28.4. Расстройство развития артикуляции

ВВЕДЕНИЕ

Расстройство развития артикуляции характеризуется частым и повторяющимся нарушением звуков речи, в результате чего речь становится патологической. Развитие в области языка в пре­делах нормы. Для обозначения этих явлений применяется ряд тер­минов: младенческая речь, лепетанье, дислалия, функциональные расстройства речи, инфантильная персеверация, инфантильная артикуляция, задержанная речь, шепелявость, неточность устной речи, ленивая речь, специфическое нарушение развития речи, а также неаккуратная речь. В большинстве легких случаев интел­лект сильно не нарушен, и возможно спонтанное выздоровление. В тяжелых случаях может быть полностью непонятная речь, что требует длительного и интенсивного лечения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

DSM-HI-R определяет расстройство артикуляции как значите­льное нарушение овладения нормальной артикуляцией звуков ре­чи в соответствующем возрасте. Это состояние не может быть

260

обусловлено первазивным расстройством развития, умственной отсталостью, нарушением механизмов умственной речи или же неврологическими, интеллектуальными нарушениями и наруше­ниями способности слышать. Расстройство, проявляющееся ча­стыми неправильными произношениями звуков, заменой или пропуском их создает впечатление «младенческой речи». Ниже приведены диагностические критерии для расстройства развития артикуляции. А. Значительное нарушение способности правильно использовать звуки речи, которые должны были бы уже развиться в соответствующем возрасте. Например, у трехлетнего ребенка неспособность произнести звуки п, б и т, а у 6-летнего — р, ш, ч, ф, ц и «аи». Б. Не связано с первазивными расстройствами развития, умственной отсталостью, нарушением способности слышать, рас­стройством механизма устной речи или неврологическим рас­стройством.

Это расстройство не связано с какими-либо анатомическими структурами, слуховыми, физиологическими или неврологически­ми нарушениями. Это расстройство относится к ряду различных нарушений артикуляции, варьирующих от легких до тяжелых форм. Речь может быть полностью понятной, частично понятной или непонятной. Иногда нарушено произношение только одного звука речи или фонемы (наименьший объем звука) или же пора­жаются многие звуки речи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота расстройств развития артикуляции установлена при­близительно у 10% детей младше 8 лет и приблизительно у 5% детей старше 8 лет. Это расстройство в 2—3 раза чаще встречае­тся у мальчиков, чем у девочек.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина расстройств развития артикуляции неизвестна. Обычно полагают, что простая задержка развития или задержка в созревании неврологических процессов, а не органическая дис­функция лежит в основе нарушения речи.

Непропорционально высокий уровень расстройств артикуля­ции обнаружен среди детей из больших семей и низких социоэко-номических классов, что может указывать на одну из возможных причин — неправильная речь дома, и подкрепление недостатка со стороны этих семей.

Конституциональные факторы больше, чем факторы окру­жающей среды, оказывают влияние на то, что ребенок будет или не будет страдать расстройством артикуляции. Высокий процент детей с этим расстройством, у которых многие родственники страдают сходными расстройствами, может указывать на нали­чие генетического компонента.

261

Как было показано, плохая моторная координация, слабая ла-терализация и право- или леворукость не имеют отношения к рас­стройству развития артикуляции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

В тяжелых случаях это расстройство распознается впервые в возрасте около 3 лет. В менее тяжелых случаях расстройство мо­жет быть неочевидным до 6-летнего возраста. Существенные осо­бенности расстройства развития артикуляции включают артику­ляцию, которая оценивается как дефектная при сравнении с гово­ром детей того же самого возраста и которая не может быть объ­яснена за счет патологии интеллекта, слуха или физиологии рече­вых механизмов. В очень легких случаях может быть нарушение артикуляции только одной фонемы. Обычно нарушаются одиноч­ные фонемы, те, которые осваиваются в более старшем возрасте, в процессе нормального овладения языком.

Согласно DSM-III-R, речевые звуки, которые наиболее часто неправильно произносятся, являются наиболее поздними в после­довательности осваиваемых звуков (г, sh, th, f, z, I, ch) (p, ш, т, ф, з, аи, ч). Но в более тяжелых случаях или у маленьких детей может быть нарушение произношения таких звуков, как b, m, t, d, n, h (б, м, т, д, н, х). Может нарушаться произношение одного или более речевых звуков, но никогда не нарушается произношение глас­ных.

