23.4. Семейная терапия и брачная терапия

СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Общие понятия

Несмотря на различия в определенных моделях, уникальным свойством семейной терапии является ее семейная ориентация. Все члены семьи взаимосвязаны, так что одна часть семьи не мо­жет быть изолирована от другой. Структура и организация семьи должны поэтому рассматриваться как единое целое, важное для объяснения поведения отдельных членов семьи. Семейная тера­пия сегодняшнего дня ведет начало от первой работы Nathan Ac-kerman.

Первая консультация

Семьи, где очень много конфликтов, могут особенно нужда­ться в семейной терапии. Когда появляется первая жалоба на ко­го-либо из членов семьи, иногда бывает необходимо провести до­врачебную работу. Обычно в основе сопротивления семейной те­рапии лежат следующие виды страха: 1) страх родителей за то, что их обвинят в проблемах, имеющихся у ребенка; 2) страх, что вся семья будет признана больной; 3) страх, что супруг будет воз­ражать; 4) страх, что открытое обсуждение неправильного поведе­ния ребенка будет иметь негативное влияние на младших братьев и сестер. Отказ подростка или юного взрослого члена семьи при­нять участие в семейной терапии часто обусловлен маскировкой тайного сговора со страхом перед одним или обоими родите­лями.

Техника беседы

Особое качество семейного интервью состоит из двух важных факторов: 1) семья обращается за лечебной помощью со своей историей и динамикой как прочно сформированное целое. Зада-

82

чей семейного врача является установить природу данной группы, что важнее установления определенных нарушений; 2) члены се­мьи обычно живут вместе и, в некоторой степени, зависят один от другого в отношении физического и душевного благополучия. Все, что происходит в сеансе терапии, известно всем. Основные принципы терапии выводятся из этого факта. Например, катарсис гнева одного из членов семьи по отношению к другому должен быть тщательно направлен врачом. Это связано с тем, что лицо, являющееся объектом гнева, присутствует и будет реагировать на нападение либо во время беседы, либо дома, что увеличивает опасность применения насилия, поломки связей или отказа от те­рапии. Так же не подходит и метод свободных ассоциаций, так как кто-нибудь попытается доминировать над другими. Короче го­воря, семейную терапию врач всегда должен контролировать и направлять.

Частота и длительность лечения

Кроме случаев, требующих неотложной помощи, сеансы обычно проводятся не дольше одной недели. Каждый сеанс, одна­ко* может требовать 1'/₂—2 ч. Во время длительных сеансов можно делать перерыв, чтобы дать врачу время упорядочить ма­териал и подготовиться к ответу. Гибкая схема необходима, когда географические условия или личные обстоятельства затрудняют встречу всей семьи. Длительность лечения зависит не только от природы проблемы, но также и от терапевтической модели. Врач, который пользуется исключительно моделью решения задач, мо­жет достигнуть цели за несколько сеансов; врач, употребляющий модели, ориентированные на рост, может, однако, работать с се­мьей годами, проводя сеансы с длительными промежутками.

Модели лечебного вмешательства

Психодинамические—эмпирические модели. Психодинамические эмпириче­ские модели нацелены на индивидуальную зрелость в контексте семейной систе­мы, свободной от бессознательных паттернов тревоги и проекции, давших корни в прошлом. Врачи ищут пути и устанавливают близкие связи с каждым из членов семьи, чередуя обмен информации между ними и членами семьи и между членами семьи друг с другом. Искренность общения и честное признание чувств являются высокоприоритетными, чтобы достичь этого, можно советовать членам семьи ме­няться местами, дотрагиваться друг до друга и смотреть прямо в глаза. Использо­вание ими метафор, языка жестов и парапраксия помогают обнаружить бессозна­тельные паттерны семейных связей. Врач должен также использовать «семейную скульптуру», в которой члены семьи дают красочное описание друг друга, личных взглядов на взаимоотношения, прошлого и будущего. Врач интерпретирует ску­льптуру, а также модифицирует ее таким образом, чтобы предположить наличие и других связей. Кроме того, субъективные реакции врача на семью играют огром­ную роль. В подходящие моменты они высказываются семье, с тем чтобы сфор­мировать еще и другую петлю подкрепления самонаблюдению и изменениям.

