонвализация; - электрофорез новокаина, эуфиллина, лидазы, препаратов пчелиного яда; - фонофорез гидрокартизона, анальгина; - воздействие магнитного поля; - ультразвук; - диадинамические токи (токи Бернара); - подводный душ массаж; - радоновые, сульфидные, сероводородные, скипидарные и др. ванны; тепловые процедуры; - грязевые, озокеритные, парафиновые аппликации.

Лечебная гимнастика

В комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза лечебной физкультуре отводится очень важное место. А в профилактике, то есть предупреждении обострения болезни, она играет главную роль. Лечебная физкультура уменьшает нагрузку на пораженные межпозвонковые диски, снимает напряжение мышц, улучшает их питание, приток крови и особенно отток, улучшает обмен веществ в ткани, оказывает тонизирующие влияние на психику больного. В целом под влиянием физических упражнений уменьшается выраженность воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений в опорно-двигательном аппарате.

Хирургическое лечение

Если больной в течение трех-четырех месяцев лечится в стационаре, использованы всевозможные способы лечения, а выраженная боль, искривление позвоночника не исчезают, то больной должен быть проконсультирован нейрохирургами для решения вопроса о целесообразности проведения операции. Около 1-3% больных из общего числа страдающих остеохондрозом позвоночника подвергаются оперативному лечению. Существенность операции обычно состоит в удалении выпавших в позвоночный канал межпозвонковых дисков. Существует классический метод доступа и более современный – микрохирургический. При микрохирургической методике операция делается через разрез около 2 сантиметров. Грыжу удаляют при помощи специальных инструментов, иногда даже не трогая задних костных структур. На второй день после операции больной может ходить, в течении месяца нельзя сидеть и полгода нельзя поднимать тяжести. При классическом способе операции делается разрез около 10-12 сантиметров и убирается часть костных структур. После такой операции больной нуждается в постельном режиме, иногда в течении месяца. В комплекс восстановительного послеоперационного лечения входят: средства нормализующие обменные процессы в нервной и мышечной ткани (АТФ, глютаминовая кислота), улучшающие проводимость нервных импульсов (прозерин), способствующие снятию спазма периферических сосудов (никотиновая кислота, мидокалм, но-шпа), глюкокортикоиды, биостимуляторы (алоэ, фибс, седативные средства, психотерапия, физиотерапевтические методы, массаж).

Костные опухоли.

Классификация.

Хордообразующие.

Доброкачественная хордома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Злокачественная хордома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Хрящеобразующие.

Доброкачественная хондробластома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Хондромиксоидная фиброма. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Хондрома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Хондросаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Костнообразующие.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль). Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Злокачественная остеобластокластома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Остеома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Остеоид-остеома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Остеогенная саркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Параостальная саркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Соединительно-тканные.

Миксома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Липома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Фиброма. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Миксосаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Липосаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Фибросаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Сосудистообразующие.

Ангиома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Ангиосаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Саркома Юинга. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Химиотерапия. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Диффузная эндотелиома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Ретикулярнообразующие.

Ретикулосаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Миелома солитарная. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Множественная миелома (миеломная болезнь). Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Нервнообразующие.

Неврофиброма. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Злокачественная неврофиброма. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Врожденные системные заболевания скелета.

Хондродисплазия (карликовость). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Спондилоэпифизарная дисплазия. Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Экзостозная хондродисплазия. Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Дисхондродисплазия (болезнь Олье). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Несовершенный остеогенез. (хрустальная болезнь). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Фиброзная остеодисплазия. Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Артрогрипоз. Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Остеохондропатии (асептический некроз костей).

Остеохондропатия головки бедра (болезнь Легг-Кальве-Пертеса). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Остеохондропатия коротких губчатых костей.

Остеохондропатия стопы (болезнь Келера). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Остеохондропатия кисти (болезнь Кинбека). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Остеохондропатия позвонков (болезнь Кальве). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Остеохондропатия надколенника. Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Остеохондропатии апофизов.

Остеохондропатия бугристости б/берцовой кости (болезнь Осгут-Шлаттера). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Остеохондропатия пяточной кости. (болезнь Хаглунда). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Остеохондропатия апофизов позвонков. (болезнь Шойермана-Мау). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Остеохондропатия лонно-седалищного сочленения. Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Отсекающая остеохондропатия суставных поверхностей медиального мыщелка бедра (болезнь Кёнига). Этиология заболевания. Основные клинические симптомы. Диагностика. Консервативное симптоматическое лечение. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств.

Литература:

1. Г.П.КОТЕЛЬНИКОВ, А.Ф. КРАСНОВ ТРАВМАТОЛОГИЯ 2001Г.

2. Н.В.КОРНИЛОВ, Э.Г.ГРЯЗНУХИН Травматология и ОРТОПЕДИЯ 2008Г.

3. Х.А.МУСАЛАТОВ, Г.С. ЮМАШЕВ ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ1995

4. Травматология и ортопедия.2004г. Под редакцией проф. В.М. Шаповалова

5. Травматология и ортопедия.2005г. Под редакцией проф. Г.М. Кавалерского

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу