Глава 34

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ЭКСКРЕЦИЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Контроль за кишечником и мочевым пузырем обычно разви­вается постепенно и последовательно. Нормальная последовате­льность контроля этих отправлений следующая: 1) развитие спо­собности воздерживаться от опорожнения кишечника ночью; 2) развитие способности воздерживаться от опорожнения кишеч­ника днем; 3) развитие контроля над мочевым пузырем днем; 4) развитие контроля над мочевым пузырем ночью.

Достижение этих вех в развитии определяется физиологиче­ским созреванием, интеллектуальными способностями, степенью культуры, влияющей на обучение пользованию туалетом, вклю­чая возраст, когда оно начинается, и специфические особенности этого обучения, а также психологическим складом и отношения­ми в каждой паре родитель—ребенок.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭНКОПРЕЗ

Определение и диагностические критерии

Функциональный энкопрез — недержание кала в том возрасте, когда контроль за деятельностью кишечника физиологически уже должен быть выработан, и когда обучение пользования туалетом уже должно быть завершено. Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для функционального энкопреза:

A. Повторяющееся выделение экскрементов в места, не пред­ назначенные для этой цели (например, одежда, пол), либо непрои­ звольное, либо намеренное. (Недержание может быть результа­ том переполнения вторичным по отношению к функциональной задержке опорожнения кишечника, т. е. к запору.)

Б. По крайней мере одно такое проявление в месяц в течение не менее 6 мес.

B. Хронологический и умственный возраст, самое меньшее 4 года.

Г. Не связано с соматическим заболеванием, таким как аган-глиоз толстой кишки.

Определите, первичный или вторичный тип.

358

Первичный тип: расстройству не предшествовал период, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника, продол­жающейся не менее 1 года.

Вторичный тип: расстройству предшествовал период, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника, продол­жающейся по меньшей мере 1 год.

Каловые массы могут быть нормальной, почти нормальной или жидкой консистенции. Это позволяет отнести некоторые, но не все случаи, за счет недержания кала, связанного с переполне­нием кишечника, как считают большинство педиатров и относят их в рубрику функционального энкопреза. Согласно DSM-III-R, хронологический и психический возраст ребенка должен быть по меньшей мере 4 года, а эти неприятные происшествия с калом должны появляться не реже чем 1 раз в месяц в течение последних 6 мес.

Согласно DSM-III-R, также требуется, чтобы было определе­но, является ли энкопрез первичным или вторичным. Энкопрез, развивающийся в любое время после периода, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника длительностью в год, относится ко вторичному типу.

Эпидемиология

Наличие функционального энкопреза может диагностирова­ться у 1% 5-летних детей. Он чаще обнаруживается у представите­лей социально-экономических классов, и в три—четыре раза чаше у лиц мужского пола. У примерно '/з детей, страдающих энкопре-зом, имеется также и энурез. Наиболее часто энкопрез наблюдае­тся в дневные часы; если энкопрез происходит ночью, прогноз значительно ухудшается.

Хотя в большинстве случаев при энкопрезе не бывает значите­льной задержки каловых масс в кишечнике, приблизительно у */₄ больных энкопрез связан с запорами, в результате которых и на­блюдается энкопрез, относящийся к типу, связанному с наруше­нием функции кишечника.

Этиология

Отсутствие или недостаточно эффективное обучение пользова­ться туалетом может приводить к задержке навыка сдерживать опорожнение кишечника. Имеются также данные, что некоторые дети, больные энкопрезом, всю жизнь страдают недостаточно­стью сократительной функции кишечника. Это само по себе или, особенно, в сочетании создает возможность для возникновения борьбы между ребенком и родителем, и исход этой борьбы зави­сит от анатомических особенностей ребенка и способностей к вы­работке контроля.

359

Такая борьба часто усиливает патологическое состояние и обу­словливает вторичные нарушения поведения. Иногда может раз­виваться страх перед туалетом, который нужно преодолевать.

Если энкопрез отмечается у лиц, которые явно способны кон­тролировать функцию своего кишечника, и которые выделяют фе­кальные массы относительно нормальной консистенции в неполо­женных местах, эти лица обычно страдают также какими-то пси­хическими расстройствами. Энкопрез может быть связан с други­ми проблемами развития нервной системы, включая легкую от-влекаемость, неспособность длительно поддерживать внимание, низкую толерантность к фрустрации, гиперактивность и плохую координацию.

Психогенный мегаколон. Многие дети с энкопрезом также удерживают длительно каловые массы либо произвольно, либо из-за болезненной дефекации, в связи с чем возникают запоры. В результате из-за объемных твердых каловых масс может разви­ться хроническое растяжение прямой кишки, потеря тонуса ее сте­нок и нечувствительность к давлению. Таким образом, многие из этих детей перестают осознавать позывы к дефекации, и энкопрез, обусловленный переполнением, может иметь место при относите­льно небольшом количестве вытекающих жидких или мягких ис­пражнений. Обонятельное привыкание может способствовать снижению или исчезновению сенсорных сигналов, которые в нор­ме играют дополнительную роль в выработке нормальной функ­ции.