Модель Bowen. Bowen назвал свою модель просто «фамильной системой», но ей справедливо присвоено звание ее автора. Ее критерием является персональная

83

Таблица 5. Основные модели семейной терапии: норма, дисфункция и терапевтические цели

Модель семейной терапии	Нормальное положение в семье	Дисфункция/нарушения	Цели, которые ставит перед собой терапия
Структурная Минухин (Minuchin) Монтавло (Montavlo) Апонте (Aponte)	1. Границы четкие и стабильные 2. Иерархия с сильными роди­тельскими подсистемами 3. Гибкость системы для: а. Автономии и взаимозави­симости б. Индивидуального разви­тия и поддержания систе­мы в. Постоянства и адаптив­ного реструктурирования в ответ на изменение внут­ренних (как результат раз­вития) и внешних (ситуаци­онно обусловленных) по­требностей	Нарушения являются результа­том текущего семейного струк­турного дисбаланса: а. Нарушения иерархической структуры, обязанностей б. Нарушения реакции на изме­нение потребностей (как ре­зультата развития, ситуаци­онно обусловленных)	Реорганизация семейной струк­туры: а. Изменения положения членов семьи относительно друг дру­га для разрушения паттернов нарушения функции и усиле­ние родительской системы в иерархии б. Четкие, гибкие границы в. Мобилизация более адаптив­ных, альтернативных паттер­нов
Стратегическая Хэйли (Haley) Миланская группа (Milan team) Группа Пало Алто (Palo Alto group)	1. Гибкость 2. Большой поведенческий на­бор для: а. Разрешения проблем б. Прохождения жизненного цикла 3. Четкие правила соблюдения иерархии (Хэйли)	Проблемы имеют много источ­ников; нарушения поддержива­ются следующими семейными факторами: а. Безуспешными попытками решить проблемы б. Неспособностью адаптиро­ваться к переходным перио­дам жизненного цикла (Хэйли) Нарушения являются коммуни­кативным актом, включенным в паттерн взаимодействия	Только разрешения имеющейся проблемы: специфические пове­денчески направленные задачи. Прерывание ригидного цикла с обратным подкреплением: из­менение поддерживающей на­рушения последовательности на новую. Более отчетливая иерар-хизация (Хэйли)
Поведенчески социаль­ная замена Либерман (Liberman) Паттерсон (Patterson)	1. Дезадаптивное поведение не подкрепляется. 2. Адаптивное поведение возна­граждается 3. Замена, если цена превышает выигрыш	Дезадаптивное, нарушенное по­ведение поддерживается: а. Семейным вниманием и под­держкой б. Несовершенная замена возна­граждения, т.е. принудитель-	Конкретны, ощутимые поведен­ческие цели, изменение обуслов­ленности социального подкреп­ления (межличностные послед­ствия поведения) а. Подкрепление за адаптивное

Александер (Alexander) Психодинамическая Аккерман (Ackerman) Босцормени—Наги (Boszormenyi—Nagy) Фрамо (Framo) Лидц (Lidz) Мейсснер (Meissner) Поль (Paul) Стирлин (Stierlin)	4. Долговременное взаимодей­ствие на обоюдовыгодной ос­нове 1. Личности, играющие роди­тельскую роль, и родитель­ские отношения хорошо очер­чены 2. Восприятие связей основано на реальной действительно­сти; проекции из прошлого отсутствуют Босцормени—Наги: справедли­вость в отношениях Лидц: что необходимо в семье: а. Родительская коалиция б. Границы поколений в. Родительские роли соответ­ствуют своему полу	ная в. Коммуникативный дефицит Нарушения связаны с семейны­ми проекциями, начинающими­ся от неразрешенных конфлик­тов прошлого, и потерями в се­мье, где он произошел	поведение б. Отсутствие подкрепления за дезадаптивное поведение 1. Критика, разрешение семей­ного конфликта и связанных с ним потерь 2. Снижение процессов семей­ной проекции 3. Реконструкция и новое объ­единение связей 4. Индивидуальное и семейное развитие
Терапия семейной сис­темы Бауэн (Bowen)	Дифференциация самого себя Интеллектуально-эмоциональ­ный баланс	Нарушения обусловлены связя­ми с семьей, где произошел кон­фликт: а. Слабая дифференциация са­мого себя б. Тревога (реактивность) в. Триангуляция	1. Дифференциация 2. Повышение когнитивной функции 3. Снижение эмоциональной ре­активности 4. Модификация отношений в семейной системе: а. Детриангуляция б. Устранение разрывов
Экспериментальная Сатир (Satir) Вайтэккер (Whitaker)	Сатир: 1. Самомнение: высокое 2. Коммуникация: четкая, спе­цифическая, честная 3. Семейные правила: гибкие; гуманные, адекватные 4. Отношение к обществу: от­крытое, с надеждой Вайтэккер: структура семьи та­кова, что многие аспекты се­мейных отношений являются об­щими для членов семьи	Нарушения являются невербаль­ными откликами в реакции на коммуникативную дисфункцию системы	1. Прямые четкие коммуника­ции 2. Индивидуальное и семейное развитие через немедленно разделяемые с другими ощу­щения