Ребенок с нарушением развития артикуляции не может произносить опреде­ленные фонемы правильно и может искажать, заменять или даже пропускать фо­немы, которые он не может правильно произнести. При пропускании фонемы от­сутствуют полностью — например, «гоой» вместо «голубой» («bu» вместо «blue», «са» вместо «саг» или «whaa» вместо «what's that»). При замещении трудные фоне­мы заменяются на неправильные — например, «кволик» вместо «кролик» («wab-bit» вместо «rabbit», «fum» вместо «thumb» или «what dat?» вместо «what's that?»). При искажении подбираются примерно правильные фонемы, но произношение их неправильное. Изредка к фонемам что-то добавляется, обычно гласные «schwa» или «uh», например, «puhretty» вместо «pretty», «what's uh that uh?» вместо «What's that?»

Считается, что пропуски являются наиболее серьезным типом нарушения, за­мена— следующим по тяжести нарушением, а затем следует искажение, как наи­менее тяжелый тип нарушений.

Пропуски наиболее часто обнаруживаются в речи у маленьких детей и появ­ляются в конце слов или кластеров согласных («ка» вместо «car», «scisso» вместо «scissors»).-Искажения, которые обнаруживаются в основном у старших детей, вы­ражаются в звуках, которые не являются частью речевого диалекта. Искажения могут быть последним типом нарушения артикуляции, сохранившимся в речи де­тей, у которых нарушения артикуляции уже почти исчезли. Наиболее частым ти­пом искажения является «латеральное ускользание», при котором ребенок про­износит звуки с потоком воздуха, проходящим через язык, что производит свистя­щий эффект, а также «шепелявость», при которой формирование звука происходит при очень близком расположении языка к небу, что производит шипящий эффект. Эти нарушения часто непостоянны и случайны. Фонема в одной ситуации может произноситься правильно, а в другой — неправильно. Нарушения артикуляции особенно часто имеют место в конце слов, в длинных синтаксических комплексах и предложениях и во время быстрой речи.

262

Пропуски, искажения и замены также появляются у нормальных детей, обу­чающихся говорить, если нормальные дети быстро исправляют свое произноше­ние, дети с расстройством развития артикуляции — нет. Даже по мере роста и раз­вития ребенка, когда произношение фонем улучшается и становится правильным, это иногда касается только вновь познанных слов, тогда как ранее выученные не­правильно слова могут по-прежнему произноситься с ошибкой.

К третьему классу дети иногда преодолевают расстройство артикуляции. Од­нако после четвертого класса, если ранее недостаток не был преодолен, спонтан­ное излечение от него маловероятно, поэтому особенно важно произвести коррек­цию расстройства до развития осложнений.

В большинстве легких случаев восстановление от расстройств развития арти­куляции спонтанное, и часто ему способствует поступление ребенка в детский сад или школу. Этим детям полностью показана речевая терапия, если у них нет спон­танного улучшения к третьему или четвертому классу. Для детей со значительны­ми нарушениями произношения, с непонятной речью и особенно для тех из них, кто сильно переживает свой дефект, надо обеспечить раннее назначение терапии.

Согласно DSM-III-R, обычно имеют место и другие специфические расстрой­ства развития, включая расстройство развития экспрессивного языка, расстрой­ство развития рецептивного языка, расстройство чтения и расстройство развития координации. Может также быть функциональный энурез.

Задержка в развитии речи, достижения в этом развитии определенной вехи, например, произнесение первого слова и первого предложения также отмечается у некоторых детей с расстройством развития артикуляции, но большинство детей начинает говорить в обычном возрасте.

Дети с нарушением развития артикуляции могут обнаруживать множество со­путствующих расстройств социального, эмоционального и поведенческого харак­тера. Приблизительно у '/з ^{из этих} детей отмечается наличие психического рас­стройства, например, гиперреактивность с расстройством внимания, расстройство в виде тревожности при разлуке с близкими, расстройство в виде избегания, нару­шение адаптации и депрессия. Те дети, у которых отмечается тяжело выраженное расстройство артикуляции, или те, у которых расстройство протекает хронически, без ремиссий или повторно, составляют группу риска в отношении развития пси­хических заболеваний.

ДИАГНОЗ

Существенной особенностью расстройства развития артикуляции является де­фект артикуляции, характеризующийся устойчивой неспособностью применять в соответствии с ожидаемым уровнем развития звуки речи — некоторые соглас­ные, включая пропуски, замены и искажение фонем, которые заучены в относите­льно более старшем возрасте. Это расстройство не может быть отнесено за счет структурной или неврологической патологии и сопровождается нормальным раз­витием языковой сферы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз расстройства развития артикуляции включает три стадии: во-первых, необходимо определить, что нарушение артикуляции является достаточно серьезным, чтобы считаться патологическим, и исключает нормальное нарушение произношения у маленьких детей; во-вторых, следует от­метить отсутствие физической патологии, которая могла бы обусловить наруше­ние произношения и исключить дизартрию, нарушения слуха или умственную от­сталость; в-третьих, надо установить, что экспрессивный язык выражен в пределах нормы и исключить расстройство развития языка и первазивные расстройства раз­вития.