Вторичный энкопрез иногда является регрессией, связанной с такими стрессами, как рождение сиблинга, развод у родителей, изменение места жительства или начало школьного обучения.

Клиническое описание

Естественным ходом событий является самопроизвольное прекращение энкопреза, и он обычно редко наблюдается позднее раннего и среднего подросткового возраста.

Энкопрез обычно отвратителен для большинства людей и мо­жет приводить к возникновению сильного напряжения в семье и социальному остракизму. Ребенок с энкопрезом часто является козлом отпущения. Над ним обычно смеются сверстники, и его избегают взрослые. Психологически у больного может быть при­туплённая реакция на тот эффект, который он оказывает на дру­гих, но большинство страдающих энкопрезом имеют крайне низ­кую самооценку и понимают, что к ним плохо относятся.

Кроме этих психологических осложнений, большинство не­приятностей связано со снижением функции желудочно-кишеч­ного тракта, вторичным по отношению к удерживанию каловых масс, включая ущемление и трещины ануса.

360

Дифференциальный диагноз

Основываясь на критериях DSM-III-R, недержание кала, связанное с нарушением функции кишечника, являющееся вторич­ным по отношению к периоду задержки выделения каловых масс, должно рассматриваться как «функциональный энкопрез». Ха­рактерными особенностями этого расстройства являются частый жидкий стул и твердые каловые массы в толстом кишечнике и прямой кишке, обнаруживаемые при пальпации и исследовании прямой кишки. У некоторых детей также имеют место трещины ануса в настоящем или в прошлом, появление крови и боли при дефекации. Хотя эти дети нуждаются в помощи и педиатра, и пси­хиатра, и в лечении, однако наличие у них органического фактора исключает диагноз функционального энкопреза. Следует также исключить органические причины энкопреза. Главная дифферен­циально-диагностическая трудность состоит в том, чтобы исклю­чить аганглиоз толстой кишки или болезнь Гиршпрунга, при ко­тором прямая кишка может быть пустой, позывы к дефекации у больного отсутствуют, а переполнение кишечника каловыми массами все же наблюдается.

Лечение

К тому времени, когда ребенка приводят к врачу, в семье обычно уже достаточно раздоров и отчаяния. Следует ослабить внутрисемейное напряжение и создать атмосферу, в которой нет места наказаниям. Точно так же надо предпринять усилия, чтобы облегчить страдания ребенка в школе. Необходимо обеспечить смену нижнего белья так, чтобы это никому не бросалось в глаза.

Психотерапия эффективна для ослабления напряжения в се­мье, облегчения реакции лица, страдающего энкопрезом, на свою неполноценность (т.е. низкую самооценку и социальную изоля­цию), для обращения к психодинамической причине, имеющейся у тех детей, которые могут контролировать свой кишечник, но продолжают выделять испражнения в неподходящих местах, а также для лечения случаев вторичного энкопреза, являющихся реакцией на психологический стресс.

С большим успехом используются поведенческие методы, включая «звездные карты», когда ребенок наносит на карту слу­чаи, когда он или она «остаются сухими», и другие методы пове­денческого подкрепления.

В случаях недержания кала, связанного с нарушением функции кишечника, вторичного по отношению периоду задержки каловых масс (запору), надо обучать больного правилам гигиены, а также принимать меры к ослаблению боли при дефекации, обусловлен­ной трещинами или твердым стулом; это надо делать, проконсу­льтировавшись с педиатром.

361

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭНУРЕЗ

Определение и диагностические критерии

Энурез проявляется в повторяющихся мочеиспусканиях в не­подходящих местах. Мочеиспускание может быть непроизволь­ным или произвольным. Например, некоторые лица с дневным энурезом могут намеренно не тормозить рефлекс мочеиспуска­ния, а некоторые признают, что просыпались и принимали реше­ние помочиться в постели вместо того, чтобы идти в туалет. Кроме того, минимальный хронологический возраст для энуреза должен быть 5 лет, а минимальный умственный возраст 4 года. Ниже приводятся критерии DSM-III-R для функционального эну­реза:

A. Повторяющиеся мочеиспускания в течение дня или ночи в постель или в одежду, либо произвольные, либо непроизволь­ ные.

Б. По меньшей мере два события в месяц для детей в возрасте от 5 до 6 лет, и по меньшей мере одно событие в месяц для более старших детей.

B. Хронологический возраст по меньшей мере 5 лет, а ум­ ственный по меньшей мере 4 года.

Г. Не связано с физическим заболеванием, таким как диабет, инфекция мочевых путей или расстройство в виде припадков.

