Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра травматологии и ортопедии ___________________________________________________________

УТВЕРЖДЕНО на заседании кафедры протокол №_____ от «___»__________20___г Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Е.П. Костив

ЛЕКЦИИ

(краткое содержание)

учебной дисциплины травматология, ортопедия, военно-полевая хирургия

^{(наименование учебной дисциплины, (согласно учебному плану))}

для специальности 060105-медико-профилактическое дело

(шифр-наименование специальности)

курс 6 семестр 11

Составитель: Костив Е.П., д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии____________________________ (Ф.И.О., ученая степень, звание, должность)

Владивосток – 2013 г.

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 1.

ТЕМА: Предмет и задачи травматологии и ортопедии, история развития. Травматизм. Организация травматологической помощи в России, Приморском крае. Диспансеризация. Методы обследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

6 Курс 11 семестр

Краткое содержание лекционного материала

Мотивация: Ежегодно травмируются 10-12% населения. Травма как причина смерти и инвалидности занимает третье место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний, а среди лиц трудоспособного возраста она вышла на первое место. Травма – это повреждение, вызванное действием внешней силы, нарушающее анатомическую целостность и физиологическую функцию тканей, органа, систем или организма в целом. Травматология – наука, изучающая повреждения человеческого тела. Термин происходит от греческого. Trauma – повреждение. Logos – наука. Ортопедия - Orthos – прямой. Peideia – воспитание. Термин ортопедия предложил французский учёный Николя Андри в 1741г. Основными задачами травматологии являются: - изучение этиологии и патогенеза механических повреждений опорно-двигательного аппарата; - разработка методов диагностики, лечения и профилактики травм. Ортопедия занимается диагностикой, профилактикой и лечением деформаций ОДА. История развития травматологии уходит корнями в далёкое прошлое: во времена Гиппократа(IV-III в. до н.э.) и Галена. Ещё во II в. Гален выполнил трепанацию черепа, высказал предположение о системе кровоснабжения, ему принадлежат термины лордоз, кифоз, сколиоз. Умер Гален в 87л.! Многие его научные высказывания нашли подтверждение только в 16 в. ПОСТЕПЕННО, БЛАГОДАРЯ ВКЛАДУ ЗАРУБЕЖНЫХ И ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧЁНЫХ В ОРТОПЕДИЮ: - ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ; операции по ИСПРАВЛЕНИЮ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА и КОНЕЧНОСТЕЙ, ПРИВЕЛИ К ТОМУ, ЧТО К середине XVIII в. В медицине появилась новая специальность – ортопедия.

Николай Иванович создал стройную систему огнестрельных ран, от классификации до особенностей лечения гнойных осложнений. Поражает пониманием знание баллистики и патологической анатомии раневого канала. Активная хирургическая тактика в лечении огнестрельных ран заключалась в обязательном рассечении отверстий пулевого канала, ревизии раны, удалении инородных тел и постоянным контролем за поведением мягких тканей. В тактике лечения Пирогов внёс 3 раздела: Крахмальная повязка; Выпиливание разрушенных костей; Ампутации. Иммобилизация сопровождалась расширением отверстий раны. Покой приносил облегчение раненому. Удаление разрушенных костей способствовало снижению нагноения. Ампутация снизила смертность. Отказ от первичного шва. Основные исследования посвящены заболеваниям и аномалиям позвоночника, туберкулёзному спондилиту, косолапости и др. заболеваниям опорно-двигательной системы. Ныне это Санкт – Петербургский НИ детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера. В 1926г. в Ленинграде было учреждено научное общество хирургов–ортопедов и на первом заседании был поставлен вопрос о необходимости выделения из хирургии в отдельную специальность травматологии, ортопедии и протезирования. В 1932г. на 12 съезде хирургов судьба травматологии была решена: она признана самостоятельной медицинской наукой.

Н.Н. Приоров (1885- 1961) Организовал в 1931г. кафедру травматологии и ортопедии, а в 1940г. Институт преобразован в ЦИТО, которому присвоено имя директора. Организатор здравоохранения и основоположник протезирования.

Третий этап развития травматологии (60-е гг. – по н.в.). Г.А. Илизаров (1921-1992)гг.

Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов. Закон «напряжения растяжения тканей» и учение об управляемой регенерации костной ткани.

С.П. Миронов - Директор ЦИТО им. Н.Н. Приорова, профессор, академик РАН и РАМН, лауреат государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ. Главный травматолог РФ. Директор медицинского центра управления делами Президента РФ.

М. Мюллер 1918-2009г. Морис Мюллер - один из основателей Европейской ассоциации по изучению внутреннего остеосинтеза АО\ АSIF (1958г.)

