Туберкулинодиагностика.

Туберкулинодиагностика — это важнейший метод выявления туберкулеза у детей и подростков, изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфициро­ванных или вакцинированных людей, основанный на примене­нии туберкулиновых проб.

Туберкулин.

В России ППД-Л — отечественный сухой очищенный тубер­кулин, представляет собой очищенный осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высу­шенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат уби­той нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человече­ского и бычьего типов.

Туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизи­ровать организм (заразить), но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтан­ном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма.

ППД-Л выпускается в трех формах. Сухой очищенный тубер­кулин — в ампулах по 50000TE. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике, используется для туберкулинотерапии.

Очищенный туберкулин — в стандартном разведении активностью 2ТЕ (в 1ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата) в 0,1 мл. Готовый к употреблению раствор ту­беркулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназна­чен для постановки пробы Манту с 2ТЕ, применяется в индиви­дуальной и массовой туберкулинодиагностике.

Реакции на введение туберкулина. В ответ на введение туберкулина в организме больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза.

Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры и т.д.

Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага в зависимости от локализации процесса.

Туберкулиновые пробы — это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Наиболее известные пробы — это Пирке (накожная), Манту (внутрикожная), Коха (подкожная). Самая чувствительная — проба Коха. Для массовой диагностики применяется проба Манту c 2ТЕ.

Задачи туберкулинодиагностики. В массовой туберкулинодиагностике используется проба Манту с 2ТЕ ППД-Л:

• для раннего выявления инфицирования (вираж) и заболевания туберкулезом;

• для отбора контингентов на ревакцинацию БЦЖ (отрицательные пробы в 7, 14, 21-летнем возрасте);

• для изучения уровня инфицированности населения туберкулезом (пробы положительные, но исследуемые не больны);

• для дифференциальной диагностики туберкулеза;

• выявления лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (задача стоит у взрослых).

В целях раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ де­тям и подросткам ставится ежегодно, начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года — по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину.

Методика постановки и оценки пробы Манту. Инструкцией пре­дусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным ту­беркулиновым шприцем, в который набирается две дозы тубер­кулина — 0,2 мл (выпускается в ампулах по 0,1 мл).

Кожа предварительно обрабатывается 70%-м спиртом. Строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предпле­чья вводится 0,1 мл раствора туберкулина. Показателем правиль­ной техники введения препарата является образование в коже «ли­монной корочки» — папулы белого цвета диаметром 6 — 7 мм.

Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера ин­фильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья. Гипе­ремия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной при инфильтрате размером 4 — 5 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. Гиперергическими считаются реакции: у детей и подростков — при наличии инфиль­трата размером 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также независимо от размеров инфильтрата, при появлении вези­кул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетиче­ской реакции.

Индивидуальная туберкулинодиагностика. Используется для диф­ференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии туберкулеза с неспецифическими заболеваниями у де­тей, находящихся под диспансерным наблюдением.

Широкое применение получила кожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, пред­ставляющая модификацию пробы Пирке.

Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1%-е раз­ведения концентрации туберкулина (используют сухой ППД-Л). Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопривива­тельным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100%-х раство­ров туберкулина по оси верхней конечности. Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свиде­тельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой.

Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учи­тывают через 48 и 72 ч. На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой по­перечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Отрицатель­ным результатом считается отсутствие гиперимии и папулы; со­мнительным — папула 1 — 2 мм либо только гиперемия; положи­тельным — папула 3 мм и более; гиперергическим результатом — папула 10 мм и более, везикуло-некротические реакции. Гипере­мия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы.

Оценка градуированной скарификационной пробы осуществ­ляется по Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуирован­ной скарификационной пробы:

• неспецифическая реакция — небольшое покраснение на мес­те аппликации 100%-го раствора туберкулина;

• средняя специфическая реакция (нормергическая) — умерен­ная чувствительность на большие концентрации туберкулина, от­сутствие реакций на 1%-го, на 5%-го и даже на 25%-ю концент­рации туберкулина;

• гиперергическая реакция — увеличение размеров инфильтра­та по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1%-й до 100%-й, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т.д.; подобные пробы нередко встреча­ются при активных формах первичного туберкулеза;

• уравнительная реакция — примерно одинаковая интенсив­ность реакции на разные (например, на 100%-ю и 25%-ю) кон­центрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;

• парадоксальная реакция — меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую.

Для поствакцинальной аллергии характерны нормергические адекватные реакции на 100%-ю и 25%-ю концентрации; на 5%-ю, 1%-ю и контроль — реакции отрицательные. Положительные ре­зультаты на 100%, 25%, 5% и 1%-ю, а также уравнительные, парадоксальные, гиперергические пробы характерны для инфек­ционной аллергии.

Проба Коха используется фтизиатрической службой для опре­деления активности туберкулезного процесса и в целях дифференциальной диагностики.