дифферентация от семьи, из которой больной происходит, способность больного быть своим собственным правдивым «Я» перед лицом семейного и другого давле­ния, которое угрожает потерей любви или социального положения. Проблема се­мьи оценивается по двум уровням: 1) ступень запутанности против степени их спо­собности к отчетливой дифференцировке и 2) анализ эмоциональных треугольни­ков в представленной проблеме. Эмоциональный треугольник определен как трех-партийная подсистема (которых может быть множество внутри семьи), устроен­ная так, что близость двух членов стремится исключить третьего. Близость может быть выражена либо как любовь, либо как повторяющийся конфликт. В любом случае активируются текущие пересечения, когда исключенная третья партия пы­тается соединиться с одной из других или когда одна из действующих партий по­ступает подобным образом по направлению к исключенной партии. Роль врача, во-первых, состоит из стабилизации или сдвига «горячего» треугольника—того, кото­рый обусловливает нарушения, заставившие обратиться к врачу, и, во-вторых, в том, чтобы работать с большинством из членов семьи, которые психологически к этому готовы, если надо, то индивидуально, для достижения достаточной пер­сональной дифференциации, так что «горячий треугольник» больше не возникает. Для того чтобы оставаться нейтральным в их треугольниках, врач минимизиру­ет эмоциональные контакты с членами семьи. Bowen ввел генограмму, представ­ляющую собой исторический обзор семьи на протяжении нескольких поколений.

Структурная модель. В структурной модели семья рассматривается как еди­ная взаимосвязанная система, оцениваемая по следующим линиям: 1) значимые альянсы и расколы среди членов семьи, 2) иерархия силы (например, «заботя­щиеся» о детях родители), 3) выяснение прочности связей между поколениями и 4) толерантность семьи друг к другу. Структурная модель использует согласованно индивидуальную и семейную терапию.

Модель общих систем. Основанная на теории общих систем модель рассма­тривает семью как систему, и каждое действие в семье вызывает реакцию у од­ного или более членов. Каждый член должен играть свою роль (например, пресле­дователь, жертва, спасатель, член семьи, у которого выявляются нарушения, кор­милица), причем роли относительно стабильны; однако член семьи, выполняю­щий данную роль, может меняться. Некоторые семьи пытаются сделать одного члена семьи «козлом отпущения», обвиняя его или ее во всех семейных неполадках (указанный больной). Если указанный больной обнаруживает улучшение, могут найти другого «козла отпущения». Семьи определяются как имеющие внешние границы и внутренние правила. Системная модель перекрывается другими моде­лями, особенно моделью Bowen и структурными моделями. Данные о семейных моделях, методах и целях приводятся в табл. 5.

Последние модификации

Семейная групповая терапия. Семейная групповая терапия объединяет несколько семей в единую группу. Участники имеют общие проблемы,и семьи сравнивают свои взаимоотношения с та­ковыми у других семей в группе. Родители детей с нарушениями также могут собираться вместе, чтобы справиться со своими за­труднениями.

Социальная сетевая терапия. Социальная сетевая терапия соби­рает вместе все сообщество или сеть пациентов с нарушениями, из которых все встречаются в групповых сеансах с больным. В сеть включаются лица, с которыми больной контактирует в по­вседневной жизни, не только ближайшие члены его или ее семьи, но также знакомые, друзья, лица, ведущие с ними торговлю, со­трудники.

86

Цели

Цели лечения следующие: 1) добиться разрешения или осла­бления патогенного конфликта и тревоги внутри матрицы меж­личностных отношений, 2) усилить восприятие и понимание чле­нами семьи эмоциональных потребностей друг друга, 3) способ­ствовать некоторой нормализации ролевых связей между различ­ными полами и между поколениями, 4) усиливать способность ин­дивидуальных членов и семей в целом справляться с разрушите­льной силой внутри и вне окружающей обстановки и 5) влиять на тождественность семьи и ценности так, что члены ее ориенти­руются на здоровье и развитие.

Конечная цель—интегрировать семью в более сильные систе­мы в обществе, включающие не только семью в широком смысле, но и общество, представленное такими системами, как школы, медицинское обслуживание и социальные восстановительные и благотворительные учреждения, так что семья не изолиру­ется.

БРАЧНАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Брачная терапия является формой психотерапии, предназна­ченной для психологической модификации взаимоотношений ме­жду двумя людьми, которые находятся в конфликте друг с другом по одному или нескольким параметрам — социальному, эмоцио­нальному, сексуальному и экономическому. В брачной терапии квалифицированный специалист устанавливает терапевтический контракт с парой больных и через определенные виды связи пы­тается облегчить нарушение, изменить или инвертировать дез-адаптивные паттерны поведения и воодушевить на возрастание силы и развитие личности.

Обсуждение брака можно считать более ограниченной методи­кой, чем брачная терапия, в том, что обсуждаются только опреде­ленные семейные проблемы. Обсуждение брака может быть также заданием с первичной ориентировкой, предназначенным для раз­решения специфической проблемы, например, выхаживание ре­бенка.

Брачная терапия делает акцент на переструктурировании вза­имоотношений между парой супругов, иногда исследуется пси­ходинамика каждого партнера. Как терапия, так и стресс, наблю­дающийся при обсуждении, помогает брачным партнерам спра­виться более эффективно со своими проблемами. Более важным является определение адекватных и реалистических целей, кото­рые могут включать значительную реконструкцию союза, подход к решению проблемы или комбинацию того и другого.

87

Типы терапии

Индивидуальная терапия. В индивидуальной терапии брачные партнеры могут осматриваться разными врачами, которые даже не обязательно обсуждают резу­льтаты друг с другом. Цель лечения — усилить адаптивные способности каждого партнера. Иногда лечению подвергается только один партнер; в таких случаях ви­зит супруга, который не лечится, к врачу может оказать пользу. Этот партнер мо­жет дать врачу сведения относительно больного, которые в противном случае бы­ли бы упущены; внешняя или внутренняя тревога у нелечащегося партнера может быть результатом лечения больного и изменений, происшедших с больным, поэто­му ее тоже надо учитывать и реагировать на нее; иррациональная вера в лечение должна корригироваться; следует также исследовать сознательные и бессознате­льные попытки партнера саботировать лечение больного.

Индивидуальная брачная терапия. В индивидуальной брачной терапии каждый из брачных партнеров проходит курс лечения. Когда лечение проводит один и тот же врач, оно называется согласованной терапией; когда партнеров лечат разные врачи, лечение называется коллаборативной терапией.

Сопряженная терапия. Сопряженная терапия — это лечение партнеров в объ­единенном сеансе, проводимом либо одним, либо двумя врачами; это метод лече­ния, который наиболее часто применяется в брачной терапии. Ко-терапия с врача­ми обоих полов предохраняет одного из супругов от ощущения, что на него напа­дают, если ему (ей) приходится сталкиваться с двумя врачами противоположного пола.

Сеанс с четырьмя участниками. В сеансе с четырьмя участниками, каждый партнер осматривается другим врачом с регулярными объединенными сеансами, в которых участвуют все четыре человека. Вариантом этих сеансов является беседа за круглым столом, развиваемая William Masters и Virginia Johnson для быстрого лечения пар с сексуальными дисфункциями. Регулярно встречаются двое больных и двое врачей противоположного пола (см. раздел 21.26, обсуждение двойной се­ксуальной терапии).

Групповая психотерапия. Терапия для состоящих в браке пар, организованных в группу, дает возможность воздействовать на пару групповой динамикой. Группа обычно состоит из трех или четырех пар и одного или двух врачей. Пары иденти­фицируются друг с другом и узнают, что другие имеют сходные проблемы; каж­дая получает поддержку и сочувствие от других членов групп того же самого или противоположного пола; они исследуют сексуальные установки и имеют возмо­жность получить новую информацию от группы сверстников, и каждыйлолучает специфическое подкрепление относительно своего поведения, либо положитель­ное, либо отрицательное, которое может лучше восприниматься от нейтрального члена группы, а не от супруга, и иметь большее значение.

Когда в терапевтическую группу включен только один партнер, супруг может иногда посещать ее, так, чтобы члены могли более эффективно судить об оценке реальности. Иногда группа может быть организована так, что только одна пара является частью большой группы.

Комбинированная терапия. Комбинированная терапия относится к некоторым или ко всем ранее описанным методикам, используемым одновременно или в ком­бинации. Таким образом, определенная группа больных может начинать лечение одного или обоих партнеров в индивидуальной психотерапии, продолжать объ­единенную терапию с партнером и закончить терапию после курса лечения в груп­пе женатых пар. Основанием для комбинированной терапии является то, что ни один из одиночных подходов к брачным проблемам не выявил преимуществ перед другими. Знакомство с рядом подходов, таким образом, обеспечивает врачу сте­пень гибкости, которая обеспечит максимальные преимущества для пары, находя­щейся в затруднении.