травматизм - это социальное явление, основной характеристикой которого является совокупность травм, повторяющихся при определённых обстоятельствах у одинаковых групп населения за определённый период времени (месяц, год).

Производственный, непроизводственный, умышленный, военный, детский.

Производственный-промышленный,сельскохозяйственный,транспортный,строительный и пр.

Непроизводственный - дорожно-транспортный, уличный, бытовой, спортивный.

Детский-родовой и бытовой, уличный, школьный, спортивный и пр.

Профилактика: Изучение причин, обстоятельств травм «положение о рассмотрении и учёте н.с. на производстве » (1995г) и оформление акта о н.с. на производстве в течение 1 дня. «схема определения тяжести производственной травмы». Основные мероприятия: учёт всех случаев травмы, анализ обстоятельств, информирование всех заинтересованных учреждений и разработка сан – эпод. мероприятий по снижению травматизма, контакт со службами техники безопасности, представление материалов о состоянии травматизма в административные органы и контроль за выполнением предписаний.

Организация травматологической помощи. Общее методическое руководство всеми звеньями ортопедической службы проводят НИИ травматологии и ортопедии в зоне своей деятельности совместно с кафедрами медицинских вузов. Руководство по организации службы в регионах возложено на Департаменты здравоохранения и главных специалистов

Амбулаторная помощь. Должность врача для приёма взрослого населения – 0,4 на 10 тыс. населения. При 3,5 – 8 врачах – ставка заведующего. За 1ч. амб. приёма врач тр. – орт. должен оказать помощь 7 взрослым, или 6 детям травматологического профиля, или 6 и 5 пациентам ортопедического профиля. Травматологический пункт создаётся в городах с населением не менее 200-100тыс. Основные направления работы кабинетов амбулаторной помощи: Лечебно-диагностическая (диагностика повреждений, оказание экстренной квалифицированной и специализированной помощи при травмах лечение до выздоровления. Диспансеризация. Антирабическая и противостолбнячная профилактика,)

Экспертная работа. Диспансеризация - Научно обоснованная система профилактических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение, восстановление и укрепление здоровья населения. Основной принцип: «не больной идёт к врачу, а врач идёт к больному». Основной документ диспансеризации – контрольная карта.

Стационарная помощь. Является специализированной по объёму и уровню. По рангу разделение - Травматологические отделения районных, городских, краевых и областных больниц или травматологические центры 1, 2, 3 уровней . Клиники медицинских университетов и НИИ. Ортопедические отделения формируются на базе крупных лечебных центров. В детском отделении обязательно присутствие воспитателя и педагога.

Методика обследования больного: Жалобы. История заболевания. Механизм травмы, обстоятельства и время. Объём помощи до поступления. История жизни и перенесенные заболевания. Объективный статус. Локальный статус: осмотр, пальпация, измерение амплитуды движений в суставах и длины конечностей, мышечной силы. Исследование кровообращения и иннервации. Дополнительные методы диагностики (рентген, КТ, МРТ, УЗИ, радионуклидная диагностика – сцинтиграфия, ЭНМГ, Лабораторная и морфологическая диагностика). Основные виды движений в суставах: Плоскость движения: фронтальная – отведение (абдукция), приведение (аддукция). Плоскость движения: сагиттальная – сгибание (флексия), разгибание (экстензия). Плоскость движения: вокруг продольной оси – наружная ротация, внутренняя ротация (на предплечье – это супинация и пронация). Функционально выгодное положение н/конечности- Это фиксация суставов с углами, позволяющих максимально сохранить функцию конечности. Тазобедренный сустав сгибание 150-155º. Отведение – 10º. Коленный сустав – 170-175º. Голеностопный сустав – 95º. Функционально выгодное положение в/конечности: Отведение плеча до 80-90 º. Передняя девиация 30º. Локтевой сустав 90º. Лучезапястный165º. Пястно-фаланговые (2-4) 145º. Межфаланговые 120º

нарушение движений в суставах: Анкилоз – отсутствие активных и пассивных движений (костный и фиброзный). Ригидность – состояние сустава с сохранением незначительных движений. Контрактура – ограничение активных и пассивных движений. Разболтанность – чрезмерные движения при параличе мышц. Патологическая подвижность – увеличение амплитуды движений при повреждениях. Виды укорочений: а) функциональное б) абсолютное в) относительное. Мышечная сила: 5 баллов – крепкие сильные мышцы 4 балла – лёгкая атрофия, снижено сопротивление 3 балла – преодолевает только массу сегмента. Активные движения при исключении массы сегмента (2 балла) Отсутствие активных движений (0). Деформации скелета – это нарушение оси и формы конечности, сегмента или структурного образования опорно-двигательной системы, возникающие на почве травматических, дисметаболических, врождённых или приобретённых заболеваний костно-мышечной системы. Приобретённые, врождённые верхних и нижних конечностей

позвоночника, таза. Врождённые деформации верхней конечности: Высокое стояние лопатки. Радиоульнарный синостоз, косорукость, подвывих кисти (Маделунга). Синдактилия, полидактилия. Врождённые деформации нижней конечности: Варусная и вальгусная деформация шейки бедра. Вывих бедра. Варусная и вальгусная деформация коленных суставов. Косолапость. Плосковальгусная стопа.