Обычно под кожу у нижнего угла лопатки вводят туберкулин. Оценка пробы Коха проводится по местной уколочной, общей и очаговой реакциям. На месте подкожного введения туберкулина через 48 —72 ч появляется инфильтрат диаметром 15 — 20 мм. Об­щая реакция характеризуется повышением температуры и развитием недомогания через 6—12 ч после введения туберкулина, а очаговая — обострением туберкулезных изменений

Лабораторная диагностика туберкулеза.

Наиболее характерные изменения в анализах крови. У больных с начальными формами туберкулеза в крови со­держится нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. По мере нарастания патологических изменений в легочной ткани может развиться гиперхромная анемия, при резком исхудании больного могут наблюдаться явления гипохромной анемии. Может наблю­даться лейкоцитоз в пределах 12—15∙109. или ко­личество лейкоцитов в норме. Более характе­рен нейтрофильный сдвиг влево.

Тяжелые формы туберкулеза протекают с эозинопенией и лимфопенией. При малых и свежих формах туберкулеза обычно наблюдается лимфоцитоз.

Повышенная СОЭ зависит от процесса туберкулеза, только при туберкулезном менингите она может быть в пределах нормы.

Обнаружение микобактерий. Имеет решающее значение не толь­ко для диагностики туберкулеза, оно чрезвычайно важно при про­гнозировании течения процесса, выборе рациональной схемы ле­чения и правильной оценке его эффективности.

Основными методами лабораторной диагностики туберкулеза являются классические микробиологические методы: бактерио­скопия; культуральное исследование, или посев; биологическая проба на чувствительных к туб. инфекции лабораторных животных.

Сбор материала на исследование. От соблюдения правил сбора, хранения и транспортировки биолог. материала зависит не только достоверность результатов, но и эпидемиологическая безопасность окружающих.

Материал для исследования собирают в стерильные контейнеры (стеклянные банки) с плотно завинчивающимися крышками. Это предотвращает попадание содержимого и загрязнение окружающей среды микобактериями и обеспечивает изоляцию исследуемого материала от широко распространенных в окружающей среде кислотоустойчивых бактерий.

Для исследования может быть использован разнообразный патологический материал: мокрота, аспират, содержимое бронхов и другие материалы, получаемые при бронхоскопии, промывные воды бронхов и желудка, экссудаты, гной, отделяемое ран, спинномозговая жидкость, кровь, моча, операционный материал, смывы с предметов и др.

У больных легочными формами объектом исследования чаще служит мокрота. Желательно, чтобы сбор мокроты производился в отдельной, хорошо вентилируемой комнате. Собирают утреннюю порцию. Если больной выделяет мало мокроты, ее следует собирать в течение суток, при этом обязательно собранный материал хранить в холодильнике. Если исследование проводится на фоне лечения, за 2 суток до сбора мокроты прием противотуберкулезных препаратов отменяется. Сбор мокроты должен производиться в присутствии и при непосредственном участии среднего мед. персонала.

Лица, ответственные за сбор мокроты, руководствуются следующими правилами:

1. Объяснить больному причины исследования и необходимость откашливать содержимое глубоких отделов дыхательных путей, а не собирать слюну или носоглоточную слизь. Необходимо предупредить больного, что он должен предварительно почистить зубы и прополоскать полость рта кипяченой водой, чтобы механически удалить основную часть микрофлоры, вегетирующей в ротовой полости.

2. Присутствующий при сборе мокроты мед. работник должен открытьь стерильный контейнер, снять с него крышку и передать больному только донную часть контейнера.

3. Стоя позади больного, следует рекомендоватьему держать контейнер как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания.

4. По завершении сбора мокроты мед. работник оценивает ее количество и качество; контейнер с порцией мокроты не менее 3-5 мл, содержащей уплотненные или гнойные комочки без слюны, тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, маркуруют и помещают в специальный ящик для транспортировки в лабораторию.

Если больной не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне и рано утром в день сбора мокроты больному следует дать отхакивающее средство или применить раздражающие аэрозольные ингаляции (усиливаются секреция бронхов, кашль и отделение мокроты). Для этого используют портативные аэрозольные ингаляторы. В качеств ингалируемой смеси можно использовать 15% р-р хлорида натрия в 1% р-ре бикарбоната натрия (150г NaCl и 10г NaHCO3 на 1 литр дистиллированной воды).

Если мокроту не удалось получить, используют промыные воды бронхов или желудка (преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и заглатывают ее).

Промывные воды желудка берут натощак, предварительно дав больному выпить или введя че­рез зонд 100—150 мл раствора бикарбоната натрия (питьевой соды). Промывные воды желудка должны исследоваться немедленно, чтобы исключить повреждающее воздействие на возбудителя же­лудочных ферментов.

Более ценным материалом для исследования при отсутствии мокроты являются аспираты из трахеи и бронхов, бронхоальвеолярная лаважная жидкость, а также материалы прицельной биопсии, получаемые при бронхологических исследованиях.

Исследование кала на микобактерии необходимо производить при наличии признаков туберкулеза кишечника. Для исследования берут несколько комочков кала со слизью или гноем, размеши­вают с 5%-м изотоническим раствором хлорида натрия и фильт­руют. В настоя­щее время туберкулез кишечника встречается исключительно редко, а поэтому исследование кала на БК практически не про­изводится.

