2. Электрокардиографические отведения.

В клинической электрокардиографии наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Различные электрокардиографические отведения от­личаются между собой участками тела, с которых регистрируется разность потенциалов.

Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй электрод – к его отрицательному полюсу (отрицательный электрод отведения). Электрокардиографические отклонения в каждом из этих отведений отражают суммарную ЭДС всего сердца, т.е. являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца.

Стандартные двухполюсные отведения предложенны в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости – на конечностях.

Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка). Электроды попарно подключают к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка)

I отведение – левая рука (+) и правая рука (–);

II отведение – левая нога (+) и правая рука (–);

III отведение – левая нога (+) и левая рука (–).

Знаками (+) и (–) обозначено подключение электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра (указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения). Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре равностороннего треугольника Эйнтховена расположен электрический центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений.

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения.

Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+), и отрица­тельную, обращенную к отрицательному электроду (–). Если ЭДС сердца в какой-либо момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положительное отклонение (положительные зубцы R, Т, Р). Если ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси отведения, на ЭКГ регистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные зубцы Т, Р).

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г, регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (неактивный электрод, который представляет собой объединенный электрод от двух других конечностей). Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» – augmented (усиленный); «V» – voltage (потенциал); «R» – right (правый); «L» – left (левый); «F» – foot (нога).

Оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фактически – с одной из вершин треугольника Эйнтховена.

Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Грудные однополюсные отведения предложены Вильсоном (Wilson) в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между актив­ным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Электрод Вильсона образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV)).

Для записи ЭКГ используют 6 грудных отведений, которые обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами:

- отведение V₁ – активный электрод установлен в четвертом межреберье по правому краю грудины;

- отведение V₂ – активный электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины;

- отведение V₃ – активный электрод находится между второй и четвертой позицией, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии;

- отведение V₄ – активный электрод устанавливается в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

- отведение V₅ – активный электрод устанавливается на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;

- отведение V₆ – активный электрод находится по левой средней под­мышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V₄ и V₅.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца в горизонтальной плоскости.

Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении дополнительный отведений. Их использование целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать патологию, требует уточнения некоторых количественных параметров выявленных изменений.

Отведения V₇ –V₉ используют диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка. Активный электрод устанавливают по левой задней подмышечной (V₇), лопаточной (V8) и паравертебральной (V₉) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V₄–V_6.

Отведения V_3R–V_6R позволяют диагностировать гипертрофию правых отделов сердца. Грудной (активный) электрод помещают на правой половине грудной клетки в позициях, симметричных обычным точкам расположения электродов V₃–V₆.

Отведения по Нэбу применяют для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), передней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I). Двухполюсные грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу применяют электроды, обычно используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Однако, электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка провода), помещают во втором межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V₄ (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I).

Прекардиальная картография (Maroko и соавт., Дорофеева 3.3., Рябыкина Г.В., Виноградов А.В.) позволяет исследовать большую зону миокарда, уточнять локализацию очаговых изменений миокарда, измерять размеры некротической и периинфарктной зоны при остром инфаркте миокарда. Электроды устанавливают в 35 точках на передней и боковой поверхности грудной клетки от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберья по 7 электродов в каждом ряду.