Литература:

1. Г.П.КОТЕЛЬНИКОВ, А.Ф. КРАСНОВ ТРАВМАТОЛОГИЯ 2001Г.

2. Н.В.КОРНИЛОВ, Э.Г.ГРЯЗНУХИН Травматология и ОРТОПЕДИЯ 2008Г.

3. Х.А.МУСАЛАТОВ, Г.С. ЮМАШЕВ ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ1995

4. Травматология и ортопедия.2004г. Под редакцией проф. В.М. Шаповалова

5. Травматология и ортопедия.2005г. Под редакцией проф. Г.М. Кавалерского

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 2.

ТЕМА: Общая фрактурология. Клиника и диагностика переломов и их осложнений в остром периоде травмы. Помощь пострадавшим на ранних стадиях механической травмы. Общие принципы лечения переломов. Регенерация костной ткани. Современные методы лечения переломов и их осложнений.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Лечение переломов костей целесообразно разделить на два периода: анатомический и функциональный. Анатомический период длится от момента травмы и, как правило, соответствует сроку иммобилизации. Цель данного периода – восстановление анатомической целостности повреждённых структур сегмента. Анатомический период: Соответственно, все мероприятия на этом этапе должны быть направлены на создание оптимальных условий для репаративной регенерации. Условно их можно разделить на два вида: местные и общие. К местной группе мероприятий относят меры по репозиции и фиксации отломков и методы, стимулирующие регенерацию.

Консервативное лечение. Показания к консервативному лечению: Закрытые переломы, неосложнённые, переломы без смещения, или переломы, поддающиеся закрытой репозиции. Репозиция, в свою очередь, может быть одномоментной, ручной, или с помощью скелетного вытяжения. Фиксация, в большинстве случаев, будет осуществляться гипсовой повязкой, или её разновидностью. Правила репозиции: При выполнении ручной репозиции необходимо следовать правилам: Адекватное обезболивание, устранить спазм мышц, устранить смещение по длине, затем по ширине, угловое и ротационное, периферический отломок устанавливается по центральному, конечности придают функционально выгодное положение, манипуляция заканчивается наложением гипсовой повязки. Скелетное вытяжение: Скелетное вытяжение не является простым методом, как это может показаться на первый взгляд. Расчёт грузов: “на глаз”. 15% от веса больного. Удвоенные единицы десятков массы тела больного плюс 1 кг. На каждый 1 см. смещения отломков по длине. этапность вытяжения: Первый – 1-10 суток. Репозиция. Второй – удержание, до формирования первичной костной мозоли. 4-6 недель.

Третий – замена скелетного вытяжения манжеточным, или наложение гипсовой повязки.

Функциональный период: Лечение переломов в функциональном периоде преследует целью трудовую и социальную реабилитацию. После снятия гипсовой повязки у пациентов развивается контрактура суставов, атрофия мышц, нарушение кровотока в конечности и психо - эмоциональные расстройства. Общее и местное лечение (ЛФК, физиотерапия, массаж, ГБО, водолечение).

«Болезнь перелома». Использование длительной иммобилизации, зачастую, приводит к возникновению “болезни перелома”. Пусковым механизмом патогенеза являются боль, нарушение физиологической функции костно-мышечного аппарата и изменение механической нагрузки. Клиника проявляется постоянным отёком, атрофией мягких тканей и очаговым остеопорозом. Фиброзирующие процессы вызывают формирование спаек между мышцами и костью, а также фасциальной тканью, что вызывает потерю подвижности в смежных суставах.

Основной принцип лечения переломов: Жизнь есть движение, движение есть жизнь. Этот принцип должен быть заложен в основу лечения переломов. Полная активная безболезненная мобилизация способствует быстрому восстановлению кровообращения в повреждённом сегменте, это, в свою очередь, улучшает питание хряща через синовиальную жидкость и, в дальнейшем, после восстановления осевой нагрузки, восстанавливается метаболизм в костной ткани и замедляется остеопорозный процесс.

Эти условия обеспечивает оперативная фиксация. Принципы оперативного метода лечения: Оперативный метод лечения переломов базируется на 4 принципах:- анатомическая репозиция фрагментов кости, особенно при внутрисуставных переломах- стабильная внутренняя фиксация, удовлетворяющая местным биомеханическим требованиям- сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматичной техники- ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом, предотвращая развитие болезни перелома.