Определите, первичный или вторичный тип.

Первичный тип: нарушению не предшествовал период на­рушения регуляции функции мочевого пузыря, продолжающийся по меньшей мере один год.

Вторичный тип: нарушению предшествовал период нару­шения регуляции функции мочевого пузыря, продолжающийся по меньшей мере один год. Определите, только ночной, только дневной или и ночной, и дневной энурез.

Энурез характеризуется как «первичный», если больные не имели нормальной функции сфинктера мочевого пузыря, мини­мум в течение 1 года, и как «вторичный», если у больных энурез начинался после 1 года нормального функционирования. Врач должен далее отметить, является ли энурез дневным, ночным или и дневным и ночным. Эти субклассификации имеют практическое диагностическое и терапевтическое применение.

Эпидемиология

Энурезом страдает больше мужчин, чем женщин в любом воз­расте. Заболевание встречается в 7% у мальчиков и в 3% у девочек в возрасте 5 лет, у 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет, у 1 % мальчиков и почти полностью отсутствует у девочек в воз­расте 18 лет.

362

Дневной энурез встречается значительно реже, чем ночной. То­лько приблизительно у 2% 5-летних детей имеет место дневной энурез не реже 1 раза в неделю. В отличие от ночного энуреза, дневной энурез чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков.

Психические нарушения имеются лишь у 20% детей, больных энурезом, и они наиболее часто отмечаются у девочек, страдаю­щих энурезом, и у детей, которые страдают энурезом и днем и но­чью.

Этиология

В норме контроль над мочевым пузырем развивается посте­пенно, и на него влияют особенности нейромышечной системы, когнитивной функции, социально-экономические факторы, обуче­ние пользоваться туалетом и, возможно, генетические факторы. Нарушения одного или более из этих факторов могут вызывать задержку в развитии способности удерживаться от мочеиспуска­ния. Хотя наличие органического поражения не дает возможности поставить диагноз хронического энуреза, коррекция анатомиче­ского дефекта или лечение инфекции не всегда излечивает энурез, что указывает на наличие в некоторых случаях функционального этиологического фактора. В лонгитудинальном исследовании развития детей показано, что те дети, которые страдали энурезом, примерно вдвое чаще имеют задержки развития.

Около 75% детей больных энурезом имеют родственников первой степени родства, также страдающих энурезом. Уровень конкордантности выше у монозиготных близнецов, чем у дизи-готных. Хотя генетический компонент может вносить свой вклад, большая роль принадлежит наличию толерантности к энурезу в этих семьях, а также другим психологическим факторам.

Большинство страдающих энурезом имеют анатомически нор­мальный мочевой пузырь, но он «функционально мал». Таким образом, дети, страдающие энурезом, ощущают потребность по­мочиться при менее наполненном мочевом пузыре, чем это имеет место в норме, и, следовательно, они мочатся более часто и в ме­ньшем количестве, чем нормальные дети.

Психологический стресс может в некоторых случаях усиливать вторичный энурез. У маленьких детей это расстройство бывает, в частности, связано с рождением сиблиига, госпитализацией ме­жду 2 и 4 годами, началом учебы в школе, распадом семьи (из-за развода или смерти) или переездом на новое место жительства.

Клиническая картина

Функциональный энурез обычно прекращается сам по себе. Ребенок в конце концов приучается контролировать себя и психи­ческие нарушения, как правило, не развиваются. Большинство боль-

363

ных отмечают, что имеющиеся у них нарушения вызывают дисто-нию Эго, и когда энурез прекращается, у них повышается само­оценка и уверенность в себе.

В 80% случаев энурез является первичным, и такие дети не мо­гут поддерживать контроль над своим мочевым пузырем в тече­ние года. Вторичный энурез обычно начинается в возрасте между 5 и 8 годами; если он появляется намного позже, особенно в зре­лом возрасте, следует искать органический фактор. Имеются не­которые данные о том, что вторичный энурез у детей более часто связан с имеющимися психическими нарушениями, чем первич­ный энурез.

Энурез не связан с какой-либо определенной стадией сна или временем ночи, а, наоборот, наблюдается в случайном порядке. В большинстве случаев качество сна остается нормальным. Имеются также некоторые данные, что страдающие энурезом во сне производят больше звуков, чем здоровые дети. Рецидивы мо­гут иметь место как у детей, которые излечились спонтанно, так и у тех, которые получали терапию. Значительные эмоциональ­ные и социальные проблемы, которые возникают при энурезе, обычно являются результатом первичного расстройства и вклю­чают низкую самооценку, чувство собственной неполноценности, скованность и ограничения в социальном плане и внутрисемейные конфликты.