Приблизительно можно руководствоваться тем, что 3-летний ребенок в норме правильно произносит м, н, нг, б, п, эйч, т, к, кью и д (m, n, ng, b, p, h, t, k, q и d); нормальный 4-летний ребенок правильно произносит ф, уай, ч, ш и з (f, у, ch, sh и z), а нормальный 5-летний ребенок правильно произносит т, с и р (th, s и г).

263

Таблица 25. Дифференциальный диагноз нарушений артикуляции

Критерии	Нарушение артикуляции, обусловленное структурной или неврологической патологией (дизартрия)	Нарушение артикуляции, обусловленное патологией слуха
Развитие речевой функции	В пределах нормы	В пределах нормы, пато­логия слуха тяжелая
Исследование	Возможная патология губ, языка, неба, мышеч­ная слабость, нарушение координации или рас­стройство вегетативных функций, например, соса­тельной или жевательной	Нарушения слуха выяв­ляются при аудиометри­ческих исследованиях
Быстрота речи	Медленная, при увеличе­нии беглости отмечается выраженное усиление на­рушения артикуляции	В норме
Пораженные фонемы	Все фонемы, включая гласные	F, th, sh и S
Критерии	Нарушение артикуляции, связанное с патологией развития	Нарушение артикуляции, связанное с умственной ретардацией, инфантильным аутизмом, дисфазией в результате патологии развития, приобретенной афазией или глухотой
Развитие речевой функции	В пределах нормы	Выходит за пределы нор­мы
Исследование	В норме
Быстрота речи	В норме; возможное нару­шение артикуляции с уве­личением беглости речи
Пораженные фонемы	Наиболее часто поража­ются: R, sh, dg, j, f, v, s

Для исключения факторов физического характера, которые могли бы обусло­вить некоторые типы нарушения артикуляции, надо произвести неврологический, структурный и аудиометрический методы обследования.

Дети с дизартрией, у которых расстройство артиркуляции обусловлено струк­турной или неврологической патологией, отличаются от детей с расстройством развития артикуляции в том, что дизартрия крайне трудно поддается коррекции, а иногда и не поддается совсем. Бессмысленная болтовня, медленное и некоорди­нированное двигательное поведение, нарушение жевания и глотания, а также стес­ненное и замедленное высовывание и втягивание языка являются признаками диз­артрии. Малая скорость речи является другим признаком дизартрии (табл. 25).

ПРОГНОЗ

Выздоровление часто спонтанное, особенно у детей, у которых нарушение артикуляции включает только несколько фонем. Спон­танное выздоровление редко наступает в возрасте старше 8 лет.

264

ЛЕЧЕНИЕ

Речевая терапия считается более успешной для большинства ошибок артикуляции. Речевая терапия показана, когда артикуля­ция у ребенка такова, что речь его непонятна, когда ребенок, стра­дающий нарушением артикуляции, старше 8 лет, когда речевые трудности явно вызывают осложнения в обращении со сверстни­ками, трудности в учебе и отрицательно влияют на формирование собственного образа, когда нарушения артикуляции настолько тяжелы, что неправильно произносится много согласных, и когда ошибки включают пропуски и замены фонем, а не искажения.

Необходимо следить за отношениями ребенка со сверстника­ми, поведением в школе и, когда это необходимо, давать консуль­тации родителям и назначать психиатрическое лечение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bloodstein О. Speech Pathology: An Introduction. Houghton MifTlin, Boston, 1979.

Fey M., Leonard L., Wilcox K. Speech style modification in language-impaired child­ren.—J. Speech Hearing Disorder, 1981, 46, 91.

Hixon Т., Shriberg L. Introduction to Communication Disorders. Wiley, New York, 1980.

Metier J. E. Speech Disorders: Clinical Evaluation and Diagnosis. SP Medical and Scientific Books, New York, 1985.

Paul R., Shriberg L. Associations between phonology and syntax in speech delayed child­ren.—J. Speech Hearing Res., 1982, 25, 536.

Powers M. H. Clinical and educational procedures in functional disorders of articula­tion.—In: Handbook of Speech Pathology/Ed. L.E. Travis, p. 877. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1969.

Sander E. R. When are speech sounds learned? — J. Speech Hear. Disord., 1972, 37, 55.

Weiss C. E., Lillywhite H. S. Communicative Disorders: Prevention and Early Interven­tion. Mosby, St. Louis, 1981.

Wiig E., Semel E. Clinical Evaluation of Language Functions. Chas. Merrill, Columbus, OH, 1980.

Wintz H. Articulatory Acquisition and Behavior. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1969.