АО \ ASIF. Данные принципы были сформулированы ещё в 1958 г. Швейцарской группой учёных, объединённой в Ассоциацию по изучению внутреннего остеосинтеза, именуемой АО (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen), ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).

Показания к операции: Абсолютные:- открытые переломы - осложнённые (повреждение сосудисто-нервного пучка)- интерпозиция мягких тканей Относительные:- угроза перфорации кожи одним из отломков - трудности удержания отломков с помощью внешней фиксации.

Внешний остеосинтез: Компрессионно-дистракционные аппараты спицевые (Г.А. Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна). Стержневые аппараты. Спице-стержневые.

Виды внутреннего остеосинтеза: Внутрикостный (интрамедуллярный). Накостный (пластинами). Винтами. Спицами, проволокой.

Осложнения заживления переломов костей: Для нормального заживления перелома необходимы определённые условия, обеспечивающие нормальное течение репаративных процессов. Если за определённый период времени не произошло формирование костной мозоли и перестройки трабекулярной архитектоники, характерной для данного сегмента, тогда констатируется нарушение консолидации, другими словами, осложнение заживления перелома. Это может быть: замедленная консолидация, несращение, ложный сустав. Сращение переломов со смещением, а также различного рода контрактуры суставов, приводящие к нарушениям функции конечности.

Репаративная регенерация является ответной реакцией организма на травму и представляет сложный процесс, направленный на восстановление кости. Заживление кости происходит через формирование костной мозоли.

Заживление перелома проходит 4 стадии: Первичная бластома - формирование в очаге повреждения материнского запаса для регенерата за счёт катаболизма тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения всех звеньев нервной и гуморальной регуляции репаративного процесса (первые 3-4 дня после перелома).

Образование и дифференцирование тканевых структур: Недифференцированные клетки первичной бластомы являются полибластами. В зависимости от условий (подвижности костных фрагментов, васкуляризации и др.) могут превращаться в остеобласты, фибробласты и хондробласты, с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцовой или хрящевой ткани. (2 нед.) Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвиживание, сохранение или восстановление кровоснабжения в зоне перелома приводят к первичному дифференцированию скелетогенных клеток.

Стадия образования ангиогенных костных структур: восстановление сосудистой сети формирующегося костного регенерата, а также минерализация его белковой основы. Эта стадия длится от 2 нед до 2—3 мес. Ее можно четко выявить рентгенологически через 4—5 нед, а к ее окончанию устанавливается сращение отломков.

Стадия перестройки и восстановления исходной архитектоники кости: длится от 4 мес до 1 года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки сращения отломков зрелой костью. Таким образом, для обеспечения полноценного костного сращения следует стремиться к максимальной адаптации фрагментов, полному их обездвиживанию и восстановлению кровоснабжения зоны перелома.

Типы сращения: Первичное (primary bone healing). Непрямое (спонтанное). Замедленное. Несращение (ложный сустав).

Образование значительной костной мозоли. Грануляционная ткань формируется вокруг фрагментов, а затем между ними. В зоне перелома резорбция с последующим заполнением новообразованной костью. Постепенное уплотнение происходит благодаря внутреннему ремоделированию гаверсовых систем. Сращение начинается с глубокого слоя надкостницы.

Типы костной мозоли: Интермедиарная образуется между непосредственно контактирующими костными отломками, расстояние между которыми должно быть не более 0,1 мм, при условии максимальной обездвиженности фрагментов. Пространство между отломками прорастает сосудистой сетью, которая заполняется клетками из гаверсовых систем. Наступает истинное (без спаек и рубцов) первичное заживление кости. При неполном контакте - вторичное заживление. Осуществляется оно с помощью и через формирование периостальной, эндостальной и параоссальной мозолей. Периостальная - возникает в результате деления клеток камбиального слоя надкостницы, имеющей огромные регенераторные возможности и наилучшее кровообращение. В первую неделю пространство между отломками и по их поверхности в зоне травмы заполняется фибробластами, остеобластами, прорастающими сосудами (через 4 мес).

Литература:

1. Г.П.КОТЕЛЬНИКОВ, А.Ф. КРАСНОВ ТРАВМАТОЛОГИЯ 2001Г.

2. Н.В.КОРНИЛОВ, Э.Г.ГРЯЗНУХИН Травматология и ОРТОПЕДИЯ 2008Г.

3. Х.А.МУСАЛАТОВ, Г.С. ЮМАШЕВ ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ1995

4. Травматология и ортопедия.2004г. Под редакцией проф. В.М. Шаповалова

5. Травматология и ортопедия.2005г. Под редакцией проф. Г.М. Кавалерского

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу