
- •Занятие №2. Рефлекторно-двигательная сфера Вводная часть
- •Рефлекторно-двигательная сфера: общие понятия
- •1. Терминология:
- •2. Классификация рефлексов
- •3. Типы мотонейронов:
- •4. Типы проприорецепторов:
- •Рефлекторно-двигательная сфера: морфофизиология
- •1. Общие особенности двухнейронных путей реализации движения
- •2. Кортико-спинальный (пирамидный) путь
- •3. Спинальная иннервация мышц (Forster):
- •4. Кортико-нуклеарный путь
- •5. Рефлекторные дуги основных рефлексов:
- •1) Шейные,
- •2) Лабиринтные;
- •6. Периферические механизмы поддержания мышечного тонуса (гамма-петля)
- •7. Регуляция тазовых органов
- •Рефлекторно-двигательная сфера: методы исследования
- •4. Исследование рефлексов
- •Рефлекторно-двигательная сфера: симптоматика поражения
- •1. Симптомы выпадения
- •3) Снижение или отсутствие поверхностных (брюшных, кремастерных и подошвенных) рефлексов
- •5) Патологические рефлексы:
- •2) Усиление подбородочного рефлекса;
- •2. Симптомы раздражения
- •Рефлекторно-двигательная сфера: уровни поражения
- •1. Уровни поражения при центральном параличе:
- •2. Уровни поражения при периферическом параличе:
- •Дифференциальная диагностика двигательных синдромов
- •Рефлекторно-двигательная сфера: особенности детей раннего возраста
- •1. Объем активных и пассивных движений:
- •3. Исследование рефлексов:
- •2) Спинальная группа рефлексов:
- •4. Мышечный тонус:
4. Исследование рефлексов
-
Сухожильные рефлексы: карпорадиальный, биципитальный, триципитальный, коленный, ахиллов.
-
Рефлексы с поверхности кожи и слизистых: роговичный, глоточный, верхний, средний, нижний брюшной, подошвенный.
5. Исследование мышечного тонуса - оценивается непроизвольное сопротивление мышц при пассивных движениях в суставах при максимальном произвольном расслаблении:
-
сгибание-разгибание в локтевом суставе (тонус снибателей и разгибателей предплечья);
-
пронация-супинация предплечья (тонус пронаторов и супинаторов предплечья);
-
сгибание-разгибание в коленном суставе (тонус квадрицепса и бицепса бедра, ягодичных мышц и проч.).
6. Изменение походки (совокупность особенностей позы и движений при ходьбе).
-
Степпаж (франц. «steppage» - бег рысью, походка перонеальная, походка петушиная, аиста) - высокое поднятие ноги с выбрасыванием ее вперед и резким опусканием - при периферическом парезе малоберцовой группы мышц.
-
Походка утиная - переваливание туловища с боку на бок - при парезах глубоких мышц тазового таза и сгибателей бедра.
-
Походка гемиплегическая (косаря, косящая, циркумдуцирующая) - избыточное отведение паретичной ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг; при этом паретичная рука согнута в локте и приведена к туловищу – поза Вернике-Манна – при гемиплегии.
Рефлекторно-двигательная сфера: симптоматика поражения
1. Симптомы выпадения
-
Периферический паралич развивается при поражении периферического двигательного нейрона в любом участке, симптоматика обусловлена ослаблением уровня сегментарной рефлекторной активности:
1) снижение мышечной силы,
2) мышечная Арефлексия (гипорефлексия) - снижение или полное отсутствие глубоких и поверхностных рефлексов.
3) мышечная Атония - снижение тонуса мышц,
4) мышечная Атрофия - уменьшение мышечной массы,
+ фибриллярные или фасцикулярные подергивания (симптом раздражения) - спонтанные сокращения мышечных волокон (фибриллярные) или групп мышечных волокон (фасцикулярные) – специфический признак поражения тела периферического нейрона.
-
Центральный паралич (одностороннее поражение пирамидного тракта) развивается при поражении центрального двигательного нейрона в любом участке, симптоматика обусловлена усилением уровня сегментарной рефлекторной активности:
1) снижение мышечной силы,
2) гиперрефлексия сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон.
3) Снижение или отсутствие поверхностных (брюшных, кремастерных и подошвенных) рефлексов
4) клонусы стоп, кистей и коленных чашечек - ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий.
5) Патологические рефлексы:
- Стопные сгибательные рефлексы - рефлекторное сгибание пальцев стопы:
- Россолимо - короткий отрывистый удар по кончикам 2-5 пальцев стопы,
- Жуковского - короткий отрывистый удар молоточком по середине стопы больного,
- Гоффмана - щипковое раздражение ногтевой фаланги II или III пальцев стопы,
- Бехтерева - короткий отрывистый удар молоточком по тылу стопы в области 4-5 плюсневых костей,
- Бехтерева пяточный - короткий отрывистый удар молоточком по пятке.
- Стопные разгибательные рефлексы - появление экстензии большого пальца стопы и веерообразного расхождения 2-5 пальцев стопы:
- Бабинского - проведение рукояткой молоточка по наружному краю стопы,
- Оппенгейма - проведение по переднему краю большеберцовой кости,
- Гордона - сжатие икроножных мышц,
- Шеффера - сжатие ахиллова сухожилия,
- Чаддока - штриховое раздражение вокруг наружной лодыжки,
- Кистевые аналоги сгибательных рефлексов - рефлекторное сгибание пальцев кисти (большого пальца):
- Россолимо - отрывистый удар по кончикам 2-5 пальцев кисти в положении пронации,
- Гоффмана - щипковое раздражение ногтевой фаланги II или III пальцев кисти (1), IV или V пальцев кисти (2),
- Жуковского - короткий отрывистый удар молоточком по середине ладони больного,
- Бехтерева - короткий отрывистый удар молоточком по тылу кисти,
- Галанта - короткий отрывистый удар молоточком по тенару,
- Якобсона-Ласка - короткий отрывистый удар молоточком по шиловидному отростку.
6) защитные рефлексы: Бехтерева-Мари-Фуа - при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает "тройное сгибание" ноги (в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах).
7) мышечная гипертония - повышение мышечного тонуса по спастическому типу (определяется симптом "складного ножа" - при пассивном разгибании согнутой конечности сопротивление ощущается только вначале движения), развитие контрактур, поза Вернике-Манна (флексия руки, экстензия ноги)
8) патологические синкинезии - непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающие выполнение активных действий (физиологические - размахивание руками при ходьбе, патологические - возникают в парализованной конечности из-за выпадения тормозящих влияний коры на интраспинальные автоматизмы:
- глобальные – изменение тонуса поврежденных конечностей в ответ на длительное напряжение мышц здоровой стороны (чихание, смех, кашель) – укоротительная в руке (сгибание пальцев и предплечья, отведение плеча), удлиннительная в ноге (приведение бедра, разгибание голени, сгибание стопы),
- координаторные – непроизвольные сокращения паретичных мышц при произвольном сокращении функционально связанных с ними мышц (тибиальный феномен Штрюмпеля - тыльное сгибание невозможно, но при сгибании в коленном суставе появляется; симптом Раймиста - не приводит ногу в бедре, но при приведении здоровой ноги возникает движение и в паретичной; феномен Бабинского - вставание без помощи рук - поднимается здоровая и паретичная нога),
- имитационные – непроизвольные движения паретичной конечностью, имитирующие волевые движения здоровой.
-
Центральный паралич (двустороннее поражение пирамидного тракта):
+ нарушение функции тазовых органов по центральному типу - острая задержка мочи при поражении пирамидного пути с последующим периодическим недержанием мочи (рефлекторное опорожнение мочевого пузыря при перерастяжении), сопровождающимся императивными позывами на мочеиспускание.
-
Центральный паралич (одностороннее поражение кортиконуклеарного пути): по правилу 1,5 ядер одностороннюю корковую иннервацию имеют только нижняя ½ ядра лицевого нерва и ядро подъязычного нерва:
1) сглаженность носогубной складки и опущение угла рта на противоположной очагу стороне,
2) девиация языка в противоположную очагу сторону (девиация всегда в сторону слабых мышц).
-
Центральный паралич (двустороннее поражение кортиконуклеарного пути):
1) снижение мышечной силы мышц глотки, гортани, языка (дисфагия, дисфония, дизартрия);