Показания

Независимо от того, какие именно терапевтические средства используются, определено, что показаниями к брачной терапии

88

являются случаи, когда: 1) индивидуальная терапия не может по­мочь разрешить брачные неполадки; 2) начало нарушений у одно­го или обоих партнеров отчетливо связано с брачной жизнью и 3) пара, находящаяся в конфликте, требует брачной терапии. Про­блема нарушенных взаимоотношений между партнерами являе­тся первичным показанием для семейной терапии. В таких слу­чаях один из супругов может бояться другого, у него возникает тревога, когда приходится сообщать партнеру о своих мыслях и чувствах. Терапия направлена на то, чтобы видеть партнера ре­алистически.

Конфликты в одной или нескольких областях, таких, как се­ксуальная жизнь больного, также являются показаниями для ле­чения. Трудности в установлении удовлетворительных социаль­ных, экономических, родительских или экономических ролей так­же являются показаниями к необходимости оказания помощи. Врач должен оценивать все аспекты брачных связей перед тем, как попытаться лечить только одно нарушение, поскольку оно может быть симптомом более первазивного брачного нарушения.

Противопоказания

Противопоказания для брачной терапии включают больных с тяжелыми формами психозов, особенно больных с параноидны­ми элементами и тех, у которых гомеостатические механизмы брака являются защитой от психоза; один или оба супруга дей­ствительно хотят развода, или когда один супруг отказывается участвовать из-за тревоги или страха.

Цели

Nathan Ackerman определил цели брачной терапии как сле­дующие: цели терапии для брачных расстройств состоят в облег­чении эмоциональных нарушений и преодолении неспособности справляться со своими обязанностями, а также в обеспечении уровня благополучия обоих супругов вместе и каждого в отдель­ности. В общем случае врач приближается к этим целям, усиливая разделенные ресурсы для решения задач; воодушевляя замещение патогенных образований более адекватными способами контроля и защиты, усиливая иммунитет против дезинтегративных эф­фектов, эмоциональных переживаний и второстепенности отно­шений, а также обеспечивая развитие взаимоотношений между партнерами и каждого из них.

Частью терапевтического задания является убеждение каждо­го партнера в браке взять на себя ответственность в понимании психодинамической сущности своей личности. Подчеркивается, что его или ее поведение влияют на собственную жизнь, на жизнь супруга и жизнь других людей в их окружении; в результате этого

89

часто достигается более глубокое понимание проблем, которые создают разногласие в браке, что их можно отреагировать в про­цессе индивидуальной психотерапии.

Брачная терапия не гарантирует сохранение брака. Действите­льно, в некоторых случаях она может показать партнерам, что их союз нежизнеспособен и должен быть расторгнут.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Berkowitz D. An overview of the psychodynamics of couples — Bridging concepts.— In: Marriage and Divorce—A Contemporary Perspective / Eds. C.C. Nadelson, DC. Polonsky. Guilford Press, Ney York, 1984.

Berman E., LiefH. /., Williams A. A model of marital interactions. In: The Handbook of Marriage and Marital Therapy / Ed. G. P. Sholevar, p. 3 SP. Medical and Scientific Books, New York, 1981.

Bowen M. Family Therapy in Clinical Practice. Jason Aronson, New York, 1978.

Dicks H. V. Concepts of marital diagnosis of therapy as developed at the Tavistock fami­ly psychiatric Clinic, London, England.— In: Marriage Counseling in Medical Prac­tice / Eds. E. M. Nas, L. Jessner, D. W. Abse. University of North Carolina Press, Chapel Hill, 1964.

Green R.J., Framo J.L., editors Family Therapy: Major Contributions. International Universities Press, New York, 1981.

Meissner W. W. The conceptualization of marriage and family dynamics from a psychoa­nalytic perspetive.— In: Marriage and Marital Therapy / Eds. T. Paolino, B.McCrady, p. 35. Brunner/Mazel, New York, 1987.

Minuchin S. Families and Family Therapy. Harvard University Press, Cambridge, MA, 1974.

Nadelson C. C, Polonsky D. C, Mathews M. A. Marriage as a developmental process.— In: Marriage and Divorce — A Contemporary Perspective / Eds. C.C. Nadelson, D. C. Polonsky. Guilford Press, New York, 1984.

Rogers C. R. A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships as develo­ped in the client-centered frame work.— In: Psychology: A Study of a Science, vol. 3, Formulation of the Person and Their Social Context / Ed. S. Koch, j). 184. McGraw-Hill, New York, 1959.

Sonne J. C. Transference considerations in marriage and marital therapy.— In: The Handbook of Marriage and Marital Therapy / Ed. G. P. Sholevar, p. 103. SP Medi­cal and Scientific Books, New York, 1981.