Для обнаружения микобактерии в плевральном экссудате, в пунктатах и отделяемом из свищей препарат приготавливают так же, как и при исследовании мокроты.

Особого методического подхода требует исследование менст­руальной крови. Этот материал незамедлительно доставляют в лабораторию.

Сбор мочи. Для исследования ис­пользуют обычно среднюю порцию утренней мочи, полученной после тщательного туалета наружных половых органов растворами антисептиков (слабый раствор перманганата калия, риванола и пр.)

Хранение, консервация и транспортировка диагностического ма­териала. В противотуберкулезных учреждениях функционируют специализированные лаборатории, производящие бактериологи­ческие исследования.

В стационарах стерильные контейнеры с мокротой или другим патологическим материалом доставляются непосредственно в ла­бораторию. Сбор материала от амбулаторных больных произво­дится под непосредственным наблюдением среднего медицинского работника.

Если в лечебном учреждении не проводятся исследования для выявления кислотоустойчивых микобактерий, собранный диа­гностический материал должен централизованно доставляться в лабораторию. Обычно такая доставка осуществляется один или два раза в неделю. Следовательно, материал должен накапливаться в течение нескольких дней. Для этого используют биксы или специ­альные транспортировочные ящики, вмещающие 10 — 20 контей­неров, которые хранятся в холодильнике.

Во время транспортировки материал необходимо предохранять от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. В определенных ситуациях используют консервант - 2 —3%-й раствор борной кислоты в соотношении 1:1 или глицерин. В качестве кон­серванта можно также использовать 10%-й раствор трехзамещенного фосфата натрия или 0,05—0,1%-й раствор хлоргексидин биглюконата в соотношении 1:1; Рост микобактерий может быть получен даже после хранения мокроты с консервантом при температуре 30 °С в течение 10—12 дней.

Бактериоскопическое исследование. Оно является одним из ос­новных и наиболее распространенных методов. Преимущества его заключаются в простоте, дешевизне и быстроте получения ре­зультатов. Однако возможности метода ограничены. В препарате можно обнаружить единичные микобактерии, если в 1 мл мате­риала содержится не менее 10 000— 100 000 бактериальных клеток (предел метода).

Наиболее распространенным методом окраски для выявления кислотоустойчивых микобактерий является способ Циля—Ниль­сена.

Мокроту на предметном стекле окрашивают карболовым фуксином, при одновременном воздействии нагревания обесцве­чивают мазок в 3%-м растворе солянокислого спирта (приводит к обесцвечиванию всех некислотоустойчивых структур) и докраши­вают метиленовым синим. Только микобактерии, обладающие вы­раженной кислото- и спиртоустоичивостью, стойко удерживают краситель и остаются окрашенными в красный цвет.

Микобакте­рии обнаруживаются в препарате в виде тонких, прямых или слегка изогнутых ярко-красных палочек.

В настоящее время применяется метод окраски люминисцентными красителями (более высокая информативность).

В тех случаях, когда в патологическом материале не удается обнаружить микобактерии методом бактериоскопии, производят бактериологическое исследование. Культуральный метод — посев материала на питательные среды. Преимущество метода в высокой чувствительности. Достаточно 20—100 микобактерий в 1 мл материала. Недостаток метода заключается в длительности роста колоний: 1 — 3 мес.

Применение двух методов в совокупности позволяет более точно количественно оценить степень бактериовыделения.

Исследуемый материал высевают на специальные среды после предварительной обработки. Наиболее часто используют яичные среды. Пер­вые колонии микобактерий появляются на 18 —30-й день, а иногда и через 3 месяца.

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование не­обходимо проводить в сочетании.

Биологический метод заражения животных сейчас при­меняется только в научно-исследовательских институтах.

В настоящее время началось использование молекулярно-биологического метода - полимеразной цепной реакции (ПЦР). Сначала выделяется ДНК ми­кобактерии, затем она клонируется и идентифицируется. Метод очень чувствительный (достаточно 1 МБТ), однако без одновре­менной оценки клинической картины заболевания использовать его надо осторожно. Это — перспек­тивный метод, но его роль еще до конца не определена.

Определение лекарственной устойчивости микобактерий. В на­стоящее время разработаны и внедрены в практическую деятель­ность диспансеров методы определения лекарственной чувстви­тельности (устойчивости) микобактерий к туберкулостатическим препаратам. Различают первичную лекарственную устойчивость у больных, не леченных противотуберкулезными препаратами, и вторичную, развивающуяся в процессе лечения. Частота первич­ной устойчивости составляет 20 —80 %.

Лекарственная устойчивость микобактерий может быть: моно - к одному препарату, множественная — к смеси изониазида и рифампицина, полирезистентная — к двум и более пре­паратам кроме рифампицина и изониазида, перекрестная — к препаратам со сходной химической структурой.

В настоящее время внедряются генетические методы определе­ния лекарственной устойчивости с помощью ПЦР-метода.