Дифференциальный диагноз

Хотя большинство случаев энуреза являются функциональны­ми, необходимо исключить возможные органические причины. Органические факторы наиболее часто обнаруживаются у детей, у которых имеет место и ночной и дневной энурез, сочетающиеся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опоро­жнить мочевой пузырь. Они включают 1) нарушения мочеполо­вой системы — структурные, неврологические и инфекционные — например, уропатию с закупоркой, скрытую расщелину позво­ночника и цистит; 2) другие органические расстройства, которые могут обусловливать полиурию и энурез, например, сахарный диа­бет или несахарный диабет; 3) расстройства сознания и сна, на­пример, припадки, опьянение и сомнамбулизм, во время которых больной теряет мочу, и 4) побочные эффекты лечения антипсихо­тическими препаратами, например тиоридазином.

Лечение

Из-за того, что причина функционального энуреза неизвестна, и в связи с его спонтанным излечением, даже без терапии, улучше­ние может наблюдаться при применении различных методов.

Обучение пользованию туалетом. Во-первых, необходимо, что-

364

бы родители предприняли попытку, как следует научить ребенка пользоваться туалетом, особенно в случае первичного энуреза. Если этого не было сделано, надо обучить, как это сделать и роди­телей, и больного. Полезно делать записи, чтобы знать, на каком фоне начиналось обучение, и следить за его успешностью, которая сама по себе может быть подкреплением. «Звездная карта» также может дать хороший эффект. К другим методам относится огра­ничение потребления жидкости перед сном и ночная побудка для посещения туалета.

Поведенческая терапия. Классическое обусловливание со звон­ком (или гудком) и специальным аппаратом является наиболее эффективным и совершенно безопасным методом лечения энуре­за. Эффект обеспечивается более чем в 50% случаев. Лечение оди­наково показано детям и с наличием психических нарушений, и без них; «замещающий симптом» также отсутствует. Препятствия могут возникать в виде несогласия ребенка или семьи и неумения правильно пользоваться аппаратом, а также рецидивов.

Также применяются тренировка мочевого пузыря — похвала или вознаграждение за более длительный период воздержания от мочеиспускания во время бодрствования. Хотя этот метод иногда приносит успех, он менее эффективен, чем звонок и аппарат.

Фармакотерапия. Лекарства редко применяются для лечения энуреза, и только в тех случаях, когда необходимо облегчить со-циоэмоциональные страдания больного, и это не удается сделать с помощью других методов. Имипрамин оказался эффективен и рекомендован для лечения энуреза у детей, желательно на ко­роткий период времени. У 30% больных энурез полностью пре­кращается, а у 85% — ослабевает. Однако эффект не всегда про­должителен. Через 6 мес лечения обычно развивается толерант­ность, а если лечение прерывается, энурез возобновляется с преж­ней частотой в течение нескольких месяцев. Более серьезную про­блему составляют побочные действия, из которых главным явля­ется кардиотоксичность.

Психотерапия. Хотя существует множество психологических и психоаналитических теорий энуреза, в исследованиях с хорошим контролем показано, что сама по себе психотерапия при энурезе неэффективна. Однако психотерапия может оказать хороший эффект в отношении эмоциональных и семейных проблем, возни­кающих вторично к основному нарушению, или в отношении имеющихся психических нарушений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Anders T.F., Freeman E.D. Enuresis.— In: Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed.

J. Nospitz, vol. 2, p. 546. Basic Books, New York, 1979. Fleisher D. R. Diagnosis and treatment of disorders of defecation in children.— Pediatr.

Ann., 1976, 5, 72.

365

Foxman В., Valdez R. В., Brook R. H. Childhood enuresis: Prevalence perceived impact,

and perscribed treatments.— Pediatr., 1986, 77, 482. Hersov L. Faecal soiling.— In: Child and Adolescenct Psychiatry: Modern Approaches,

ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 482. Blackwell Scientific Publications, Oxford,

England, 1985. Kisch E. H., Pfeffer C. R. Functional encopresis: Psychiatric in patient treatment.—Am.

J. Psychother., 1984, 38, 264. Kohin I., Mac Keith R. C, Meadow S. R., editors Bladder control and enuresis. Clinics in

Developmental Medicine nos. 48/49. Spastics International Medical Publications,

London, 1973. Landman G. B. Locus of control and self-eseem in children with encopresis.—J. Dev. Be-

hav. Pediatr., 1986, 7, 11.

Levine M. D., Mazonson P., Bakow H. Behavioral symptom substitutions in children cu­red of encopresis.—Am. J. Dis. Child, 1980, 134, 663. Schmitt B. D. Daytime wetting (diurnal enuresis).— Pediatr. Clin. North Am., 1982, 29,

9. Shaffer D. Enuresis.— In: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches,

ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 465. Blackwell Scientific Publications, Oxford,

England, 1985.